气管切开护理查房

3.严防气管套管脱出、阻塞，外套管 固定要适宜，每班检查固定有无松动 ，固定松紧度以能穿过一指为宜。
防误吸
1.翻身吸痰时暂停鼻饲泵 2.鼻饲前，确认胃管在位，通畅 3.鼻饲时，床头抬高30~45° 4.定期抽胃残留4h>100ml暂停
1.观察早期DVT症状。触摸足背动脉、皮肤温度，观察 皮肤颜色、肿胀情况，有无异常，被动牵拉足趾是否疼 痛，测量双下肢髌上、髌下及踝上10cm处的周径，如 两侧周径差大于0.5cm，及时通知医生进行诊断。
抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流，导致沟通障碍 病人的不适感增强，病人的活动受到一定
的限制
7月24日，因咳嗽、咳痰、 纳差、发热半月余，憋喘 半天收于17:00入结核三区 PH:7.512 SO2:93%血红 蛋白：88g/l
患者入我科治疗前的简介
7月25日19时17分， 经积极抢救，P108 次/分，SPO27080%
气管切开患者堵管拔管方法的循证
Heffner【1】认为拔管条件包括上呼 吸道梗阻得以解除，气道分泌物得 到控制，无需机械通气，咳嗽有力 及不存在误吸。
拔管的指征
国际关于拔管的标准指征 尚无统一定论，目前主要 靠临床医师的经验来指导 拔管
Hernandez等【2】报道的拔管标准为 成功连续脱机24h ，解除气道阻塞， 具有管理呼吸道分泌物的能力，即每 ８h吸痰次数≤ ２ 次，低误吸率。
2.由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要 进行机械通气。
3.各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及 上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能 障碍，导致呼吸道阻塞。
气切术后常 见的并发症
皮下气肿
出血
伤口感染 内套管阻塞
脱管
纵膈气肿和 气胸
人工气道对病人的影响
干扰正常的抵抗力，导致下呼吸道感染的 正常防御机制被破坏
硅胶气管套管
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气 1.呼吸调节功能 吸O2排CO2的通道，平滑肌收缩、 管
支 舒张，调节呼吸。阻力、压力变化。
气 管 2.清洁功能
粘液、纤毛协同作用 。
主 3.免疫功能 要
分泌IgA为主，IgG、IgM、IgE。
生 4.防御性咳嗽放射 迷走神经的传入神经末梢气管、支气
PaCO2 ：35～45mmHg ↑通气不足：＞ 50mmHg提示Ⅱ型呼衰，
＞80mmHg提示肺性脑病 ↓通气过度：发热、哮喘、癔症
护理诊断 1 2
3 4 5 6
清理呼吸道无效：与痰多、粘稠有关 营养失调，低于机体需要：与长期低热、 进食少、组织损伤、机体消耗大有关 皮肤完整性受损：与长期卧床有关
1.气切伤口护理。常规对切口进行消毒护理3次／d。切口局部 应尽量保持干燥与清洁，换药时注意观察伤口有无出血、皮下 血肿等。如发现纱布有痰液浸渍应立刻更换。室内的急救设备 除氧气、吸引器之外还要配备定期消毒备用的气管切开包（或 者静切包）以防患者脱管紧急时使用。
气切护理
2.气道湿化。持续加温加湿湿化
20178-5 10.19
92.1
220.5
95
20178-12 11.04
87.5
356.8
91
正常值 3.5-9.5 40-75 0-8
115175
血气分析
项目 7/25 7/26 8/3 8/5 8/8 8/12 正常 值
PH 7.36 7.46 7.43 7.48 7.47 7.46 7.35 ～ 7.45
一例呼吸衰竭合并重症肺 结核气管切开患者的护理
徐州市传染病医院 吴小玲
前言
由于气管切开可使气管 、支气管黏膜损伤 ，切开后患者丧失 了吸入气的湿化和过滤功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，气管切 开本身就容易导致肺部感染 。【1】
气管切开可导致各种细菌直接经气管切口人侵患者的支 气管与肺部．加之患者自身机体抵抗能力的严重下降， 从而引致肺部感染的发生。【2】
饮食营养
鼻饲流质 肠内营养1000ml/天，
Patient data
跌倒坠床
跌倒坠床评分5分，有 发生跌倒/坠床的危险
自理等级
生活自理能力评分4分， Ⅰ级，生活完全依赖
压疮评分
压疮评分12分，有发生 压疮的危险
Patient data
心理
表情淡漠 无法语言交流 无不良嗜好
肌力
正常
社会支持
