多发伤的急诊急救

多发伤的急诊急救

近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建筑、意外伤害等原因引起的多发伤病人逐年增加，已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。

一、多发伤(multiple injuries)的定义

多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。1994年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，严重程度根据其ISS分值而定，ISS大于16分为严重多发伤。多发伤的特点是多发、伤重、并发症多、死亡率高。

二、需与多发伤鉴别的几个概念

多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。

复合伤(combined injuries) ：两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。

联合伤：(united injuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。

三、伤后死亡高峰及原因

表1 多发伤后不同死亡高峰死亡原因分析

肝脾破裂死亡——黄金1小

时

第三高峰数天至数周20 感染、器官功能衰

竭

四、多发伤的病理生理

创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血流量减少，而心脑血管自动调节，维持血流量。

创伤救治的ABCDE法则

多发伤救治的ABCDE法则是什

么？“一问、二看、三感觉”三个步骤又

是什么？

五、多发伤的救治思路

虽然多发伤创伤部位不一样，但抢救流程是一致的。由于病情危重，

抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵

循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死

的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡导

按照创伤救治ABCDE法则进行救治，即在保护颈椎的同时，医师迅速评估病人呼吸道（Airway）是否通畅、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）状况，以及是否有神经功能障碍（Disability），最后，脱去病人所有衣服以充分暴露（Exposure），并用毯子给病人保暖以免体温过低。

医生来到病人身边时询问病史和体格检查都必须简单、迅速、敏捷，不能因为询问病史或体格检查而耽误抢救，可通过“一问、二看、三感觉”三个步骤迅速判断病人的一般状况，如发现有威胁生命的情况，按照ABCDE流程应立即采取治疗措施。一问：“你叫什么名字？”“你哪里痛？”等，如果病人反应良好，发音正常，则可提示该病员呼吸通畅，大脑供血和通气状况良好。二看：胸廓运动是否存在、是否有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀，全身何处有血迹、有无活动性出血等。三感觉：倾听、感觉口鼻腔有无气流、有无痰鸣音等。如有通气、循环障碍、未制止的浅表大出血，则先立即采取救命措施。经过初步抢救、病情稍稳定后，进一步按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序迅速查体，刺激、按压、了解有无疼痛、对疼痛的反应以及有无反常运动（是否有骨折）。通过这三个步骤，结合病员的症状、生命体征，医生可大致判断病员一般情况及病情危重程度，并作出下一步救治方案。

以下是我院危重伤救治流程图，供参考。

多发伤救治流程图

注：

[1]严重状况：通气障碍：有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内有无异物、有无大量分泌物阻塞气道等。此时应托起下颌使舌根上抬、取出异物、吸出分泌物等。

循环障碍：主要为低血容量、心泵衰竭和心搏骤停，若有心搏骤停，则心肺复苏。

未制止的大出血：浅表活动性大出血，可通过钳夹、加压包扎等止血。

[2]VIPC：

V（Ventilation）：保证病人有通畅的气道及保持正常的通气和给氧

I（Infusion）：用输液、输血扩充血容量及功能性细胞外液，以防止休克的发生或恶化

P（Pulsation）：监护脉搏、血压等生命体征

C（Control bleeding）：紧急控制明显或隐匿性大出血

[3] CRASH PLAN 为了防止重要生命体征的漏征和误诊，国外有倡导采用“CRASH PLAN”检查方法。

昏迷病人体检时一定要全身暴露，CT检查要包括头、胸、上、中、下腹部。

[4]紧急手术适应证：①危重多发伤合并严重内出血（胸腹），复苏后血压不升或升而复降者；②心脏穿透伤需立即开胸缝合及需解除心脏压塞者；③躯体严重创伤性撕脱或毁损伤，渗出血严重，非手术不能控制或合并腹腔内容物脱出者。

VIPC抢救程序与ABCDE抢救法则是一致的，只是名称说法不一样而已。以下介绍ABCDE法则。

第一步：创伤急救及复苏（ABC）

人工气道建立的适应证和步骤

是什么？如何判断病人的状况？

⒈气道（A）功能的评估与处理

病人反应良好，发音正常，则提示该病人呼吸道通畅，大脑供血和通气状况良好；若病人口腔发出异常声音，喘鸣音、鼾声或咕噜声，提示病人喉以上气道有梗阻；发音困难、声嘶或说话疼痛，提示喉有问题；若排除酒精中毒或其他药物中毒，烦躁不安、胡言乱语或挣扎反抗，提示低氧血症。

外伤伴有颈椎椎骨和韧带损伤，颈椎不稳定运动可离断颈段脊髓，因此在开放气道同时，颈椎保持稳定非常重要。由医生或其他救护人员在担架的头侧，保持病人头颈自然位，这种操作叫做颈椎线状制动，该操作不能单独应用软性或硬性颈托完成，因为这些颈托不能保证颈椎完全稳定，而且颈托可掩盖气管。在评估气道状况时，固定颈部的最佳方法是专门指定一个医务人员站在病人头侧，用双手握紧病人的双肩，并用两侧前臂固定头部和颈部，然后医生用推下颌法或提下颏法开启口腔。

