心脏大血管手术

切除主动脉瘤体 用阻断钳，灌注停跳液，冰屑保护心肌。充分显 露瘤体，阻断主动脉，切开主动脉壁。剪开动脉 瘤的基底部与正常管壁之间，清除瘤囊内的血栓 ，用生理盐水进行冲洗。切除瘤壁，清除血块， 探查主动脉瓣及冠状动脉开口是否受侵犯，内膜 破口位置，根据情况选择术式。
手术方式及步骤
1. 升主动脉置换，人工血管吻合。 用相同口径的人工血管与主动脉近端吻合，用30Prolene主动脉置换、4-0Prolene线连续外翻吻 合人工血管与主动脉近端，同法吻合远端。
显微镊，升主动脉瘤切除后，做冠状动脉与人工血管吻合，必定用此镊
一次性物品
20#、11#刀片，普外套针，胖圆针，4#、10#丝 线，止血垫，体外钡纱，纱布垫，吸引器管×1， 电刀×1，延长电极×1、电刀清洁片，持针盒， 含碘皮膜（1大1小），骨蜡若干，50ml注射器 ×1，10ml注射器×1、5ml注射器×1、输血器 ×2，18#、20#直套管针头，钢丝×4，明胶海绵 *5，胸腔引流瓶×3，10#、28#、32#硅胶引流管 ，无损线（上海蓝 7*17×4、6*14×4、5*12×1 ）若干，一次性冲水球，导尿包，14#红尿管， 14#T管、无影灯手柄*2，显微镜套、腔镜套、灭 菌上腔套绳。
心脏探查 用体外胸勾撑开，血管镊、解剖剪分离心包， 7*17无损线半根悬吊心包。游离主动脉、无名静 脉、降主动脉近端和主动脉峡部。分别用湿10线 绳牵拉。
腔房管插管，左房引流管，建立体外循环 扁桃钳钳夹右心耳，用脑膜剪剪开，腔房管插管 经切口插入，用1０号线固定，排气后连接体外循 环机管道。左心引流管荷包缝合经右上肺静脉插 左心引流管，6*14无损伤涤纶缝线（双反针，带 小毛毡片）缝荷包，过线勾将缝线通过束管，用 11号尖刀切开，插入左房管，收紧荷包，蚊式血 管钳固定。
病理解剖
手术体位：
仰卧位。变温毯垫在手术床上后再铺塑料手术单 ，肩下竖垫一软枕（软枕也要放在变温毯下）， 以抬高胸廓，充分暴露手术野。两上肢自然贴于 身体两侧。静脉通路建立在左右手肘正中静脉（ 右手为18G直针连接麻醉医生给的三通加延长管 、左手为18G Y针，右手的平衡液上准备两个输 液器一个输血器，左手平衡液上就排一个输血器 ），负极板贴于臀部。
止血 准备好各种止血用物，如百特止血胶。如明显出 血，可用4-0Prolene或5-0Prolene线缝合止血。
手术注意事项
任何外界的刺激都可能导致主动脉瘤的破裂，应 由护士、医生和麻醉师共同护送患者至手术床上 。 巡回护士检查冰帽有无破损，夹子能否夹紧。将 冰块放入桶内，用水冲去冰的棱角，再装入冰帽 约1/2～2/3满，铺治疗巾于冰帽内，用海绵垫于 患者的两耳廓处及枕颈部，防止冻伤。大血管手 术巡回护士及时调节环境温度，严密监测患者的 鼻温、肛温及生命体征变化。
心脏大血管手术
武汉市中心医院手术室
周维来
名词解释
胸主动脉瘤是指胸主动脉任何部位由于主动脉壁 的病变导致局部薄弱变形，扩张并可能破裂出血 或对相邻器管造成功能损害之病变。
（一）分型
1.DeBakey分型： （1）Ⅰ型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹 层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动 脉。 （2）Ⅱ型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉且夹 层累及范围限于升主动脉。 （3）Ⅲ型：主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹 层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为 ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。
