船岸安全检查表格
船岸安全检查表(修改)
船名： 抵达日期：
填表须知 为保证作业安全，下列所有问题的答复均需肯定。 “船舶”和“码头”栏里出现这种符号，表示应由该方进行检查。 所述程序和协议应是书面的，应由双方签署 项 1.船舶是否系泊牢靠? 2.船岸之间是否有安全通道? 3.船岸是否安排了足够适任人员值班? 4.船/岸之间是否约定了通信系统? 5.是否已经说明并理解船/岸所应用的应急信号和程序? 6.是否已经议定了货物装卸程序? 7.货物软管或输货臂状况是否良好、是否适于装卸作业? 8.便携式 VHF/UHF 无线电对讲机是否属于认可的类型 ? 9.船/岸管路接头是否有符合要求的绝缘措施? 10.是否已经认识并了解拟装卸危险货物性质? 11.是 否 备 有 充 分 而 且 适 宜 的 防 护 设 备 (包 括 自 给 式 呼 吸 器 具 )和 防 护 服 装可供随时使用。 12.是否已经拟定防止人员意外接触货物的对应措施? 13.是否准备了适用所装卸货物的便携式气体探测仪器? 14.货物系统各种液位和警报装置是否正确地设定而且状态良好? 船方/船方代表 岸方/岸方代表 目 船舶 码头 备 注
港 口： 容奇港 抵达时间：
泊位：
签名： 日期/时间：
签名： 日期/时间：
Байду номын сангаас
船岸检查表文本
2、 应急钢丝拖缆是否已正 确放置？ 3、 船岸之间的通道是否负 荷安全要求？ 4、 船岸是否随时保持自航 移动能力？ 5、 船上是否有了有效的甲 板现场值班？船、岸是否 都有充分的监督？ 6、 船、 岸之间约定额通信 系统是否正常？ 7 、是否应急说明并理解 船、岸所应使用的应急信 号？ 8、是否应急预定了货油、 燃油和压载水的装卸程 序？ 9、 对所有的装卸货油中与 毒性物质相关的危险性是 否应急标识并理解？ 10、是否应急议定了货油 紧急（作业）程序？
船 / 岸 安 全 检 查 表
船名： 港口： 抵港日期： 泊位： 抵港时间：
一 般 散 装 液 体
通 用 检 查 内 容 1、 船舶是否已系泊靠牢？ 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 11、 船岸双方的消防水带和 消防设备是否正确配置并 随时可立即使用？ 12、 通用阀和舷外排除阀在 不使用时是否保持关闭并 明地显固牢？ 13、 所有货油舱和燃料舱舱 盖是否保持关闭？ 14、 是否用已议定的油舱透 气系统？ 15、P/V 阀和高速排气装置 的校用， 是否已用提升校验 设施（如装有）验明正常？ 16、 手电筒是否属于认可的 类型？ 17、 便携式 VHF/UHF 无线电 对讲机是否属于认可的类 型？ 18、 船上主要的无线电发射 天线是否已接地， 雷达设备 电源是否已断开？ 19、 便携式电气设备的电缆 是否已经与电源断开？ A 20、 生活区所有的外部舱门 和舱窗是否否保持关闭？ R 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 21、窗式空调机是否都 已经断开电源？ 22、使用厨房设备和其 他 炊 事用 具的 安全 规 定是否切实遵行？ 23、是否切实遵行吸烟 安全规则? 24、是否切实遵行明火 安全规则？ 25、是否与应急逃生的 具体准备？ 26、船上和岸上是否有 足 够 的人 员以 备处 理 紧急情况？ 27、 船/岸油管街头是否 有 符 合要 求的 绝缘 措 施？ 28、是否已经采取措施 保 证 泵房 充分 通风 的 措施？ 29、是否在室外放置有 船舶应急防火控制 图？ R 船舶 油码头 代码 备 注 停止装卸风速： 节 拆管风速： 节 离泊风速： 节
船岸安全检查表(中英版)
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST Ship’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期…………………………………….. Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the column ‘Code’ indicates the follow ing:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
船岸安全检查表
□
8
输货软管材料是否能经得住货物的侵蚀？
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9
装卸货物所用管系是否为永久性安装管系？
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10
所需货泵是否处于良好状态？船岸之间是否已商定最大工作压力？
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11
船舶靠泊岸上设备时，是否已作出进行货舱清洗计划？如果有此计划是
否已通知主管机关和码头？
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船方确认人：港方确认人：
职务：职务：
盖 章：盖 章：
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15
通海阀和舷外排放阀在不使用时是否已已关闭？
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17
所使用的手电筒是否为经认可的类型？
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18
便携式甚高频/超高频收发机是否为经认可的类型？
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19