推下颌法方法为：医生站在病人头部后方，把手指放在下颌角后方，握紧下颌两边，然后把下颌向前提起，大拇指把嘴巴和下颏往下压从而打开口腔。这种方法的缺点是需双手操作，因此还需要一名助手吸引或取出口腔异物。

提下颏法方法为：左手手指放在下颏下方，同时拇指放在嘴唇前面，抓住下颏向前向下提起，打开口腔。抓紧下巴更确切的方法是把拇指放入口腔内下切齿后面。这种操作的缺点是半清醒病人会咬住拇指。以上两种方法必须谨慎避免

颈部过伸及颈部移动。

开启、检查口腔、吸出口腔异物（血液、分泌物等）后，可用口咽导气管或鼻咽导气管维持气道通畅。口咽导气管由塑料制成，插入口腔时越过舌头，用压舌板压迫舌头，使导管进入气道，也可将导管凹面朝上，插入口腔时由上向下，当碰到软腭时，再把导管旋转1800，插入到合适部位。口咽导气管插入不当，可把舌向后推移，从而堵住进入喉的通道。因为此法可引起恶心、呕吐甚至误吸，病人清醒状态下有完整的恶心反射，因此不能这种方法。鼻咽导气管是一种柔软的可弯曲的导管，充分润滑后，轻柔插入一个鼻腔并进入下咽部。有完整恶心反射的病人比较容易耐受这种插管方式。

确定性气道建立，气管插管，包括经口、经鼻气管插管，大多采用经口插管，动作迅速、可靠，但在病人清醒、或有自主呼吸，或有颈椎骨折时，可采用经鼻气管插管，病人容易耐受。

手术气管造口，包括环甲膜造口术、紧急环甲膜快速穿刺术、气管切开术，前两者为临时性气道建立，后者为确定性气道建立方法。

环甲膜造口术方法：环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，用手指从胸骨切迹向上沿气管触摸，环状软骨比第一气管环明显突起，再向上在甲状软骨和环状软骨之间有一凹陷，这就是环甲膜，约0.9cm×3cm。用拇指和食指固定环状软骨，绷紧皮肤，横形切开一长约2cm切口，刀片垂直切开环甲膜，后刀刃向上旋转900。拔出刀片，再将刀柄插入切口，旋转900，以保持环甲膜确实敞开。将4号气管套管插入。环甲膜切开简单、迅速，但可能会并发出血、假道形成、皮下或纵隔气肿，甚至食道穿孔，应注意预防，4号气管套管直径较细，无气囊阻断气道，口腔可能漏气，故为临时性人工气道建立措施，较适合于无环甲膜穿刺设备的基层医院开展。

紧急环甲膜快速穿刺术。如果必须立即建立人工气道而经口、经鼻气管插管失败，或不能安全快速气管切开，此时可用Quicktrack穿刺针行紧急环甲膜快速穿刺术。该导管较细，且无气囊阻断气道，通气时有气体从口腔漏出，故只能作为紧急临时用。

气管切开术为确定性人工气道建立的方法，适用于需要长期呼吸支持的病人，或经口、经鼻气管插管失败，或已建立临时性人工气道。操作时间相对较长，需要有一定经验，在5min内完成。

作为创伤急救医生，必须全面掌握人工气道建立的方法、适应证和流程，必须在5分钟内建立可靠的人工气道。初学者要熟悉人体解剖结构，可先在人体模型上练习，然后在上级医师指导下给呼吸已停止、肌肉松弛的病人进行气管插管。插管后还需判断气管导管是否在气管内，对无呼吸者，要看胸廓及腹部是否随机械通气上下起伏，肺部是否有呼吸音，如果病人腹部随机械通气越来越澎隆，听诊呼吸音不明显而有肠道的咕噜声，则说明气管导管在食道内，需立即拔

出重新插管。对有呼吸者，插管成功后常可立即听到气管导管内有气流声，可见到气管导管壁上有雾气、呼吸道分泌物等，气管导管末端可感觉到有气流。

人工气道建立流程图

⒉呼吸（B）功能的评估与处理

创伤诊治过程中的“B”代表呼吸（Breathing），医师必须了解病员是否有呼吸，口腔是否有异物、分泌物或血液，气管是否居中，颈静脉是否怒张，双肺呼吸音是否对称、减弱，有无罗音，是否有胸壁饱满、肋间隙变平、叩诊呈鼓音

