脑出血微创术后活血类药物的应用观察

高血压性脑出血是一种常见的急、危重症，其发病率、致残率、死亡率高，是近年来导致中青年和老年高血压患者死亡和残废的主要疾病之一。

颅脑微创术在治疗高血压性脑出血方面到快速发展，是继内科治疗与开颅血肿清除术后的一种新疗法。

笔者采用微创术和微创术后配合活血类药物治疗高血压脑出血患者，疗效满意。

现报告如下。

1资料与方法
1.1临床资料选取笔者所在医院符合条件的住院病例60例，随机分为两组。

治疗组30例，男性18例，女性12例；年龄38～75岁，中位年龄58岁；格拉斯哥昏迷指数（GCS）计分4~5分者5例，6~9分者12例，10～12分者9例，13~15分者4例；CT表现为出血位于额部4例，顶部3例，外囊6例，内囊15例，丘脑出血2例；破入脑室8例，中线结构偏移20例，术前脑疝2例；意识模糊11例，嗜睡-昏睡10例，浅昏迷6例，深昏迷3例，2例双瞳孔不等大。

对照组30例，男性16例，女性14例；年龄41～83岁，中位年龄59岁；GCS 计分4~5分者5例，6~9分者13例，10～12分者8例，13~15分者4例；CT表现：出血位于额部6，顶部2例，外囊6例，内囊14例，丘脑出血2例；其中破入脑室9例，中线结构偏移19例，脑疝2例；意识模糊12例，嗜睡~昏睡9例，浅昏迷7例，深昏迷2例，2例双瞳孔不等大。

所有患者均有高血压病史。

应用多田氏公式计算血肿量25~94mL。

治疗组基底节区21例，脑叶7例，丘脑出血2例；30～60mL17例，61～90mL11例，8~10mL 2例，伴有脑室出血9例；对照组基底节区20例，脑叶8例，丘脑出血2例；30～60mL18例，61～90mL10例，10mL2例，伴有脑室出血8例。

两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法两组患者均在发病后常规应用20%甘露醇脱水降颅压、控血压、感染、脑保护、维持水/电解质平衡等内科治疗，均于发病后6～48h内给予微创血肿清除术治疗（其中6～12h内19例，12～24h内28例，24～48h13例）。

（1）手术方法。

手术在全麻或局麻下进行，根据头颅CT摄片（基线、层距等）或CT扫描时皮肤粘贴标记物确定血肿中心的颅表定位，选定血肿靶点一般以最大血肿层面的中心为靶点，选择距靶点最近处（避开脑内重要功能区及大血管走行点），切开头皮约3cm，双极止血，两侧剥离颅骨骨膜。

手动颅骨钻或电钻按定位点垂直钻孔至硬脑膜，电凝硬脑膜后十字切开，选择长度一般为3.5~7cm长度的合适穿刺针，脑穿针朝定位方向（避开脑内重要功能区及大血管）穿刺，出现落空感后拔出针芯，用10mL注射器抽吸可见暗黑色血液和血凝块流出，同时严密治疗分析抽出的标本是否为陈旧性血液，或是新鲜血液或脑组织。

证实并确定穿刺方位后，拔出穿刺针，取F12号或F14号硅胶管，扩大末端侧孔置入血肿腔，使管之末端尽量位于血肿腔中心，用10m L注射器接硅胶管的另一端缓慢负压抽引，可不断抽吸出破碎的血凝块，准确计量首次清除的血肿量为出血量的30%~60%即可。

若超过2/3则失去了血肿对原出血动脉的衬托作用易造成再出血。

另外术中抽吸负压勿过大，抽吸过程中应有一定间隙，防止血肿腔内压力在短时间内下降太快，引
脑出血微创术后活血类药物的应用观察
庄志江1张丽红2
（1.河南中医学院第一附属医院，河南郑州450000；2.河南省郑州市第三人民医院，河南郑州450000）
中图分类号：R743.34文献标志码：B文章编号：1004-745X（2013）01-0132-02
【摘要】目的观察脑出血微创术后应用活血类药物的疗效。

方法将患者随机分为治疗组（微创术后应用活血类药物）与对照组（微创术），14d后两组应用临床神经功能缺损程度评分标准进行评定临床疗效。

结果治疗组总有效率高于对照组。

结论微创术后配合活血类药物治疗高血压性脑出血在神经功能恢复方面疗效满意。

【关键词】脑出血微创术活血化瘀
中国中医急症2013年1月第22卷第1期JETCM.Jan.2013，Vol.22，No.1
起再出血。

笔者体会：抽吸负压小于5mL 较安全，勿强行抽吸。

术中冲洗如发现有活动性出血时，用凝血酶或立止血注入血肿腔并夹闭引流管，0.5~1h 开放引流。

确认无明显活动性出血后，用明胶海绵包绕硅胶管并填塞颅骨孔，逐层缝合、固定硅胶管，将硅胶管外端接无菌袋，连接处用无菌纱布包绕并绳扎，术区无菌包扎。

术后可复查头颅CT ，确定有无再出血。

（2）术后处理。

①血压的控制：高血压脑出血术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，而再出血的根本原因就在于血压的波动，因此应该注意调控血压，血压在21.33～
24/12～14.67kPa 的轻症高血压者可用口服药控制血
压，血压在25.33～29.33/16～18kPa 重症高血压患者用微泵静脉滴注硝普钠，以达到控制血压，防止再出血的目的。

