腹部创伤的影像学诊断

6）MRI检查 很好的组织分辨力、多平面扫描， 容易显示肾表面挫伤、撕裂伤及碎裂。肾创伤 引起的肾实质出血、肾包膜下出血、肾创伤性 尿外渗均有各自的不同信号特征。肾碎裂则表 现T1WI上肾皮质中断，皮髓质分界不清、肿胀， T2WI上高信号 4. 影像学检查方法的选择：早期宜采用超声、 CT和MRI检查判断肾损伤的程度，后期可根据临 床需要，采用静脉肾盂造影、核素来了解肾功 能状况，肾动脉造影主要用于了解肾血管状况 及进行血管栓塞治疗
（六）、尿道创伤
1.病因及简介： 尿道损伤，在泌尿系损伤中最常见。几乎全 部发生于男性尿道，尤其是较固定的球部或膜 部。按解剖分为前尿道、后尿道损伤。按照尿 道损伤程度可分为尿道挫伤、裂伤、完全性断 裂三种 2.临床表现 单纯尿道损伤，全身症状较轻，如伴有骨 盆骨折，可发生休克。急性尿道损伤的局部表 现主要有：a.伤处疼痛；b.尿道出血；c.排尿 困难与尿潴留；d.伤部皮下淤血、青紫或肿胀； e.尿外渗
如有口服造影剂漏出肠道是肠道穿孔的 直接征象。漏出造影剂也可位于肠袢见 和分布于其他腹膜间隙 仰卧位腹腔积气常见沿前腹壁分布，也 可有位于腹腔内韧带旁和大网膜内，表 现为肠袢或结肠旁气泡影 腹部CT用不同窗观察创伤是非常重要的， 肺窗观察腹腔积气，骨窗观察椎体、骨 盆骨折 对可疑积液均应测CT值，以鉴别积血
前尿道球部断裂
球部可见小片造影剂渗出
（七）、腹主动脉、大血管创伤
腹主动脉、大血管损伤常见于严重钝器 伤或锐器伤 如周围无压迫结构、不能形成包裹，大 量出血易导致死亡 平片价值不大，但可发现并发的骨折、 气腹 CT、MRI可显示出血形成的高密度血肿， 增强可显示有无活动性出血及破裂口 DSA可明确诊断并进行栓塞治疗
偶尔脾撕裂伤首次CT检查可不明显，因此患者 只要出现迟发症状就应复查。脾裂可表现为低 密度线状带，但脾周无血肿可与撕裂伤鉴别。 脾或肾梗死可类似与撕裂伤，囊状环征支持梗 死的诊断，而外伤不明显 活动性动脉出血灶有时可与口服造影剂密度相 同，但其周围总有较大血肿相邻，并可见相关 器官撕裂伤
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先天性脾裂 沿脾下极走行 急性肾梗死 皮质环征
3）CT检查 一种有效而无创的检查方法 Ⅰ - Ⅲ型平扫肾实质结构紊乱，表面欠光滑，实质 内见高密度血肿，肾裂口可很好的显示，裂口旁包 膜下、肾旁多见积血和积尿。碎裂肾出血、渗尿更 重。如有肾蒂撕裂则肾门区出现大血肿和肾血管与 肾分离。增强扫描，挫伤区可见造影剂间质聚集 Ⅳ型：输尿管与肾的连续性中断，增强后造影剂聚 集在肾门，而输尿管无造影剂。同时肾实质多伴有 损伤 CT还可同时检查其他腹部器官
2.CT 表现：肝包膜下血肿会形成新月形或 半月形的低密度或等密度区；相应肝表 面的边界失去正常的弧形而变平；在肝 实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或 星状低密度影；撕裂伤显示单一或多发 的线样低密度，边缘模糊 在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重 要，区别平扫等密度的血肿；肝实质强 化程度是否均匀，为临床治疗提供参考 检查方法选择：首选CT检查
小肠穿孔两例
水样密度的肠袢 间液体 未见腹腔积气
肠道穿孔的 直接征象： 造影剂外漏 异位气泡
（二）、肝挫裂伤
病因病理 指腹部受到外力的撞击而产生 的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤， 多由高处坠落、交通意外等引起 临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者 多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状 影像学表现 1.X线表现：肝影增大，肝脏周界不清，右 隔活动减弱或升高，肝曲及右半结肠受压 下移。可合并有邻近的胸肋腹壁的挫伤及 右侧第10-12肋骨骨折