退休员工 家庭支持良好
现病史
患者刘保江，男，71岁， 因“因咳嗽、咳痰、纳 差、发热半月余，憋喘 半天”入院。医疗诊断： 继发性肺结核、呼吸衰 竭。
过敏史
无药物过敏史
Patient data
生命体征
T:37.4℃ （腋表） R:30次/分 P:138次/分 BP:55/25 SPO2:65%
一般状态
平车推入病室 被动体位 神志不清 营养状况差
做好基础护理。每2h翻身、叩背1次，保持床单元清洁，平整，防止
3 有褶皱易形成压疮；
吸痰护理。及时清除气管切开处的分泌物，吸痰时应遵循无菌原则
4 ，选择合适的吸痰管，将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm
处，松开反折部分控制负压，边吸边旋转式上提直至退出。吸痰时 间不超过15 s／次，总吸痰时间不超过3 min;
有文献报道，气管切开术后肺部感染发生率高达32.9％ -88.3％
气管切开术后肺部感染以革兰阴性杆菌为主 ，耐药 性高 ，临床上应根据痰培养药敏结果合理选用抗菌 药物 ，以利于肺部感染的控制。【3】
【1】梁聪美．脑外伤病人气管切开后并发肺部感染的相关因素分析及对策[J]．中国实用神经疾病杂志，2008，2： 99—100． 【2】胡婧．颅脑损伤气管切开患者肺部感染的原因及护理对策[J]．北方药学，2012，9(9)：114—115． 【3】许立民 ，孔磊 ，盘晓荣 ，等.气管切开患者肺部感染的病原菌分析及预防治疗［J］.中华医院感染学杂志 ， 2011，21(24) ：5287-5290．
一.气管切开的知识介绍 二.患者资料 三.护理 四.护理中存在的思考
目录
定义
气管切开是切开气管颈段前壁（甲
状软骨上），插入特制的套管，从而 解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手 术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等 各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管 内插管无效的病人。
气管套管常见类型
金属气管套管
塑料气管套管
实验室检查
项目 20177-25
WBC 7.73 （10^ 9/L）
中性粒 7.13 细胞 （%）
C反应 蛋白 （mg/ L）
118.4
血红蛋 88 白 （g/L）
20177-26 9wk.baidu.com33
79.1
120.1
95
20177-27 13.72 94.2
121.0
20178-03 9.59 90.9
110
病史资料
7月25日 气管插管，呼吸机辅助通气,模式压力控制PRVC;插胃 管尿管 7月26日 右侧腹股沟处置入双腔中心静脉导管，血红蛋白73g/l, 输入o型少白红悬4u 8月2日 感染性休克，白蛋白低，输入O型血浆600ml 8月3日 更换中心静脉导管置入于左侧，仍为感染性休克，白蛋 白 尿低 量,少输，入入O超型1血0浆006m0l0。m于l，安患乃者近出退现热发，热西3地8.5兰，强P心14，0 利SO尿2剂89应%用, 8月4日 血压白蛋白仍偏低，输入O型血浆600ml 8月5日 经皮行气管切开术，持续呼吸机辅助通气，夜间T38.5， 安乃近，冰袋应用 8月6日 间断发热，对症处理 8月8日 请外院呼吸科专家会诊调整用药 8月12日 要求转院，签字出院
Patient data
7月25日18时50分患者突发呼 吸骤停，心率血压下降，呼之 不应，BP：37/17mmHg P:40 次/分
7月25日20时14分， 病情稳定转ICU进 一步治疗
Patient data
既往史
尘肺病史，治疗史不详； 2月前因胸椎骨折卧床休息 颅脑CT示双侧基底区小腔隙，脑萎 缩；
拔管前的准备
Halum 等【1】研究表明气道狭窄 是气管切开术后最常见的晚期并 发症。
国内有文献报道气道狭窄发生 在气管切开术后32-117d【2】。
因此对置管时间超过１ 个月者，拔管前可行胸部CT 三维重建， 以检测长期置管有无造成严重气管狭窄或气管断裂。
【1】Halum SL ，Ting JY ，Plowman EK ，et al ．A multi‐institutional analysis of tracheotomy complications［J］ ．Laryngoscope，2012,122（1）：38-45. 【2】顿志平，尚景瑞，马传青，等．气管切开术后气管狭窄七例临床分析［J］ ．临床误 诊误治，2011,24（10）：49-50.
