胸腺瘤护理查房

胸壁受累病人可陆续出现程度不等胸背钝痛 胸壁 、肩胛间区或胸骨后疼痛；气管受压出现咳 嗽、气促、胸闷、心悸等呼吸困难症状；
喉返神经
喉返神经受侵可出现声音嘶哑，膈神经受压可出现膈肌麻 痹；上腔静脉梗阻表现为面部青紫、颈静脉怒张。如出现乏 力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、 胸腔积液等体征常提示为恶性病变或伴有局部转移。
单纯红细胞再生障碍性贫血
与胸腺瘤并存疾病之一是纯红细胞再障。 纯红再障可为原发的，原因不清。也可继发 于药物、感染和肿瘤。
实验研究表明PRCA是一自家免疫性疾病，未 知原因导致红细胞抗原的自身免疫反应，这些 抗原可存在于人体胸腺内。 胸腺瘤本身对红细胞生长并无直接作用，可 能的情况是胸腺瘤可增强免疫系统的敏感性， 或者胸腺瘤由高度敏感的增生系统所诱发。
胸腺 生理作用
正 中 劈 胸 骨 切 口
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胸腺瘤
症状体征
虽然各年龄段均可发生胸腺瘤，但绝大多 数是在50～60岁，儿童胸腺瘤非常少见。胸 腺瘤的发生率男女之间的差别不明显。大约 50%胸腺瘤病人无明显临床症状，多是在胸 部X线体检时被查出肿瘤。
随着肿瘤增大或肿瘤的外侵，患者表现为局部压迫 症状、全身反应及伴发疾病症状。
胸腺伴随疾病据Rosenow和Hurley’s(1984)报道，40%胸腺瘤 病人伴有胸腺从属全身性或自身免疫性疾病。
胸腺瘤
胸腺伴随疾病
其中1/3有两种或更多胸腺伴随疾病。 这些伴发疾病的绝大多数是自身免疫紊 乱引起，也可能有某些巧合。
1.重症肌无力 重症肌无力是胸腺瘤患者最常伴随的 疾病。30%～70%患者伴有重症肌无力。而重症肌无 力患者中有10%～30%合并有胸腺瘤。
胸腺瘤 发病机制
多数胸腺瘤呈膨胀性生长，有完整包膜，即 使瘤体较大，也容易完整切除。30%～60%的 胸腺瘤呈浸润性生长。 可直接侵犯周围组织和器官，如纵隔胸膜、心包、肺、大 血管及神经，向颈部延伸侵及甲状腺，向下通过主动脉裂孔 播散到膈下肝、肾及腹腔血管周围。 胸腺瘤的淋巴道转移相对较少，可能受累的淋巴结依次是 纵隔淋巴结、肺门淋巴结、颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腋 窝淋巴结、肝门和肠系膜淋巴结等。
胸腺瘤
广西龙潭医院外一科 谢春梨
胸腺
为机体的重要淋巴器官。其功能 与免疫紧密相关，分泌胸腺激素及激 素类物质，具内分泌机能的器官。 位于胸腔前纵隔。胚胎后期及初生 时，人胸腺约重10～15克，是一生中 重量相对最大的时期。随年龄增长， 胸腺继续发育，到青春期约30～40克 。此后胸腺逐渐退化，淋巴细胞减少 ，脂肪组织增多，至老年仅15克。
临床上最危险的是肌无力危象，病人呼吸肌 麻痹必须人工辅助呼吸。
重症肌无力
目前认为重症肌无力是一自家免疫性疾病，主要 因胸腺受某种刺激发生突变，不能控制某些禁忌细 胞株而任其分化增殖，对自身成分(横纹肌)发生免 疫反应，出现肌无力。 治疗重症肌无力多年来一直采用抗乙酰胆碱酯酶药 物，如吡啶斯的明，近年来又加用免疫抑制剂，如激 素、环磷酰胺等。 外科治疗重症肌无力的适应证为伴有或不伴有胸腺 瘤的重症肌无力患者，服抗乙酰胆碱酯酶药物，剂量 不断增加而症状不减轻，或出现肌无力危象以及反复 呼吸道感染。
三。反拗危象指应用大量抗胆碱酯酶药 物或完全停用此类药物均不能缓解，患 者呼吸肌麻痹逐渐加重。 四。掌握抗胆碱酯酶药物的给药途径及剂量， 防止胆碱能危象的发生。 五。密切观察患者是否出现流涎、出汗、心率 减慢、肌肉震颤等神经系统症状是判断胆碱酯 酶抑制剂用量不足或过量。
胸腺瘤 预后
影响因素 这些因素将影响到胸腺瘤病人的存活。 其中主要有： .