②术后治疗。

术后两组在第1日行头颅CT 复查，证实48例血肿<10mL ，血肿腔经引流管注入0.9%氯化钠注射液5mL 加尿激酶，尿激酶量及注入次数根据残余血肿量而定。

如残余血量较多，尿激酶首次用
3~4万U ，夹管1~3h ，以后每次用1~2万U ，夹管2~3h ，
以免出血点血凝块过度溶化而引起再出血。

注入尿激酶后根据引流管位置调整头位，以利于血肿的溶解及引流。

引流时间一般<7d 。

术后3、5、7d 复查头颅CT ，经头颅CT 复查证实血肿基本清除，再闭管24h 后脑室形态仍正常时即可拔管。

侧脑室铸型血肿因脑脊液外流延长至术后第8日拨针。

治疗组在微创术后应用血塞通针0.4~0.6入液静滴。

14d 后评效。

1.3疗效标准术后14d 按1995年全国脑血管病会
议通过的脑卒中患者的临床神经功能缺损评分标准［1］对患者进行评分，并进行两组比较。

1.4统计学处理采用t 检验及χ2
检验。

P <0.05为
差异有统计学意义。

2
结
果
见表1。

结果示治疗组总有效率显著高于对照组（P <0.05），治疗组死亡2例，均为出血量>60mL 的患者；2例无效，其中1例为出血量46mL ，1例出血量
80mL 。

对照组死亡4例，2例出血量>60mL ，2例出血量在30～60mL ；还有6例无效，3例出血量在30～60mL ，3例为出血量>60mL 。

3
讨
论
高血压性脑出血由于出血引起的占位效应和血肿对周围脑组织的损伤，导致病死率及致残率增高。

手术目的不是止血，而是清除血肿，解除颅内高压，减少脑组织损害，促进神经功能恢复，提高患者生存率，降低致残率。

中医学［1］认为“离经之血即是瘀血”、“血不利则病水”，故“治风先治血”，瘀血为血溢脉道之外，瘀于髓窍，出现瘀血在脑，其出血量越大，血瘀的程度越重，瘀血不去则新血不生，瘀阻脉络不去则血越溢于脉外而继发再出血，故瘀血既是出血的病理产物，又是继续出血的病因［2］。

治疗高血压性脑出血，尽早改善血液高凝状态，解除脑血管痉挛，干预与阻断脑出血后继发性脑损害［3］。

这一认识与脑出血后形成脑水肿有极大的相似之处。

血塞通三七为提取物，三七历来被医家用做活血、止血的药物。

《本草纲目》云“三七止血，散血，定痛”；《玉楸药解》云“三七和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”，对出血兼有瘀滞者更为适宜。

研究发现，三七注射液能使体外实验豚鼠的血小板伸展伪足，变形，聚集，并使血小板膜破坏和部分溶解，产生血小板脱颗粒等分泌反应，从而诱导血小板释放ADP 、血小板凝血因子Ⅲ和Ca 2+等止血活性物质，并能收缩局部血管增强止血作用［4］，故三七止血作用主要通过增加血小板数量、增强血小板功能。

与三七止血而不留瘀的中药理论相符。

而三七总皂苷（PNS ）对组胺、醋酸、二甲苯、
5-羟色胺，缓激肽等引起的毛细血管通透性升高具有
明显的抑制作用。

同时三七成分中的人参二醇皂苷有确切的镇痛作用。

因此，术后应用具有活血、止血双向作用的血塞通药物，有利于改善出血病灶局部的微循环，促进瘀血的吸收，缓解血管痉挛，降低脑水肿，脑缺氧，起到活血而不伤血的多向靶点调节作用，从而增强抗炎、镇痛、脑保护的效果［5］，提高生存质量。

参
考
文
献
［1］施永德.“离经之血为血瘀”的实验研究［J ］.浙江中医学院学报，
1980，4（1）∶54.
［2］崔金才.活血化瘀法在脑血管中的应用［J ］.天津中医，1992，11（6）：10.
［3］
沈一问，贺志华，宋惠明.复方丹参注射液防治创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛159例［J ］.中国中西医结合杂志，2000，20（12）：943.［4］刘贺之，庞建，王增龄，等.菊三七与参三七对血小板超微结构影响的研究［J ］.药学学报，1982，17（11）：806-807.
［5］
刘洁，王鸣燕，张锐，等.活血化瘀法对促进高血压脑出血血肿吸收的临床研究［J ］.中风与神经疾病杂志，2004，21（2）：169-170.
（收稿日期2012-03-18）
组别n 病死率（％）治疗组30 6.66△对照组30
13.33
基本痊愈显著进步进步无效死亡总有效率（％）11962286.66△8
7
5
6
4
66.66
表1
两组临床疗效比较（n ）
与对照组比较，△P <0.05。

１３３··。