等张力性气胸表现。根据情况决定是否给予呼吸机应用、清除口腔异物、胸腔闭式引流、胸廓外固定等。

⒊控制活动性出血（Control bleeding）

创伤诊治过程中的“C”代表控制浅表活动性大出血，常见为四肢的动脉破裂出血，应立即给予压迫止血、或进入手术室进一步彻底止血，若病员还有其他部位严重创伤、需要进一步检查而不能立即进入手术室，则在抢救室先给予结扎止血。

在抢救危重伤病员过程中，“C”尚有循环（Circulation）意思，即建立可靠的静脉通道如深静脉穿刺置管，予以补充血容量，纠正休克。但对出血未控制性创伤性休克（Uncontroled trauma shock），必须立即手术止血，而不能等待血压恢复正常后才手术。部分病人出血速度快，出血量大，血压是不可能靠液体复苏能够纠正到正常的，只有手术止血后进一步液体复苏才有挽救生命的希望。术前要备血、输血，但不能等待输血准备好以后才手术，以免贻误抢救时机。

第二步：进一步体格检查（DE）

在完成对创伤病员“ABC”抢救复苏程序后，医生要进一步询问病史，全面、仔细地全身体格检查。国际上倡导采用“CRASH PLAN”作为多发伤体检的顺序，以防止漏诊，每个字母分别代表：Cardiac，心脏；Respiration，呼吸、肺；Abdomen，腹部；Spine，脊髓、脊柱；Head，头部；Pelvis，骨盆；Limb，四肢；Artery，动脉、大血管；Nerves，神经。但我们认为“CRASH PLAN”并不能作为创伤急救时的体检顺序，因为头颅伤急救应该先予脊柱伤，血管伤应该先予四肢骨折伤。可按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序检查，既不会漏诊，而且速度快。

神经功能（Disability）检查：可根据GCS（Glascow Coma Scale）评分判定。

检查时一定要全身暴露（Exposure），将衣服全部剪开，特别是对昏迷、不能说话的病人，以防遗漏。要注意下肢能否活动，若患者无深度昏迷，下肢不能活动，则要考虑脊柱、脊髓等神经损伤、截瘫可能。体格检查完毕后，决定下一步的辅助检查及治疗方案。

第三步：针对性辅助检查，确定治疗方案

若病人一般情况差，收缩压低于90mmHg，则不得搬动去做辅助检查，因为在搬动检查过程中会增加出血，导致病员在检查过程中死亡。可行床边B超、床边X以及腹腔、胸腔穿刺、留置导尿等检查，必要时胃肠减压，通过这些检查，结合病史、体征，基本可确定创伤的类型、是否需要立即送手术室手术。

若病人血压稳定，收缩压在90mmHg以上，可在医师的陪同下进行辅助检查。若呼吸情况差、有气道梗阻、呼吸停止可能，则先予气管插管，准备好呼吸气囊，或应用便携式、可移动的呼吸机，以防在检查过程中呼吸停止。

创伤病人应如何选择影像学检

查，有哪些基本原则？

创伤病员最常用的检查方法为CT，CT的优点是：速度快，对颅骨骨折、颅内出血、脑实质损伤、血气胸、创伤性湿肺、脊柱骨折、脊髓损伤、腹腔内出血可立即明确诊断，但对部分早期腹腔内脏破裂如肝、脾、肾损伤，CT平扫难以确诊，如发现CT平扫发现实质性腹腔脏器密度不均匀怀疑有内脏损伤时，应在CT室当场立即予增强CT检查，可明确诊断。CT的缺点为要搬动病人，故检查时病人的血液动力学要稳定。

B超的优点为可床边进行，不需搬动病人，对胸、腹腔积液、实质性内脏损伤具有一定的准确性，但较CT要差，常与检查者技术水平有关。B超检查一般要放在X线检查之前，因为内脏破裂出血有生命危险，而骨折大多无生命危险。

X线检查主要是了解是否有骨折、血气胸等。受伤史不明时常规三张X线片：侧位颈椎片（能够暴露第一胸椎）；后前位胸片：血胸、气胸、主动脉损伤；后前位骨盆平片。

化验检查包括：血常规、出凝血酶原时间、血型鉴定、血气分析、尿常规、肝肾功能、电解质等，必要时反复复查。做好手术前准备工作。注意血红蛋白、红细胞比积（HCT）、动脉血氧分压等指标，若HCT小于25%，说明红细胞浓度过低，需要输少浆血。

对诊断明确者可立即手术或收治专科病房继续治疗，但需要注意经检查未发现明显异常而一般情况差的病员，要密切关注生命体征变化，反复胸腹腔穿刺、B超检查，必要时复查CT或血管造影，了解有无内脏破裂出血，特别对于血压不稳定或血压正常后又下降的病员，多有内脏破裂出血，需立即手术。

六、结束语

多发伤系多部位创伤，涉及多个学科，因此需要多个科室协同作战，紧密衔接，在最短的时间内给予最有效的治疗，挽救生命，减少伤残，这就需要急诊外科医生知识全面，掌握创伤急救流程，能够组织指挥协调专科抢救。