解析如何加强医院医保管理工作

解析如何加强医院医保管理工作

发表时间：2014-11-07T12:00:47.263Z 来源：《中华医学杂志》2014年6月24期供稿作者：杜鸣肖智军黎平邹红[导读] 医院应成立医保管理领导小组并下设医保管理办公室，具体负责对医院医保工作的管理和运行，这一点各医院基本做到。杜鸣肖智军黎平邹红

[摘要]随着新医改的不断深入，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新课题。本文对如何加强医院医保管理工作进行分析、探讨，希望和同行一起交流。

[关键词]医院医保管理

DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.24.086 作者单位：405400，重庆开县，重庆市开县人民医院引言

加强医院的医疗保险管理工作，是为了有效控制医疗费用，保证统筹基金的收支平衡，规范医疗服务行为，保证参保患者的基本医疗保障，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。医保制度的实施，是新旧医疗体制的转变；医保管理工作的规范和发展，带动着医院的全面管理，为医院的生存和发展奠定基础。如何做好医院医保管理工作，合理使用医保费用，关系到医院、参保患者的切身利益，是全体医务人员积极参与维护劳动者权益和社会稳定的重要工作。做为一名医保管理者，深深体会到，加强医院医保管理工作，与以下几点有着密切的关系：

一、确立医保组织，重视各环节的管理

医院应成立医保管理领导小组并下设医保管理办公室，具体负责对医院医保工作的管理和运行，这一点各医院基本做到。对临床科室医保工作的管理，医院应设立兼职医保联络员，制订“护士长收费负责制”等一系列规章制度。这样，全院从上到下，从内到外，可形成层层落实的医保组织管理体系。

由于医院的医保工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，故医院应明确规定全院各相关部门都要重视医保工作，从完善医疗质量管理体系、规范医疗行为入手。医院医保科不仅要接受医院院长的领导，还要接受省、市、区医保中心的指导，必须认真落实上级医保中心的各项规定，还需要院内各相关职能部门如医务科、护理部、财务科、计算机中心等的全力支持和配合。同时医保科也应积极行动起来，如与药剂科、计算机房配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础；与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。

二、建立信息平台,合理利用病案资源

病案是医疗保险支付医疗费用的依据，其主要包括患者出院主要诊断及手术、操作名称、是否伴有其他疾病、住院天数、术前平均住院日、术后并发症等数据信息。病案是患者在住院期间的医疗档案，病案中记录的信息，如患者的既往史、现病史、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的医疗文件资料，真实、完整地反映了患者病情发生、发展及转归情况，是个人健康状态的证明，是基本医疗保险的报销凭据。因此，病案在医保监督审核中发挥着重要的作用。医保机构作为付费方担负着监督医疗费合理使用的任务，以防止不合理消费造成的卫生资源浪费，这种监督作用是通过对参保人病案的审核来实现的。在参保单位和参保人对医院医疗收费或医疗质量有异议时，医保机构也可以提取病案重新核查参保人住院情况及收费情况，解除患方疑虑，因而病案在协调医保机构、参保单位、参保人和医院四者关系方面起到桥梁和纽带作用。

医院的病案信息资料是医保的主要载体，与医保存在相互依存、相互制约、对立统一的循证关系。病案管理人员要适应医疗保险改革，更好地开展和利用病案资源，提高病案信息在医疗保险中的使用价值，提高医院的运行效率和管理水平，给医院带来经济效益和社会效益，促进医院发展。在病案信息管理中，电脑的作用不可替代，因此，医院应该加强信息化进程，提高管理效率。方便、快捷、准确是医院信息化建设的必然结果，其为医院的发展和规划等重大决策提供依据，对医院经营管理者实施科学有效的管理提供切实的保障，高效、准确的病案信息化管理能提高患者信息管理的效率，方便专家网上会诊，对疑难杂症及传染病的防治提供及时有效的信息。

三、加强医院管理，提升医疗内涵质量

只有医疗服务行为规范，同时协调好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈的医疗市场竞争中求生存。从医学、护理、管理上制定符合一定诊疗项目、卫生材料及手术术式、住院天数等方面的管理的标准，如从规范医疗操作规则着手，制定和完善诊疗规范，包括药品规范使用制度、医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。

在倡导合理用药方面，应调整库存基本医疗保险目录内药品种类的比例，给医保患者尽量使用医保用药，着力控制药品占医疗费用比例，并实施每月高用药药品种类的监督、医生高频度用药种类分析。其次为方便医生在计算机程序内标识“医保用药”、对贵重药、自费药品严格控制用药指征及适用范围，此外，医院药品质控部门应定期进行病情用药合理性检查，增强每位医生合理用药的自觉性。通过一系列干预手段，加强对各科医师用药的指导，也从源头上及时规避了商业因素导致的某种药品用量的非正常增长，降低了医院的成本。

建立医保工作责任制，根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上，把定额标准发放给各个科室，医务人员即要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和患者医疗费用支出。

四、加强财务管理,确保资金内部监控

针对医保管理部门与财务部门账目不一致的情况，需要建立定期的对账制度。具体来讲，医院的医保管理部门按照患者的有关信息，建立医药费用的结算报表，将其送往上级部门审核，与此同时，与财务部门核对医保资金的金额，保持账目的一致性。可以在“应收医疗款/医保统筹挂账”的科目下设置明细科目，对不同情况的医保资金的使用情况分别核算，这样使得有关医保资金的情况更加清楚，便于了解和使用，更有利于医保资金的管理。