五苓散治疗小便不利的临床应用

五苓散治疗小便不利的临床应用一、概述五苓散出自《伤寒论》，主要用于治疗太阳表邪未解，内传太阳之腑所形成的太阳蓄水证。

在《伤寒论》中运用五苓散的原文共有8条之多，所论述的五苓散证的主要症状是“小便不利”，可伴见“烦渴”、“汗出而渴”、“欲得饮水”等症状，其中小便不利是最具特征的症状。

小便能够从体内正常排出，有赖于膀胱气化功能的正常。

膀胱为水府，是水液代谢过程中的一个重要脏器。

经曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。

”因此，膀胱气化不利，则水液散布代谢失常，水蓄于下，不得通利，这是小便不利发生的重要原因。

五苓散能够通阳利水，是治疗因膀胱气化失司，引起小便不利诸证的良方。

五苓散方中，茯苓甘淡，利小便以利水气，是利水除湿之要药；猪苓甘淡，功同茯苓，主利水道，且淡利泄水之力，较茯苓更捷；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，最喜泄水道，专能通行小便，化决渎之气，透达三焦蓄热停水，为利水第一佳品，猪苓、茯苓、泽泻三药淡渗利水以利小便。

白术甘温，补脾燥湿利水，助脾气以转输，使水津能四布；桂枝辛温通阳，化气以行水，又能外散表邪。

二苓配泽泻，导水下行，通利小便，效果显著；茯苓配白术，健脾利水；茯苓配桂枝，通阳化气而利水。

五药相合，改善气化，通利水道，气化水行，水津代谢正常，使小便不利自除。

二、临证经验1．遗尿王某，男，13岁，初诊时间为1991年9月。

因自幼遗尿，每晚必遗尿1～2次而来诊。

患儿发育正常，除遗尿外无其它不适之述，因其已成少年，数年求医，遗尿久治不愈，故甚感羞涩，不愿与人谈及自身病证。

查脉略沉，舌质如常，苔薄白。

辨证为膀胱气化失司，不能制约水液，立法通阳化气，缩尿止遗，处方五苓散加桑螵蛸、覆盆子各10克，生龙牡各20克，处方4剂。

复诊时告服药期间仅遗尿1次，且遗尿后半程已有知觉，能自己醒来。

原方出入继进5剂，三诊时诉未发生遗尿，患儿亦喜与人交谈，原方继服10剂以巩固疗效，追访3月未复发。

按：遗尿是指睡眠中小便自遗，醒后方知的疾病，临床多见于儿童，多数小儿随年龄增长遗尿可自行消失。

通常认为遗尿的病机是由于小儿禀赋不足，肾气未充，膀胱虚冷，失于约束所致，治疗遗尿亦多用温肾固涩之法。

此例遗尿却不属此例。

患儿年已13岁，发育正常。

肾气渐充，亦无其他不适，理应无遗尿之患，说明其病机不属肾气虚冷，肾失固涩，而病机重在膀胱气化失司，无以约束水液，故前医以温肾固涩法治之不效，选方五苓散通阳化气，缩尿止遗，使膀胱气化正常，水液得以约束，故遗尿立止。

