精神障碍诊疗规范(2020版)—双相障碍

精神障碍诊疗规范（2020版）—双相障碍

一、概述

双相障碍（bipolar d isorder，BD）也称双相情感障碍，指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。典型表现为心境高涨、精力旺盛和活动增加（躁狂或轻躁狂）与心境低落、兴趣减少、精力降低和活动减少（抑郁）反复或交替发作，可伴有幻觉、妄想或紧张症等精神病性症状及强迫、焦虑症状，也可与代谢综合征、甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征以及物质使用障碍、焦虑障碍、强迫障碍和人格障碍等共病。双相障碍具有高患病率、高复发率、高致残率、高自杀率、高共病率、低龄化和慢性化等特点，首次发作常在20 岁之前，终生患病率为 1.5%～6.4%。

双相障碍的诊断主要依据临床现象学，确诊需要正确识别“情感不稳定”等核心症状，及其病程具有“发作性、波动性”等特征。双相障碍临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊，近 70%的双相障碍患者曾被误诊为其他精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍、物质使用障碍和注意缺陷多动障碍等。

治疗前需要筛查甲状腺功能、血糖、血脂等代谢指标，以及氧化应激损失指标、女性卵巢B 超等。

心境稳定剂是治疗双相障碍的基础药物，通常指锂盐与丙戊酸盐等抗惊厥药。广义心境稳定剂也包括具有心境稳定作用的第二代抗精神病药。临床上，从发病到接受心境稳定剂系统治疗期间，超过 60%

的患者有 2 次以上的治疗方案变更，尤其多见抗抑郁药的不当使用，这将会导致治疗无效、混合发作或者循环加快。

双相障碍经过合理治疗可以有效得到缓解，缓解期患者的社会功

能基本恢复。但是，双相障碍患者复发率高，约 40%的患者在 1 年内复发，约73%的患者在5 年内复发。双相障碍患者终生心境发作平均约9 次，每2 年左右发作1 次。维持期治疗采取心境稳定剂联合心理治疗，并加强社会支持，对预防复发有重要作用。

二、病理、病因及发病机制

双相障碍的病因及发病机制未明，其发病与遗传因素、环境因素密切相关。双相障碍有明显的家族聚集性，遗传度高达 80%。脑影像学研究发现，患者额叶、基底节、扣带回、杏仁核、海马等脑区相关神经环路功能异常；多种神经递质，包括 5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸、神经肽等功能异常与心境发作有关；细胞膜离子通路（如双相障碍患者钙离子通路存在功能改变）；双相障碍患者也常出现下丘脑-垂体-甲状腺素/性腺轴等神经内分泌异常改变。炎症细胞因子，如白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子家族、集落刺激因子、趋化因子、生长因子、脑源性神经营养因子等也参与了双相障碍的病理过程。此外，心理社会因素如生活事件可促使双相障碍发生。

三、临床特征与评估

（一）临床特征

双相障碍的临床评估需结合纵向变化与横断面表现，以明确患者“过去”的表现和“现在”的状态，为诊断和治疗提供依据。

“过去”指患者的病史，全面收集纵向病程中抑郁发作、轻躁狂

/躁狂发作史等相关资料。以下 6 个方面需重点关注：①发病年龄：

首次发作常在20 岁之前；②情感症状：抑郁或躁狂、轻躁狂症状群；

③治疗反应：使用心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药等的治疗效应；

④共病史：排除躯体疾病或药物所致的可能性；⑤个人史：评估生活

状况和个性特征（环性气质、精力旺盛气质）；⑥家族史：心境障碍家

族史，尤其是近亲属罹患双相障碍、阈下抑郁或轻躁狂发作病史。

“现在”指评估患者的当前状态，包括：①感知觉；②思维：思维

奔逸或迟钝、妄想，以及强迫观念等；③情感症状；④认知功能：决

策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括冲动、非理性行为等。此外，应评估患者的非典型特征和自杀风险，非典型特征包括突显的焦虑和激

越症状、疲乏无力、伴精神病性症状、抑郁躁狂混合状态等。

（二）评估

判断患者是否罹患双相障碍需综合评估，包括：①多层面病史收集：病史采集来源于患者本人叙述及知情人观察的内容，横断面症状和纵向病程等方面；②体格检查及实验室检查：双相障碍的诊断目前尚无特异性生物标记物，检查结果宜结合病史排除躯体疾病或使用精神活性物质所致的情感障碍；③精神检查：包括通过晤谈了解患者的认知、情感、意志行为等精神活动，以及在自然状态下观察患者的外表、行为、言

语等表现，以了解其内在精神活动，两者缺一不可；④ 症状评定：评估躁狂常用杨氏躁狂量表（YMRS）和 Bech-Rafaelsen 躁狂量表（BRMS）。评估轻躁狂常用 32 项轻躁狂症状清单（HCL-32）和心境障碍问卷（MDQ)。评估抑郁常用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙哥马利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自评量表（SDS），也可以用双极性指数量表(BPx)及临床实用 DSM-5（精神疾病诊断与统计手册第 5 版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）评估其特征。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

双相障碍包括 4 种情感发作类型：躁狂、轻躁狂、混合、抑郁发作。

4 种情感发作的诊断要点如下：

1.躁狂发作：至少1 周内几乎每天的大部分时间存在以下所列的两组症状：以高涨、易激惹、自大为特征的极端心境状态，不同心境状态之间快速改变；活动增多或主观体验到精力旺盛。同时，有数条与患者一贯行为方式或主观体验不同的其他临床症状：更健谈或言语急迫；意念飘忽、联想加快或思维奔逸；过度自信或夸大，在伴有精神病性症状的躁狂患者中，可表现为夸大妄想；睡眠需要减少；注意力分散；冲动或鲁莽行为；性欲增强，社交活动或目的指向性活动增多等。

2.轻躁狂发作：症状与躁狂发作一致，与躁狂发作的鉴别点包括：

①不伴精神病性症状；②不伴社会功能严重损害；③不需要住院治疗，轻躁狂的病程标准在ICD-11 中为“数日”，DSM-5 则明确为4 天。

3.混合发作：至少1 周内每天的大多数时间里，躁狂症状与抑郁症状均存在且均突出，或躁狂症状与抑郁症状两者快速转换。

4.抑郁发作：双相障碍抑郁发作的 ICD-11 诊断要点同抑郁障碍的抑郁发作（详见第五章）。

ICD-11 将双相障碍主要分为双相障碍Ⅰ型（bipolar disorder typeⅠ，BD-Ⅰ）、双相障碍Ⅱ型（bipolar disorder typeⅡ，BD- Ⅱ）和环性心境障碍。双相障碍Ⅰ型的诊断要点为至少符合 1 次躁狂发作或混合发作标准之要件。双相障碍Ⅱ型的诊断要点包括：①病程中至少出现1 次轻躁狂发作和1 次抑郁发作；②不符合躁狂或混合发作的诊断标准。环性心境障碍的诊断要点包括：长期（≥2年）心境不稳定，表现为大量轻躁狂期和抑郁期；轻躁狂期的严重程度或病程可能满足或不满足诊断要求，抑郁期的严重程度和病程不满足诊断要求；从未出现稳定的缓解期（持续时间≥2个月）；无躁狂发作或混合发作史。