如果切除了第一种反应的胸腺，有助于治疗 重症肌无力，而切除了抑制自身免疫反应的胸 腺瘤后，则产生或加重重症肌无力，Kimura报 道了27例切除胸腺瘤后出现了重症肌无力。
胸腺瘤伴重症肌无力的预后较单纯胸腺瘤为 好。其可能原因在于胸腺瘤伴重症肌无力易早 期发现。
胸腺瘤
胸腺伴随疾病 2
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2.红细胞再生不良症
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6.伴发其他器官的肿瘤
胸腺瘤患者较正常人易发生其他脏 器的肿瘤，其中的机制尚不清楚。 Lewis(1987年)总结了Mayo医学中心胸腺瘤病 人的复诊资料，发现17%的胸腺瘤患者又发生了 其他器官的肿瘤。 肿瘤的发生一般在术后，但也有在发现胸腺 瘤之前。提示早期行胸腺切除术，可能有助于 预防胸腺以外的肿瘤发生。
但是大多数此类病人循环血中T细胞数测定仍在正 常范围，体外免疫学试验也在正常范围。并通过临床 观察，认为切除胸腺瘤对改善低丙种球蛋白血症并不 起作用，预后较差。
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胸腺伴随疾病 4
4.系统性红斑狼疮
胸腺瘤伴发系统性红斑狼疮较为少见， Maggi(1991)报道214例胸腺瘤病人中，有2.5%的患 者伴发系统性红斑狼疮，
发病年龄一般比单纯肌无力病人大10～15岁，比单纯胸腺 瘤的平均发病年龄年轻一点。重症肌无力和胸腺瘤常同时出 现，偶尔重症肌无力可在发现胸腺瘤以后若干年才出现，或 者胸腺瘤切除术后数天或数年才出现。合并重症肌无力的胸 腺瘤以混合型多见，其次为淋巴细胞型与上皮细胞型，梭形 细胞型最少见。
可能有两种作用，一种是产生自家免疫反 胸腺瘤 应，另一种是作为自身抗体能抑制自家免疫 反应.
6.Ⅱ期、Ⅲ期浸润型胸腺瘤进行联合治 疗(手术加放疗)较单纯手术组的预后要 好。 7.大剂量多种化疗方案治疗的晚期胸腺瘤(病灶不 能切除或已有转移)中发现有值得注意的长期存活的病 例。 .
尽管有完全包膜的肿瘤很小,其复发危险性很高，建 议再次手术或术后放疗。对于有浸润性且仍保持典型 无刺激性细胞外观的胸腺瘤，常需术后放疗以达到足 够控制的目的。事实上尽管采取放疗，侵袭性胸腺瘤 患者的10年成活率仍低于有包膜肿瘤的10年成活率
谢谢聆听
THANKS
红细胞再生不良症是指贫血合并骨髓成红细胞减 少及血中网织红细胞缺乏，约占30%的患者同时合 并血小板及白细胞减少，骨髓细胞和巨核细胞生成 正常。
文献报道5%～7%胸腺瘤可合并红细胞再生不良症，有红细胞 再生不良症的病人却有近半数合并胸腺瘤。合并红细胞再生 不良症的机制尚不完全清楚。可能与免疫抑制有关，Jepson 和Vas(1974)提出证据表明：胸腺廇患者血清中发现IgG抗体， IgG抗体抑制红细胞生成素和抑制血红蛋白合成。 Beard(1978)报道：这类胸腺瘤病人的病理类型约70%为非浸 润型的梭形上皮细胞型。切除肿瘤后，贫血症状可明显改善 ，但是比单纯的胸腺廇预后差。
胸腺瘤切除对系统性红斑狼疮亦无明显改善。Verley(1985)报道的200病例中发现1.5%胸腺廇病人合并 系统性红斑狼疮。
临床观察认为胸腺瘤切除对其没有影响。此类病人 的预后差。