2.尿频段某某，女，24岁，初诊时间为1993年3月。

患者于1年前曾患急性泌尿系感染，当时服抗生素治疗后症减且尿检阴性而终止治疗。

但其后仍遗有尿频，每次尿量偏少等症状，每于早晨起床后1-2小时内或精神紧张时发生，严重时小便次数可达每小时10次左右，舌苔燥白，脉细滑。

尿常规检查偶见少量红细胞，余无异常。

前医投八正散之类治疗无效。

据其脉、症、病史，辨证为下焦湿热除而未绝，致膀胱气化失司，引起小便频数，立法化气行水，兼渗湿泄热，祛除余邪。

处方如下：猪苓12克，茯苓12克，泽泻12克，白术10克，桂枝5克，芦、茅根各15克，山栀12克，予服7剂。

二诊时诉，尿频症状已大减，每天早晨的小便次数已由原来每小时10次左右减为每小时2～3次。

守原方调治，继服20余剂，诸症皆除，尿检正常，追访3年未复发。

按：本例患者之尿频得之于热淋之后，其病起于热淋后膀胱残余之湿热邪气未能彻底清除，影响了膀胱气化功能，使膀胱封藏失职，气化失司，故频繁排尿，尿频而量少。

来诊时病情已延一年有余，仍有尿频之症状，而尿常规正常，其病机重在膀胱气化不利，而湿热不重，故用单纯清利湿热之法未能奏效。

治法当针对膀胱气化失司，以化气行水为主，使膀胱气化正常，水气通利，尿频可除。

以五苓散为主方，又顾及其病起于热淋之后，故加山栀，芦根、茅根，辅以清利下焦余邪，故药后气化功能恢复，气化水行，尿频立除。

3.泌尿系结石刘某，女，88岁，初诊时间1998年5月。

因间断发作肉眼血尿伴尿频次多7个月，加重一个月来诊。

患者曾于半年前经B超检查示“膀胱结石”，一直服中西药治疗病情无明显缓解。

近一个月来，病情日渐加重，每次小便均为肉眼血尿，尿中时常带有血丝、血块，尿频次多，每晚需小便10余次，严重影响睡眠，且患者年高行动不便，家属甚为担忧。

伴见小腹坠痛，下肢怕冷，双足轻度浮肿，查尿常规红细胞满视野，舌偏淡，苔薄白，脉弦细。

中医诊断为石淋，辨证属肾气已虚，膀胱气化无权，砂石久留膀胱，损伤血络。

立法化气行水，逐淋排石，兼益肾扶正固本。

处方：猪茯苓各12克、泽泻12克、桂枝6克、白术10克、茅芦根各15克，大小蓟各10克，熟地10克，仙灵脾10克，予7剂。

一周后复诊时诉，服前药4天后排出结石一块，随后肉眼血尿及尿频均除，每晚小便2次左右，余症亦明显减轻，体力有恢复，查尿常规红细胞2～3个/hp。

砂石既去，立法当化气行水，调补脾肾，方用五苓散加茅芦根各15克、仙灵脾10克、川断10克，又服14剂，调理而安。

按：石淋之成因多因下焦湿热，煎熬尿液而成，治疗石淋亦多从清利湿热，通淋排石入手，本例虽有膀胱结石伴严重肉眼血尿，然其病机却不属下焦湿热，其病机特点有如下两方面：①患者年近九旬，肾气已虚，肾为主水之脏，肾虚无以蒸腾气化，以致膀胱气化无权，故水气停蓄，水道不通，尿频量少，小便不利。

②砂石形成日久，现已无下焦湿热；砂石久留而未去，影响其气化功能，故加重膀胱之气化不利，砂石损伤血络，而致血尿日久不愈。

可见本病例的主要病机是肾气虚致膀胱气化不利，血尿仅是其病之标，治疗重点当化气行水，改善气化功能，通行水道。

气化正常则水气自能出，水道通利，砂石可除，则血尿自愈矣。

因此治疗以五苓散为主方，重在化气行水，加仙灵脾、熟地以益肾固本，加大小蓟、芦茅根退淋排石，属治标之剂，诸药配合，标本同治，故药后气化功能改善，气行水行，砂石排出，诸症解除。

