腰大池持续引流术在神经外科中的应用

腰大池持续引流术在神经外科中的使用杨岳炜，陈伟(浙江省新昌县人民医院脑外科，浙江新昌312500)

[关键词] 腰大池持续引流；神经外科；适应证；并发症

腰大池持续引流(LCFD)是使用腰椎穿刺的方法向椎管

蛛网膜下腔置入引流管以达到脑脊液引流的目的，具有创伤

小、可控制引流速度、避免反复腰椎穿刺痛苦等优点，腰大池

持续引流不仅能引流脑脊液，降低颅内压，还能鞘内注药，现

在神经外科中得到广泛使用。随着科学的进步，人们对腰大

池持续引流术在神经外科各方面的使用进行了深入的研究，

现将腰大池持续引流术的研究综述如下。

1 腰大池引流术的适应证

1．1 脑脊液漏：脑脊液漏包括颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外

伤或脑肿瘤术后切口脑脊液漏，是神经外科常见病症。脑脊

液耳鼻漏早期治疗包括使用抗生素、脱水降颅压、绝对卧床休

息并床头抬高20。一3O。等，对切口漏者，同时清创缝合伤口并

加压包扎。脑脊液漏如果经6—8 d以上保守治疗元效，就成

为难治性脑脊液漏，应行腰大池持续引流术。Waisman等分

析其机制，认为持续腰大池引流能使脑脊液外漏的方向转移，

有效地分流脑脊液，使其处于持续低颅压状态，能持续保持漏

口干燥、张力下降，在漏口周围形成有利于其愈合的环境，促

进漏口愈合⋯。一般置管以1周为宜，最好不超过2周，超过

2周仍需引流者，应更换穿刺间隙重新置管。脑脊液漏停

止后夹闭引流管24 h，无脑脊液漏后拔除。如脑脊液漏上述

治疗4周无效，应考虑手术修补漏口。另外，对术后有可能发

生脑脊液漏者，可预防性地置管，对于开放性颅脑损伤致颅底

明显破损，尤其是根据颅骨X线片及颅底CT三维重建检查结

果初步确认有严重的粉碎性颅底骨折出现脑脊液漏者，则应

立即行腰大池引流，以增加硬膜修复的可能性。

1．2 脑室内出血：发生脑室内出血后，单纯的侧脑室引流结

合尿激酶灌注对第三脑室底部、第四脑室的积血引流困难，而

尽早清除第三、第四脑室积血被认为是影响治疗及预后的关

键】。有资料表明 -61，脑室外引流结合尿激酶灌注联合腰

大池持续引流术，能有效缩短脑室内血肿清除时间，减少颅内

感染和脑积水的可能。一般认为，脑室引流术后24—72 h可

行腰大池持续引流，同时结合脑室尿激酶灌注，待脑室内积血

清除，脑室系统梗阻解除及脑室圊缩时，则立即停止使用尿激

酶，并夹闭脑室外引流管24 h，若无急性颅内压增高、脑积水

等表现，则可拔除脑室引流管；腰大池引流管放置一般7—

10 d，不超过14 d，待血性脑脊液变清后即可拔除。

1．3 蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂或

脑外伤后，在颅内压突然增加的因素已解除、颅内高压已得到

控制，如动脉瘤已夹闭或栓塞、脑内血肿已清除、高血压脑出

血血压得到控制，通过腰大池持续引流，可较快放出血性脑脊

液，减轻脑血管痉挛，减少脑积水的发生，促进患者早期综合

功能的康复。有文献表明，术后早期(术后24 h内)行腰大

池持续引流术可显著降低脑积水的发生，改善患者的预

后。_9]。

1．4 颅内感染：由于血脑屏障的存在，颅内感染严重时单纯

静脉用抗生素效果欠佳，持续腰大池引流能缓慢引流脑脊液

带走部分细菌、毒素及坏死组织，因而能短时间内迅速减轻脑

膜刺激症状，减轻颅内感染。有资料表明。。，使用持续腰大

池引流脑脊液加鞘内注药，配合全身使用敏感抗生素是治疗

颅内感染一种安全、有效的方法。鞘内注药时应以细菌培养

及药物敏感实验为依据，尽可能选用相对窄谱的抗生素，

以提高脑脊液局部的抗生素药物浓度。一般认为，鞘内注射

时，应严格参照药物安全使用说明，以小剂量、低浓度、慢速

度、逐次增量为宜，通常给药量为静脉日用量的1／10—

1／20为宜，可用1O～20 ml 0．9％NaC1溶液稀释后鞘内注射，

1～2 01／d，操作完毕后夹闭引流管，4 h后开放。对于不能确

定病原体或G 菌感染时可选择广谱第三代头孢菌素，如罗氏

芬或头孢他啶，对于近年来有上升趋势的耐甲氧西林金黄色

葡萄球菌引起的颅内感染，则可采用万古霉素行阶梯浓度鞘

内注射。

1．5 进展型硬膜下积液：硬膜下积液的常规治疗包括保守及

手术治疗，对积液少、症状轻，观察积液量不增多，可保守治

疗。观察期间积液增多者则需手术，传统手术方法包括：①积

液腔外引流，于术后48～72 h，在积液腔已明显缩小，脑水肿

尚未消退之前，拔除引流管，以免复发；②采用骨瓣或骨窗开

颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之和蛛网膜下腔交

通；③置管将积液囊腔和脑基底部脑池连通；④积液腔一腹腔

分流；⑤必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔等。

而腰大池持续引流，将脑脊液从腰大池引出，蛛网膜下腔压力

降低，脑脊液将失去进入硬膜下积液腔的动力，且脑脊液引走

后的蛛网膜将紧贴在脑皮层上，有利于硬膜下积液腔及“活

瓣”现象消失，促使蛛网膜漏口和硬脑膜之间的肉芽组织生

长，蛛网膜漏口愈合。有文献表明[13-14]，持续腰大池引流是

治疗进展型外伤性硬膜下积液的有效方法。

1．6 脑膨出的治疗：临床上脑膨出有两种，一种是因为颅内

血肿、脑水肿、脑肿胀而引起颅内压增高，造成脑组织从骨缺

损口向外膨出，这种方法无法行腰蛛网膜下腔置管持续引流；

另一种是脑膨出同侧脑室扩大，可能因脑脊液循环动力学改

变或脑压高所致，此种行持续缓慢的脑脊液体外引流，可有效

的降低颅内压，减轻脑水肿，使膨出的脑组织还纳，恢复脑脊

液循环的动力学。

1．7 腰大池持续引流术用于神经外科常见疾病的疗效：重型

颅脑损伤去骨瓣减压术后或高血压脑出血去骨瓣血肿清除术__后联合持续腰大池引流、弥漫性轴索损伤行腰大池持续