工业产品生产许可证企业年度自查报告表

附件：

工业产品生产许可证企业年度自查报告

（20 年度）

获证产品：

企业名称:（印章）

企业住所：

生产地址：

证书编号：

联系：

联系人：

填报日期：年月日省工业产品生产许可证办公室印制

填报说明

1．企业必须按年度提交报告，容必须真实，不得弄虚作假；

2．报告应打印或用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改；

3．若企业获多许可证书，应每证书提交1份报告；

4．获证产品按许可证书标明的名称填写，并用括弧注明取证单元；

5．企业名称应与许可证书上的企业名称一致；

6．如表格空间不够，可另行附页；

7．本报告应与下述材料一并送交设区市质监局质量科：

①企业营业执照(副本)复印件1份(加盖企业公章)；

②《全国工业产品生产许可证》副本（含附件）原件;

③企业质量档案(加盖企业公章)；

④本年度设区市及以上产品质检报告复印件1份(加盖企业公章)；

⑤排污许可证等环保证明复印件1份(加盖企业公章)；

⑥危化企业安全生产许可证(副本)复印件1份(加盖企业公章)。

企业承诺

我代表申请单位重承诺：

1．提供的年审材料容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。

2．如年审申请获准，本单位将严格遵守《中华人民国产品质量法》和《中华人民国工业产品生产许可证管理条例》等国家许可证相关法律法规及规章的管理规定。

法人代表签名（单位公章）：

年月日

一、企业基本情况年变化一览表

注：1.各项容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2.企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码、生产条件等变化的，需提供相关的证明材

料复印件。

二、获证企业年度报告自查表

三、获证企业年度自查报告结论表

.word版.

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