三阶梯止痛原则与常用阿片类药物

• 以吗啡为代表的第三阶梯药物，‚无天花板效应‛
癌痛治疗进展--WHO三阶梯镇痛
重度 中度 轻度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
基本原则：
对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 ‚by‛: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 ‚one‛: One route, one drug
麻醉药品临床使用和规范化管理培训
止痛药物分类
• 非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)
– 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果
花生四烯酸
NSAIDs
• 阿片类药物
环氧化酶（－） 疼痛刺激向神经传递 （－）
前列腺素+白三烯
– 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断 疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
不易接受 直肠影响吸收 吸收完全
吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 吸收较完全
吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应
调整剂量容易
首过效应少 无法口服患者或 儿童的选择
无首过效应
建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
卫生经济学劣势
不能口服的选择 之一
口服给药治疗癌痛的优势
• 简单，经济，方便 • 药物吸收规律，医生易于控制剂量 • 疗效确切，安全性高 • 易于剂量调整 • 患者依从性高，利于长期服药
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
1986年
WHO三阶梯止痛原则
按阶梯给药
1
4
个体化给药
口服给药
2
5
注意具体细节
按时给药
3
WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则
按阶梯给药
•ຫໍສະໝຸດ Baidu选择镇痛药应从低级向高级顺序提高
第一阶梯
第二阶梯
第三阶梯
• 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 • 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 • 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ • 二阶梯弱化
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
用药个体化
– 药物的选择：必须考虑主要 用药，辅助用药和突发痛的 处理
•
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
–
根据患者疼痛强度、性质，
对生活质量的影响，对药物 的耐受性、偏爱性、经济承 受能力，个体化的选择药物 ，确定剂量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
•
•
胃肠道反应
– 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响
– 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血 流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰
• • • 肝功能的影响 – 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼 痛，而不是按需给药，以保 证疼痛连续缓解。
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
• 按时给药
– 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 – 反对单一按需给药的PRN医嘱
• 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱 过量 镇痛 疼痛
WHO三阶梯止痛原则
5
三阶梯治疗原则之五
对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小， 提高患者的生活质量
主要内容
1
2 3
WHO三阶梯止痛原则
阿片类药物概述
常用阿片类药物
止痛药物的选择与用药步骤
• 第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类) • 第二步：加用辅助药物
意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出‚2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛‛的目标 在欧洲多个国家进行试点 在日内瓦召开‚癌症疼痛综合治疗会议‛，在世界范围推广 ‚三阶梯止痛原则‛ WHO编写出版‚癌症疼痛的治疗‛、‚为何不解除癌痛‛等 三阶梯治疗原则
1982年
1984年
WHO三阶梯止痛原则
与常用阿片类药物
主要内容
1
2 3
WHO三阶梯止痛原则
阿片类药物概述
常用阿片类药物
WHO三阶梯止痛原则回顾
1980年 1980年
WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案
英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
• 口服给药
– 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 – 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患 者才考虑其它给药途径
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
直肠给药 舌下给药 皮肤给药
口服给药
最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依 从性好 但有首过效应 建议首选
– 剂量滴定个体差异明显
– 首选口服途径给药
阿片类药物使用的注意事项
• 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用
• 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程
• 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成
辅助药物的使用
• 辅助用药： – 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 – 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 – 改善终末期癌症患者其他症状 – 显效多缓慢(除皮质醇类外) – 缺乏统一用药标准
辅助药物类型
• 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 • 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 • 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 • NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效 • 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效
特殊类型癌痛的治疗
• 骨转移疼痛：综合治疗
– 包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、 辅助性药、放射核素、固定术、化疗等
• 神经病理性疼痛：属于难治性疼痛
– 临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸 痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等
– 除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部 麻醉剂、糖皮质激素等
• 突发性疼痛
– 按时用药的同时，备用速效或短效止痛药
癌症三阶梯止痛指导原则2002
THANK YOU !
疼痛发作，需要服止痛药 疼痛病人需要新的药量
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非阿片类药物
• 非阿片类药物：
– NSAIDs癌痛治疗基础用药
– 解热、止痛及抗炎作用
– 无耐药性和依赖性
– 有剂量极限性(天花板效应) – 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非甾体抗炎药不良反应
• 血液系统 – COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上 可致出血
癌症三阶梯止痛指导原则2002
阿片类药物分类
• 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 • 按对受体的作用分类：
– 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 – 部分激动剂：丁丙诺菲 – 拮抗剂：纳络酮
阿片类药物
• 阿片类药物：
– 癌痛治疗基础用药
– 供选择种类多、剂型也多
– 无剂量极限性(无天花板效应)