卵巢癌

• 7、肿瘤转移 • 种植性转移：肿瘤穿透包膜，广泛种植于 盆腹腔表面，是其主要途径 • 直接浸润：侵犯邻近组织或器官 • 淋巴道转移：亦是主要途径，包括盆腹腔 和体表淋巴结。早期转移率10%~20%，晚 期40%~60% • 血行播散：可转移至肝、肺、骨等
• ⑶肿瘤标记物 • 癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是 粘液腺癌中可升高 • 甲胎蛋白（AFP）是否升高取决于是否有内 胚窦瘤成分，对内胚窦瘤有特异性价值， 敏感性几乎100%。但应排除肝癌、肝炎、 妊娠等。
• B-HCG 绒癌和伴绒癌成分的生殖细胞肿 瘤升高。 • LDH 生殖细胞肿瘤，尤其对无性细胞瘤 的升高
预后
• 重要预后因素：组织学类型和分期 • 其他预后因子：初次手术后残存肿瘤范围、 腹水量、患者年龄、一般状态 • 透明细胞癌预后较差
分期
• FIGO（国际妇产科联盟 ，1987,分期)
分期 I 描述 局限于卵巢 发生率 20% 存活率 73%
奥沙利铂（Oxaliplatin） — 与顺铂和卡铂的抗肿瘤机理不同，在单 药或联合应用于卵巢癌的化疗时与顺铂和 卡铂无交叉耐药。 — 在不同的化疗方案中，其推荐剂量为 85~135mg/m2，2小时静脉滴注，每 3 周重 复给药，客观有效率为 15%~30%。无明显 的听力、肾脏和血液学毒性，主要副作用 为累积神经毒性，停药数月后可恢复。
• 监测CA125时，注意 • 1、腹部手术对腹膜刺激，可能使CA125短 暂升高，持续2周 • 2、腹腔32P治疗，可升高持续4月以上，12 月内恢复 • 3、多次肿瘤放射免疫显像，假阳性 • 4、大量放腹水
• CA125不是卵巢癌特异性标志 • 1、其他恶性肿瘤也可升高 • 2、月经期、早期妊娠、宫内膜异位症、结 核也可升高，卵巢良性囊肿20~30%阳性， ＞65u/ml少
早期卵巢上皮癌辅助治疗建议
• 早期低危患者：术后不推荐辅化 • IA、 IB且肿瘤分化好（grade 1级）、非透明 细胞癌术后不治疗， IA、 IB grade 2级可随 访或泰素/卡铂3~6周期。 • 早期高危患者：高危I期（Ic期（ grade 1 ~3级）、肿瘤分化差、透明细胞癌或术前 有囊肿破裂者等），术后应辅助化疗，一 般3~6个周期的卡铂和泰素化疗，虚弱患者 可卡铂或泰素单药、短期化疗
• 卵巢癌病理分型
–卵巢上皮癌 –卵巢生殖细胞肿瘤 –卵巢性索间质肿瘤 –其他
65% 20%
10% 5%
筛查
• 肿标和超声价值尚未阐明 • CA125能检测50% I期、60%II期上皮癌患 者，合并阴道超声或进行CA125随访，可 提高CA125特异性，均有假阳性
（四）诊断
• 卵巢癌早期症状不明显，有赖于定期普查。 • 1．病史 早期可月经失调及轻度胃肠症状。随肿 瘤增大和转移，可扪及肿块，出现腹胀、腹水、 盆腔压迫症状或不同程度的肠梗阻等。卵巢恶性 生殖细胞瘤因生长迅速，常伴坏死，多有腹痛、 发热，或因肿瘤扭转出现急腹症。 2．全身检查 可发现腹部肿块，腹水征阳性。 3．妇科检查 40岁以上妇女有消化道症状而原 因不明者，应行妇科检查。最重要体征盆腔有实 性或囊实性肿块
复发性卵巢癌的治疗
治疗时机 多数同意，当临床或影像学发现肿 瘤或患者有肿瘤复发的症状时应诊断为复 发。此时给予挽救治疗是合理的。 从CA125开始上升到临床或影像证实肿瘤复 发中位时间2～6个月，少数人可达1～2年。 CA125开始上升无症状，从未化疗患者可 检查，外科探查或化疗。曾化疗过，有争 议。1、口服三苯氧胺 2、随访至症状出现 3、化疗 4、临床试验
复发病人的化疗
• 约10%的早期卵巢癌和大多数晚期癌，治 疗后未控或复发 • 一线化疗：初次手术后的化疗 • 二线化疗：一线化疗中肿瘤未控或复发的 二次化疗
卵巢癌的复发分为 4种情况 1、复发卵巢癌（对铂类药物敏感者），初期以铂类药物的 化疗有明确反应，停用化疗 ＞6 个月病灶复发。 2、耐药卵巢癌（对铂类药物耐药者），初期治疗有反应， 完成初期化疗后 6个月内复发者为对铂类耐药。 3、顽固性卵巢癌，初期化疗时肿瘤有完全或明显的反应， 但仍有残存病灶，包括二探术中发现显微镜下的阳性病灶。 这类患者通常是经过第一次肿瘤细胞减灭术后，带着残余 病灶化疗，残余病灶对化疗对抗，归于遗传。 4、难治性卵巢癌，约20%，效果最差