右肾外伤破裂 肾包膜下血肿
左肾楔形撕裂 伤，伴集合系 统内出血
左肾下极裂伤。DSA 示左肾下极呈倒V形 缺损，有造影剂外渗。 慢性肾包膜下出血。 T1WI：左肾外后缘血 肿，左肾影增大。
（五）、膀胱创伤
1.病因病理 ：当膀胱膨胀时，较易发生膀胱损伤 。多见于下腹部受暴力或骨盆骨折时，其次火器 伤、难产或医源性误伤，偶有膀胱肿瘤或结核等 致膀胱自发性破裂者 具有临床意义的是膀胱破裂，可分为腹膜内和腹 膜外两型，前者导致尿性腹膜炎；后者引起盆腔 蜂窝织炎，尿液尚可沿筋膜浸润 2.临床表征： 闭合性损伤有不同程度的休克、下腹部疼痛、 排尿障碍、血尿；可继发脓毒败血症表现 开放性损伤除上述表现外，有伤口流尿，并 易形成不同瘘道
腹部创伤的影像学诊断
天津医院放射科 徐勐
腹部创伤包括胃肠道空腔器官、腹部实 质器官的创伤。肝脾外伤主要是指腹部 受到外力撞击产生的闭合性损伤，是常 见的腹部严重创伤，多由高出坠落、交 通意外等引起，患者可有患部疼痛，但 严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首 发表现
一、影像方法的选择
X线检查对腹部创伤诊断价值有限，主要 用于发现胃肠道破裂形成气腹、实质脏器 外形改变、排除高密度异物的存在 超声检查但可应用于不能耐受CT的不稳定 的创伤患者 CT是严重腹部钝器伤、但血流动力学稳定 患者的首选影像检查方法 患者应常规使用口服、静脉造影剂，诊断 脏器损伤、活动性动脉出血，静脉内增强 十分重要
A图 肝内血肿：呈高密度 B图 肝包膜下及肝内血肿：呈等或稍 低密度
增强扫描： 肝内强化 不均匀， 可见混杂 低密度区
（三）、脾挫裂伤
[病因病理] 主要是指腹部受到外在力量的撞击 而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤， 多由高处坠落、交通意外等引起 [临床表现] 患部疼痛，但严重者多以失血性休 克、腹部膨隆为首发症状 [影像学表现] 较肝挫裂伤更常见，病理性质与 肝挫裂伤基本相同，X线表现类似肝的挫裂伤 1.X线表现：脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。 脾邻近的脏器可受推压移位，可合并相应的肋 腹壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折
脾撕裂伤 脾被膜断裂， 低密度撕裂 伤 脾包膜下血 肿，可表现 为低密度、 不强化
脾撕裂伤 脾下极活动性动脉 性出血
脾撕裂伤的延迟显影
外伤后扫描（上图） 两天后扫描（右图）
（四）、肾创伤
1. 病因病理 分为开放型损伤和闭合性损伤。 前者见于锐器损伤。后者多见于钝器伤、跌落 交通事故，包括病理性肾自发破裂、医源性肾 损伤 根据肾损伤程度可分为四型肾损伤 A.Ⅰ型肾损伤 肾挫伤及肾皮质、髓质撕裂， 出现微小裂口、小血肿。肾包膜未破但可有包 膜下血肿，但不与集合系统相通 B.Ⅱ型肾损伤 肾实质撕裂，开口可通向肾盂、 肾盏
4）动脉造影 只有怀疑肾动脉损伤或持续、 继发的肾出血时，造影后作血管栓塞治疗。 可表现为局部灌注缺损，动脉移位或闭锁， 肾段梗塞表现肾实质期的充盈缺损区。肾 包膜下血肿和肾旁血肿可造成肾影移位和 肾包脉移位。肾蒂损伤则造影剂在肾门外 漏，肾实质动脉显影不佳 5）超声检查 肾影弥漫性肿大，肾包膜向 外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显 示边缘不规则低回声区。但有时超声对撕 裂口显示不清
