《胰腺癌诊治指南》解读

《胰腺癌诊治指南》解读

六安市人民医院普外科徐皓

前言

随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而疗效并不满意，手术方式、围手术期的治疗尚无统一标准。为规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学会胰腺外科学组，于2007年7月制定了《中国胰腺癌诊治指南》，希望为我国胰腺癌治疗的整体水平做出贡献。

阅读《胰腺癌的指南》

NCCN共识分类

1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。

2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。

2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN在该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。

3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧，除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A共识。

一、概述

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，五年生存率小于5%。我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。２００３年北京协和陆星华报告１９９１年－２０００年全国疾病监测点人群大规模流行病学调查报告，结果提示胰腺癌的死亡率由１９９１年的１.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趋势，其在肿瘤死因中的位次波动于第７－８位，地区分布差异明显，东北和华北高于其他地区，城市高于农村，这是我们比较完整的胰腺癌大规模流行病学调查。

根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后五年生存率可达15%~25%。近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。

二、诊断和鉴别诊断

Ⅰ.高危人群

(1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。Elli等报告早期症状体重下降79%，

腹痛56%，厌食28%，黄疸25%，乏力23%。

(2)有胰腺癌家族史。

(3)突发糖尿病，年龄>60岁，无肥胖及糖尿病家族史。

(4)慢性胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。

(5)导管内乳头状粘液瘤，属癌前病变。

(6)患有家族性腺瘤息肉病者。

(7)良性病变行远端胃大部切除术，特别是术后20年以上的人群。

(8)胰腺癌的高危因素为长期吸烟、酗酒以及长期接触有害化学物质等。

Ⅱ.现有诊断方法的选择

胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛、

抑郁，对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛选，如B超、超声内镜EUS、CT和血清学肿瘤标记物等，肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

Ⅲ.肿瘤相关抗原

在众多的检测血清类粘蛋白抗原的实验中（CA19-9、CA50、CA242、CA494、DUPAN-2、Spam-1等）CA19-9最具临床诊断价值、应用最多的一种，与CA242等联合检测对胰腺癌诊断敏感性77%。CA19-9>100u/ml对胰腺癌准确性>90%，可用来判断预后及治疗过程监测。CA19-9通常表达于胰腺和肝胆疾病以及其他恶性肿瘤，因此CA19-9不是肿瘤特异性抗原，然而CA19-9水平上升程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的，而且CA19-9水平的持续下降与手术和化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。

Ⅳ.病理诊断

术前可进行ERCP胰管刷检或活检，EUS或CT引导下FNA（细针穿刺活检），不强求施行手术前必须获得恶性（阳性）的活检证据，但是新辅助化疗前应有组织学诊断。

Ⅴ.腹腔镜检查

在对胰腺癌的诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效手段，可以发现ＣＴ遗漏的腹膜种植与肝脏转移情况，对于勉强可切除的病变或预后因素较差（CA19-9等升高、原有病灶大及胰体尾部癌）建议在有条件的医院进行并附加分期。Ⅵ.胰腺癌分期

国际抗癌联盟UICC和美国肿瘤联合委员会AJCC于2002年公布第6版TNM分期系统，已得到广泛应用。

T —原发肿瘤。

Tx 不能测到原发肿瘤。

To 无原发肿瘤证据。

Tis 原位癌。

T1 肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm。

T2 肿瘤局限于胰腺，最大径﹥2cm。

T3 肿瘤扩展超出胰腺外但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。

T4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉（原发肿瘤无法切除）。

N —区域淋巴结。

Nx 不能测到区域淋巴结。

No 无区域淋巴结转移。

N1 有区域淋巴结转移。

M —远处转移。

Mx 不能测到远处转移。

Mo 无远处转移。

M1 有远处转移。

分期：

0期：Tis N0M0I A期：T1N0M0

I B期：T2 N0M0II A期：T3 N0M0

II B期：T1T2T3N1M0III期：T4任何NM0

IV期：任何T，任何N，M1

经CT测量（最大径）或切除标本经病理学分期。

三、治疗

Ⅰ.术前胆汁引流

术前胆汁引流的目的是减轻黄疸和皮肤瘙痒症，改善肝功能，使手术并发症减少。有研究表明当在有高胆红素血症的情况下行胰十二指肠切除术伴有较高的手术期间的死亡率。但国内外对围手术期减黄手术的效果存在争议，因此不强调常规进行术前胆汁引流，但对于营养不良、有并发症、脓毒血症或手术明显延迟以及新辅助化疗的患者胆汁引流是有必要的（PTCD、支架等）。

Ⅱ.术前可切除性的评估

可切除的标准

可手术切除者

#胰头/体/尾

*无远处转移

*腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围脂肪间隙清晰。

*肠系膜上静脉（SMV）/门静脉通畅，无浸润。

有可能切除者

#胰头/体

*肠系膜上静脉（SMV）或门静脉单独受侵犯。

*肿瘤紧贴肠系膜上动脉（SMA）。

*肿瘤包绕胃十二指肠动脉（GDA）直至其肝动脉起始部。

*肿瘤使下腔静脉（IVC）、肠系膜上静脉（SMV）小节段暂时闭塞，其近端和远端均通畅。（如果肠系膜上动脉根部至门静脉分支闭塞将无法手术切除。）

*结肠或结肠系膜受侵犯。

#胰尾

*肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受侵犯（2B类）。

*术前胰周淋巴结活检阳性。

不可手术切除者

#胰头

*远处转移（包括腹腔干或主动脉旁）。

*肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干被包绕。

*肠系膜上静脉（SMV）/门静脉闭塞。

*主动脉、下腔静脉（IVC）受侵犯或被包绕。

*侵犯横结肠系膜下方SMV。

#胰体

*远处转移，包绕肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干、主动脉旁肝动脉。

*肠系膜上静脉（SMV）或门静脉闭塞。

*主动脉受侵犯。

#胰尾

*远处转移（包括腹腔干和或主动脉旁）。

*包绕肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干。

*肋骨、脊椎受侵犯。

#淋巴结状态

*如转移至不能手术清除的淋巴结应视为不可切除。（08年新增：首次将淋巴