高值耗材
人造血管、瓣膜、各种型号Prolene线（3026mm、4-017mm、4-022mm、4-026mm、5017mm、5-013mm、6-0）、电灼笔、大止血纱 、捷力克、百特生物胶、起搏导线、精密尿袋、 1962。
洁定人工四分叉血管
瑞典进口，单价32000元，开启前将型号对准主刀确认后再撕包装(24、26乙）器械包，体外大血管包，体外显微零 件，胸骨锯、大号心内除颤器。 备搭桥零件、换瓣零件。 敷料：心外孔巾
大血管零件
主要使用器械
心外显微零件
三把笔式针持，右图右边的为6-0、7-0。左边8-0以上
尚主任习惯用的镊子，德国进口，此镊子持物力强，回弹性也好，共四把两长两短
象鼻子支架技术
复温、排气去颤 换温盐水、升高室温。等待心脏复跳，10ML注 射器针头主动脉排气，5ML注射器针头分支动脉 排气。心脏多能自动复跳，心脏如不能复跳，用 心内除颤器除颤电击复跳一般用直流电200～ 300W。心内起搏导线（窦房结处4-0P固定、胸 壁6*14固定、体表9*24角针10#线固定）
全弓置换术
3. 全弓置换加支架象耳阻断前动脉，充分游离三大 分支血管，无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动 脉与降主动脉 左锁骨下动脉远端横断主动脉 ，准备好各种小型 阻断钳阻断三大分支，带支架四分支人工血管植 入胸降主动脉真腔。
四分支人工血管远端与降主动脉吻合，灌注分支 插入另一灌注管，恢复降主动脉灌注。 三大分支与人工血管吻合，开放头动脉臂干。阻 断近端人工血管，恢复循环，复温。带分支血管 与近端升主动脉吻合，血管吻合均用4-0或50Prolene。
Bentall术
2.如主动脉瓣有严重病变，同时伴有冠状动脉开口 移位，行Bentall术。 游离冠状动脉开口部位， 距冠状动脉开口边缘4～5mm处环开切下左右冠 状动脉开口。 升主动脉置换加AVR（主动脉瓣置换）加冠脉原 位移植术，用带瓣血管组件，吻合近端。用一次 性电灼器在人工血管组件上烧灼2个与冠状动脉相 同孔径（1～5cm左右）的孔，将冠状动脉用60Prolene移植在人工血管上。将组件与远心端吻 合。
腋动脉插管 按照腋动脉（左起自主动脉弓，右起自头臂干） 搏动，于右侧锁骨下做垂直切口，乳突撑开器牵 开，湿线绳游离股动脉。腋动脉插管时用50Prolene线做荷包。湿10#丝线固定插管。
切皮、锯胸骨
自胸骨切迹至剑突下３～５ｃｍ切开皮肤、电刀 切开皮下组织、剥离胸骨甲状肌的胸骨、用直角 钳分离锁骨间韧带与胸膜。用胸骨锯劈开胸骨， 骨蜡涂在骨髓腔 （尚主任开胸步骤：大刀切开， 胸骨锯劈开胸骨，整块骨蜡涂胸骨，上胸撑，湿 垫子擦手，任何心脏手术开胸步骤如上，不会变 ）
大血管支架
带瓣血管
ATS带主动脉瓣血管：单价20776元，型号 502A(21、23、25、27）
美敦力电灼笔
百特生物胶
单价：3999元
速即纱（1962）
5.1cm*10.2cm 单价1680元
仪器设备
电刀，负压吸引装置×2，CO2气体（接分压表, 表低温打包放在心脏高耗柜，低温打包目的是为 了降低手术感染风险），变温毯（接病人之前首 先将变温毯垫在手术床上），除颤仪，自体血液 回收机。（体外循环机、冰帽由转流老师备）加 压袋