2.CT 表现：脾包膜下血肿，形似新月状或 半月状的高密度影，相应的脾实质受压 变平或呈锯齿状，早期血肿的 CT 值近似 脾实质的CT值，但没有强化；超过10h则 CT 值逐渐降低，低于脾实质。脾的撕裂， 显示单一或多发的线状低密度，边缘模 糊。脾血肿与脾实质等密度时，增强扫 描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔 积血亦是脾损伤的常见征象 检查方法选择：首选CT扫描
较腹腔灌洗只能发现有无腹腔积血，CT 还能同时明确有无内脏器官有无损伤， 腹部钝器伤、血流动力学稳定患者通过 CT检查可明显降低非治疗性开腹手术数 量。通过增强可更好显示活动性动脉出 血。开放性损伤则不需要这种检查 MRI应用少见，主要应用于病情稳定患者、 CT不能明确病变的实质器官、后腹膜损 伤的进一步检查
需要注意的是小部分胰腺、胃肠道损伤， 外伤后立即的CT检查不可能作出诊断， 胰腺撕裂伤可十分细微，外伤后胰腺炎 改变随时间不同而不同，创伤后头几个 小时可不明显。有帮助的一点是腹膜后 肾前间隙的胰周间隙积液，多数患者胰 腺后缘与脾静脉间无清晰脂肪层。CT随 访或ERCP（内窥镜逆行胆胰管造影）可 能对临床高度怀疑胰腺损伤的患者有帮 助
3.影像学表现 膀胱挫伤在尿道造影上多无任何表现，膀胱 挫裂伤伴局部较大血肿可有压迹，CT、MRI可显 示高密度血肿 膀胱破裂最佳检查方法是膀胱造影。造影剂 由破口漏出，部分需加拍斜位 造影前需先拍盆腔平片，一做对照，一排除 骨盆骨折 其他检查多只能发现外漏尿液，较难显示破 裂口，如需了解骨盆骨折或其他脏器损伤，可 选择作进一步检查
3.影像学表现 从影像学角度来讲，尿道造影是尿道损伤诊断 的唯一有效方法。造影剂浓度20％即可，剂量 15～20ml。透视下缓慢注入，一旦发现有造影 剂从损伤口外渗应立即停止注入 尿道造影能确定损伤的存在及部位 挫伤表现为尿道伸展，无造影剂外渗 部分破裂者表现为尿道周围造影剂外渗，有部 分造影剂进入膀胱 完全破裂者的特征性表现为尿道中断导致膀胱 或近端尿道不充盈
车祸后腹主动脉假性动脉瘤形成
钝器伤后腰动脉 撕裂伤 腹膜后巨大血肿 伴血细胞比容效 应 增强后显示活动 性动脉出血灶 DSA栓塞控制出 血
四、腹部创伤的鉴别诊断及诊断限度
需要与创伤鉴别诊断范围有限，偶尔肝 肾肿瘤可能与轻微外伤引起急性腹腔积 血有关，但与实质撕裂伤鉴别困难，一 般肝肾肿瘤更圆，占位更明显，实质撕 裂伤常为锯齿型，不规则 有时胃肠道创伤的征象细微，如极小量 腹腔积气或积液。应使用宽窗全腹仔细 寻找
二、正常腹部影像学表现
三、腹部创伤的影像学表现
（一）、胃肠道创伤 胃肠道壁内血肿与撕裂伤通常发生于肠道固 定的部分，如十二指肠与屈氏韧带旁的空肠。 安全带型外伤相关创伤常见于远端小肠及腹 膜后结肠 肠道壁内血肿可造成肠道壁弥漫性增厚，口 腹造影剂勾画出肠腔后病变可清晰显示 胃肠道壁撕裂伤可形成气腹，表现与胃肠道 穿孔相同 空肠损伤常不伴气腹，来自小肠内容物的肠 袢间液体可以仅为小肠穿孔的唯一征象
C.Ⅲ型肾损伤 严重创伤，包括肾碎裂、 横断、多处裂伤和肾血管蒂损伤 D.Ⅳ型肾损伤 伤及输尿管肾盂交界处， 造成肾盂断裂和肾血管蒂撕裂，肾实质 多伴有同时损伤 2. 临床表现 外伤史外，可有以下症状： 背部疼痛，腰部肿块，血尿，休克， 血性腹水和其他器官合并伤
3.影像学表现
1）X线平片 腹部平片对肾损伤价值不大，可显 示肾影增大、模糊，腰大肌影也可模糊或消失； 还能发现腹部游离气体、下肋骨/腰椎的骨折 2）静脉肾盂造影 检查时最好不要加腹压，Ⅰ型： 肾实质多正常。Ⅱ、Ⅲ型：肾排泄造影剂减少， 可局部不显影或出现不规则片状影，高密度造影 剂外渗、延伸至肾周围脂肪囊或向腹膜后弥散。 如肾蒂损伤，肾可完全不显影。Ⅳ型：肾盂交界 处出现大量造影剂浓聚，而肾实质表现完整，输 尿管不显影