PO2 78 75 PCO2 44.5 49
75 65 67 51
80~1 00m mHg
46 42.3 47 63.4 35~4 5mm Hg
血气分析
pH：7.35～7.45 <7.35：酸中毒，>7.45：碱中毒
Pa02：80～100mmHg。 <60mmHg提示I型呼吸衰竭。 轻度缺氧：60～80mmHg 中度缺氧：40～60mmHg
护理措施
口腔护理，2次/d.(口腔的细菌有机会被送到肺部，增加肺部感染的
10
风险）【1】
11 遵医嘱合理使用抗生素
加强营养，提高自身免疫力。鼻饲肠内营养液1500ml/d,定期遵
12
医嘱输注白蛋白。 严密观察口腔黏膜、粪便、尿液、痰液的性状，及时留取可疑标本
13
送检。
【1】Osmon SB，Kollef MH．Prevention of pneumonia in the hospital Setting[J]．CLlN chest Med，2005．26(1)：135—142．
理 功 管对机械性刺激较敏感；
能 肺叶支气管以下的感受器对化学性刺激较敏感。
保持呼吸道通畅， 保证有效通气。
气管切开的目的
咽喉部手术时为保持 呼吸道通畅也常行预 防性气管切开。
适应证
1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能 减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不 张等，造成肺泡通气不足。
刘玲玲等【3】选择拔管指征为更换金属 气管套管后患者生命体征稳定，能自主 呼吸，无痰或少痰，体温正常，咳嗽反 射存在，无严重气道梗阻。
【1】Heffner JE ．The technique of weaning from tracheostomy．Criteria for weaning ； practical measures to prevent 0 failure［J］ ．J Crit Illn ，2010 ，10（10）：729-733 ． 【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al ．The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients ［J］ ． Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539． 【3】刘玲玲，尤春景.脑损伤患者气管切开术后直接拔管的临床研究[J].中国康复 .2014,10(5):359-361.
语言沟通障碍：与气管切开有关 有误吸的危险
潜在并发症：二重感染、DVT、脱管、
护理目标 1 2 3 4 5 6
分泌物及时排出，气道通畅 满足所需热卡
皮肤完整
尽量减少语言沟通障碍，选择其他 的有效沟通方式 不发生误吸
不出现护理并发症
护理措施
1 保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度50％～60％；
2 保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽;
传统的拔管方法
5
注意观察痰液的量及性质。如痰液量明显增加或痰变粘稠等，应考 虑感染加重的可能;
护理措施
呼吸机辅助通气，遵医嘱调整呼吸机模式
6
7 密切观察病情变化 。严密观察患者的病情变化，监测生命体征，
尤其是患者的血压、呼吸、血氧饱和度、体温的变化。
8 妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用约束带。
9 严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染。加强手卫生。
防DVT
2.保持大便通畅，防止便秘增加腹 压影响下肢静脉回流。
3.注意双下肢的保暖，以利于静 脉回流。
4.被动运动：踝泵运动。
护理评价（2017年8月12日）
患者气道通畅，未发生堵塞 患者满足每日所需热卡，未发生低血糖 患者未发生压疮 患者能采取点头等动作进行简单沟通
患者未发生误吸 患者未出现护理并发症