卵巢癌
• 妇科三大恶性肿瘤之一，预后最差。妇科 恶性肿瘤发病率我国居第三，美国居第二。 • 近20年发病率以每年0.1%的速度增长，女 性一生中患卵巢癌的危险为1.5%。 • 卵巢癌初期很少有症状，早期诊断困难， 就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治 疗，5年生存率徘徊在20～30％，是目前威 胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。
复发病人的化疗
• 无治疗间歇期（TFI）在6~24月时第二次顺 铂反应率30%，＞24月，第二次顺铂反应 率60% • 非铂类有效化疗药：托扑替康、脂质体阿 霉素、紫杉烷类和吉西他滨。 TFI <6月， 上述药有效率6.5%~20%， ＞ 6月，有效 率20%~40% • 选择与顺铂无交叉耐药的紫杉醇、托扑替 康、异环磷酰胺、六甲嘧胺等。
卵巢癌二线化疗药物
紫杉醇（Paclitaxel） 为卵巢癌化疗的一线药物，复发癌的治疗中 也可选用。如果改变给药的方案可能增加 复发癌患者的有效反应。卵巢癌对紫杉醇 与铂类药物获得耐药的机理不同，对铂类 耐药的患者对紫杉醇不一定耐药。 • 常用剂量每3周一次的175mg/m2输3h
–泰素联合铂类化疗治疗复发性卵巢癌在 总生存率和无病生存率方面显著优于铂 类方案 –泰素联合方案在化疗疗效上也优于铂类 方案(66%vs54%)，尽管尚未达到统计 学差异
• 近20年外科技术改进、顺铂联合化疗，卵 巢恶性生殖细胞瘤成为化疗可根治的肿瘤， 5年生存率早期超过90%，晚期达 50%~60% • 卵巢癌总的5年生存率由20世纪70年代的 30%升至80年代末的44%，上皮癌由30% 升至39%
流行病学
• 晚婚晚育(>35岁)、不育患卵巢癌危险相对 较高；早孕早育(<25岁),妊娠期不排卵及长 期服用避孕药，可减少其发生。 • 和遗传相关的卵巢癌约占5%，遗传有关的 基因（BRCA1和BRCA2），如直系亲属有 卵巢癌和乳腺癌者，其发病率明显升高。 • 其他危险因素：环境、饮食、服用外源性 非避孕性雌激素等。
• IP 化疗: 建议
– 现有证据表明IP化疗可以提高DFS和OS – IP化疗毒性反应增多 – 决定采用IP化疗应考虑:
• 注意患者的选择 • 权衡受益和IP化疗毒性反应
• • • • •
腹腔化疗 较静脉化疗有下列优势： １、局部药物浓度高 ２、药物在腹腔内代谢缓慢 ３、全身毒副作用小
IP适应症
• 病因 • 不清楚，环境和内分泌影响最受重视。家 族史，地区差别、种族、饮食习惯也有影 响。 • 高危因素：子宫内膜癌史、乳腺癌史、不 育、绝经后
一、分类
• 卵巢肿瘤的种类繁多。分为九大类，是全 身脏器肿瘤类型最多的，生物学特性各异， 放、化疗敏感性各异。 • 最常见的有三种病理类型：上皮癌国内约 65%，国外90%以上，多发于绝经期和绝 经后期；恶性生殖细胞瘤国外少见，国内 约20%，多发于青少年；性索间质肿瘤属 低恶，约10%，可发生于任何年龄。
早期上皮性卵巢癌预后因素
• • • • • • • • • • 低危因素 高分化 非透明细胞 完整包膜 表面无赘生物 无腹水 腹膜细胞学阴性 无破裂或术中破裂 无深度粘连 双倍体肿瘤 高危因素 低分化 透明细胞 包膜有肿块 表面赘生物 有腹水 腹水有恶性细胞 术前破裂 深度粘连 非整倍体肿瘤
• II、III期 行剖腹探查和最大限度的肿瘤减灭术， 使单个肿瘤体积减小至2cm以下。在广泛性切除 的基础上（包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、 以及受累腹膜和受累脏器切除和腹膜后淋巴结清 扫），残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根 除。 • III期疗效不满意，新辅助化疗增加手术完全切除 率，有望提高远期生存率。肿瘤负荷小的可IP， 部分III期局限、较小病灶可全腹放疗 • IV期 以化疗为主，可辅以手术 • II ~ IV期患者泰素/卡铂6周期