4.小便不利任某某，女，45岁，初诊时间1997年12月。

因小便不利伴双下肢浮肿二年余，加重一个月而来诊。

诉小便不利，排尿难，虽有尿意，但排尿过程费力仍不能畅快排出，夜尿频多，每晚4～5次，伴双下肢轻度浮肿，沉重怕冷。

患者已绝经一年余，时有轰热汗出，手足心热，查舌质偏暗，脉沉细，尿常规检查正常。

辨证肾气渐虚，无以蒸腾气化，则膀胱气化不利，立法化气行水，兼调补肾气。

处方：猪苓10克，茯苓10克，泽泻12克，桂枝6克，白术6克，仙灵脾10克，盐知柏各6克，予6剂。

复诊时诉小便不利已消退，排尿畅快有力，已无余沥感，夜尿次数减少，每晚1～2次，浮肿消退，轰热汗出等症明显减轻，前方加减又进14剂，并配合知柏地黄丸调理收功。

按：患者年近七七，天癸已竭，肾气渐虚。

肾主水司开合，肾之蒸腾气化功能减弱，则开合失司水气停蓄，聚而为肿；肾失气化则膀胱气化无权，无力通利水气，故排尿不畅，小便难，其临床表现以浮肿和小便不利并见为特征，其病机以膀胱气化不利为主，治疗重点当化气行水，同时兼顾于肾，益肾气以助气化，以五苓散为主方，加仙灵脾以益肾气。

同时因患者处于更年期阴阳失调，有轰热汗出等表现，故加盐黄柏、巴戟天以调补阴阳，改善症状。

用药后诸症皆除。

三、讨论小便不利是指小便不能正常从体内排出，其涵义包括尿量异常，排尿频率异常、排尿感觉异常，以及膀胱储存尿液功能的异常。

以上诸项异常，可以表现为尿量少或多、尿频、排尿不畅、小便难、尿有余沥、排尿急迫、遗尿、小便不禁等多种症状。

与小便不利关系最为密切的当属膀胱，膀胱气化失司是导致小便不利发生的根本原因。

膀胱气化功能包括以下几方面的作用：①膀胱约束功能。

膀胱约束尿液的功能主要与膀胱括约肌功能相关，如果膀胱约束尿液无力，则会出现尿失禁、遗尿等表现。

、②封藏尿液功能。

若封藏失常，则会频繁产生排尿信号，出现尿频而量少的症状③排尿行水，使小便顺畅排出。

主要依赖于膀胱逼尿肌的功能，若膀胱逼尿肌收缩无力、松弛，就会出现小便难、排尿不畅等表现。

五苓散改善膀胱气化功能的作用途径主要是通过促进排尿、利尿行水，加强膀胱约束功能，改善封藏功能来恢复膀胱气化功能，气化正常水气自能出矣。

临床应用五苓散治疗小便不利，应根据脉症随症加减。

例如，若表现为排尿无力、小便难、尿有余沥者，可用五苓散加车前子，化气行水，促进排尿；若属神经性尿崩证见多饮多尿者，可用五苓散原方化气行水；属肾炎水肿见少尿腰痛者，可用本方加大腹皮、车前子、冬瓜子、黄芪等行水利尿；若属膀胱炎症见尿频、尿急、尿痛或伴血尿者，可用五苓散加木通、竹叶、车前子、芦茅根、大小蓟等以利尿行水，通淋止痛。

摘自：《中国中医药报》文/张宁《伤寒论》：五苓散药方名称五苓散别名猪苓散（《太平圣惠方》卷九）、五苓汤（《宣明论方》卷五）。

处方猪苓10克（去皮）泽泻15克白术10克茯苓10克桂枝7克（去皮）制法上五味，捣为散。

药理作用利尿作用《中国药学会1962年学术议论文文摘集》1963：327～328，将五苓散（猪苓18克、会泽泻30克、茯苓18克、桂枝12克、白术18克）研末，用50％酒精渗漉制成1：1的酊剂。

另再将上述各药分别亦按上法制成1:1的酊剂，观察五苓散及其组成的单味药对大白鼠的利尿作用。

结果证明：五苓散及其组成药物在给药后第1小时排尿率，与给药前对比有显着增强，其中以二苓及桂枝的作用最强。

对照组药后2次的排尿率则无显着差别。

第2小时各组的排尿率增加较少，第3小时则无明显的利尿作用。

功能主治利水渗湿，温阳化气。

治外有表证，内停水湿，头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，水湿内停的水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱、头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，痰饮，脐下动悸，吐涎沫而头眩或短气而咳者。

现用于肾炎、心性水肿、肝硬化腹水、尿潴留，急性肠炎等属水湿内停者。

用法用量以白饮和服3克，日三服。

多饮暖水，汗出愈。

备注方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝解表化气。

五药相配，使水行气化，表解脾健，则蓄水、痰饮所致诸证自除。

摘录《伤寒论》。