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5.库欣综合征 除胸腺瘤外还见于肺燕麦细胞癌、支气管和胃 的类癌、胰腺癌和甲状腺样癌等。。
它们的提取液中，都证实含有促肾上腺皮质激素(ACTH)。 有人用放射性免疫测定法证实，上皮细胞型胸腺瘤ACTH的 含量颇高，电子显微镜下也证实瘤细胞内含有分泌颗粒。
活组织 检查
检查方法
？
纵隔霍奇 金淋巴瘤
胸腺组 织增生
畸胎瘤
胸内甲状 腺肿
疾病诊断
Hale Waihona Puke 胸腺瘤 并发症重症肌无力
长期以来人们即发现重症肌无力 与胸腺(或胸腺瘤)有关。 重症肌无力临床上可分为3型，如眼睑下垂、 视物长久感疲劳、复视，为眼肌型;上肢伸举不 能持久、步行稍远需坐下休息，为躯干型;咀嚼 吞咽费力，甚至呼吸肌麻痹，为延髓型。
肾病综合征肾炎
肾病综合征肾炎与胸腺瘤的关系尚不 明了，肾病综合征可以是某些肿瘤，如 霍奇金病，全身表现的一部分。
可能的解释为胸腺瘤与肾小球肾炎的抗原抗 体复合物形成交叉反应缘故。
胸腺瘤 护理常规
一、病情观察
胸腺瘤胸腺瘤主要发生在成人，儿童极少 见，女性稍多见，且多伴重症肌无力。 1. 50%～60%无症状，在查体时偶然发现。 2. 25%以上患者有瘤体侵犯或压迫纵隔引起咳嗽、胸 痛、呼吸困难、吞咽困难、反复发作的呼吸道感染等 。少数出现声音嘶哑。 3. 腺瘤胸腔内转移，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸 部不适等症状。远处转移以骨骼系统最为常见，引起相关 的转移症状。 4.全身症状：体重减轻、疲劳、发热、盗汗等非特异性症 状。
二、护理措施
一）与患者沟通，做好心理护理。 （二）饮食高蛋白、高热量、高维生素、无 刺激性食物，鼓励患者多饮水。
（
（三）对症护理 1、观察痰液的性质、颜色和量，痰液不易咳出时， 可给超声雾化吸入，咳嗽时，用止咳药物。 2、观察患者呼吸改善的情况，必要时采取半卧位或 坐位，以减轻胸闷、喘憋、气急症状。遵医嘱给予氧 气吸入，并做好用氧指导。
1.肿瘤是否具有入侵性(即包膜是否被浸润)，以 及手术切除是否完全切除是影响预后的最主要因 素。 2.胸腺瘤的细胞类型尤其浸润性上皮细胞型胸 腺瘤对病人的预后是一个非常不利的因素。 Lewis(1987)等指出：上皮细胞型胸腺瘤病人 在10年后的存活率较其他类型有很大下降。
3.肿瘤体积大，对长期存活率有负 面作用。 4.重症肌无力的存在不再是胸腺瘤病人的一 种负面因素。不少学者指出：以治疗的长期效 果看，伴有重症肌无力的胸腺瘤的预后较没有 伴发重症肌无力的相对要好。其原因可能是前 者的早期发现起了主要作用。 5.胸腺瘤同时伴有红细胞发育不全、低丙种球 蛋白血症或全身红斑狼疮的病人，其预后很差
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3.低丙种球蛋白血症 临床表现为反复感染、腹泻、肺炎、淋巴结炎、过敏反应 延迟等。Good(1954) 首先报道胸腺瘤合并低丙种球蛋白血症 ，其发现约10%患有丙种球蛋白不足的病人常合并胸腺瘤(特 别是梭形上皮细胞型胸腺廇)。
Wald-man(1975)报道此类病人多见于老年人，主要 是因为胸腺瘤病人中存在抑制丙种球蛋白合成的抑制 因子T细胞。