• 4．辅助检查 • ⑴影像学检查 B超、盆腹腔CT、MRI等，了解 盆腔包块的大小、部位、性质（囊实性、良恶 性）、累及范围及有无腹水。 ⑵细胞学检查 通过腹腔穿刺取腹水查癌细胞。 70%~80%的上皮癌腹水中可发现腺癌或恶性肿瘤 细胞，应和胃肠道原发肿瘤鉴别。
• 5、细针穿刺活检 • 若腹水少或不明显，从阴道后穹隆或B超引 导下从腹部进行肿瘤细针穿刺活检，可获 初步组织学资料 • 6、腹腔镜或剖腹探查 能在直视下观察盆 腔的病变性质、范围，并作活检，是最后 诊断和分期依据。
多西紫杉醇与紫杉醇
• SCOTROC研究: 结 论
–*
IC-IV期, n=1077 **分别联合卡铂，每3周一个周期， 共6个周期，随诊23个月
– 就疗效而言，两试验方案没有明显差异 – 总毒性反应，泰素方案显然优于多西紫杉醇方案
– 泰素神经系统毒性反应尚需要进一步证实
– 泰素＋伯尔定方案仍是治疗的金标准
高剂量紫杉醇与标准剂量紫杉醇 疗效比较
• 有试验证明，高剂量紫杉醇（250mg/m2） 与标准剂量紫杉醇（175mg/m2），每3周 重复，高剂量疗效并不优于标准剂量，而 毒性增大
卡铂与顺铂疗效比较
• Ozols报道，792例III期卵巢癌减瘤术 后化疗，一组卡铂联合紫杉醇，一组 顺铂联合紫杉醇，疗效相当，前者毒 性较低
• CA125 卵巢上皮性癌的标志物，80%以上 的上皮癌升高（＞35u/ml），敏感性及特 异性分别为89.1%及94.4% • 监测预后比诊断价值更大 正常半衰期4.8d，半衰期越长，恶化或进展 机会越大 • 开始治疗后3月内CA125不降至正常，或下 降<80%，预后差。术后或化疗后弱（+） 持续或出现，常提示微小病灶存在或复发
卵巢上皮癌的一线化疗
• • • • • 共识 铂类联合化疗优于非铂类联合化疗； 顺铂和卡铂之间疗效无差别； 铂类联合化疗优于单药铂类化疗； 在紫杉醇应用于临床之前含蒽环类药物的CAP （环磷酰胺+阿霉素+顺铂）方案较CP（环磷酰胺 +顺铂）方案的生存率要高出5％左右，但阿霉素 同时增加了毒副作用，临床仍多选择CP方案。 • 紫杉醇应用后，紫杉醇和铂类联合化疗的疗效优 于环磷酰胺+顺铂，改善了生存质量，中位生存期 延长了12个月以上，推荐为一线化疗
• • • • • 1、用于腹腔小的残存肿瘤（小于2cm） 2、癌性腹水或腹腔冲洗液病检阳性 3、IV期姑息性切除术后 4、没有或只有非常有限的腹膜粘连 DDP 100mg或100mg/m2加NS2000ml,IP, 水化利尿、止吐，2~3周一次 • CBP 400~600mg+5%GS2000ml,IP,3周一 次
晚期卵巢癌的推荐化疗
1、泰素 175 mg/m2 3小时静滴，卡铂 AUC 5-6，每3周重复,共6~8个周期 2、不能耐受，可卡铂 AUC 5-6单药化疗 3、对泰素过敏，可用替代药物，健择、
Topotecan、或脂质体阿霉素等 4、不能耐受静脉化疗者，可口服化疗药，如VP16
化疗后缓解的晚期患者， 巩固或维持治疗是否有益？ • 美国西南肿瘤组织（SWOG） • 222例紫杉醇和铂类化疗后达CR，随机分 两组：3月单药紫杉醇和12月单药紫杉醇化 疗，中位无进展wenku.baidu.com存期分别为21个月、28 个月，P=0.035，总生存期无差别
II
III IV
局限于盆腔
累及腹腔或淋巴结 远处转移
5%
58% 17%
45%
21% <5%
治疗原则
主要采用手术和化疗
• 一、卵巢上皮癌的治疗原则 • I期 以外科手术切除为主，盆腹腔探查分期， 切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾，并 行腹膜后淋巴结清扫。
• 年轻患者要求保留生育功能，仅行单侧附 件切除者应具备下列条件： • 1、肿瘤限于I期，和周围组织无粘连 • 2、对侧卵巢正常 • 3、肿瘤分化好 • 4、肿瘤类型属非透明细胞癌