船用无线电主发射机的天线是否接地？雷达是否关闭？
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20
通向便携式电气设备的电缆是否已与电源断开？
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21
船舶居住舱室的所有外门和舷窗是否已关闭？
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22
通往或府视货舱甲板的船尾居住舱室的所有外门和舷窗是否已关闭？
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23
可能吸入货物挥发气的空调机进口是否关闭？
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24
窗式空调机的电源是否已断开？
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25
禁止吸烟的要求是否得到执行？
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26
厨房和其它炊具使用要求是否得到执行？
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27
禁用明火的各项要求是否得到执行？
船/岸安全检查表
船名：港口：泊位：
散装液体--通用部份（检查项目）
船舶
港方
1
船舶是否已安全靠泊？
港口、码头船岸检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST Ship’s Name船名………………………………………。
Berth泊位………………………………………Port港口………………………………………。
Date of Arrival抵达日期……………………………………。
. Time of Arrival抵达时间…………………………………….。
.填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION：为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box。
If an affirmative answer is not available，the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal。
Where any question is considered to be not applicable，then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B 部分的各个项目，如果适用,包括 C 或D 部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填 写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过 时间 间隔必须对那些“代号”栏中标有“R ”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
“ “ 船/岸安全检查重复检查表船名： 泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间 项目 A1（共） A2（共） A3（共） A4（共） A5（码） A6（船） A1（码） A1（码） A1（船） A1（码） B1（码） B2（共） B3（共） B4（共） B6（共） B9（共） B1（共） B1（共） B1（码） B1（船） B1（船） B1（共） B1（共） B1（共） B2（码） 码头方面 签字 船舶方面 签字 备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，码”表示仅码头检查项目，船” 表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
船岸安全检查表格.docx
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达填表知保安全作，下列所有的答复均是肯定的 ,可在相的方格内清楚地打上 ( √) 号。
如果不能予肯定回答，明理由，而且船舶和之均达成关于采取的适当防措施的。
如果有的不适用，在注里加以明。
“ 船舶” 和“ ” 目下的方格，表示由方施。
在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示如下的意：A–（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或者通其它一些双方可接受的表格来交流些和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未主管当局的面可，不可行作。
R—（复）表示在不超出声明同意的隔重复的目。
在所有方和接受他分配的和任后方可署共同声明A部分－散装普通液－核散装液体－普通船舶代注A1.船岸之有安全通道 .□□RA2.船舶已安全系泊 .□□RA3T 商定的船 /岸通信系可用 .□□AR 系 .......用系 ... ⋯⋯⋯A4.急拖已好并于正确位置 .□□R A5.船方消防水和消防配置在位并□R 立即可用 .A6.岸方消防配置在位并立即可用 .□R A7. 船方的物、燃油管 ,管和集管于良好状，适当固定并适用于的□物作 .A8. 岸方的物、燃油管 /装卸臂于良好状，适当固定并适用于的物作□.A9接管前，物移系有效隔离并放残以能安全地拆除盲板 .A10.船上的排水孔和油槽有效塞堵，空的集液放置到位。
散装液体－普通A11.移开流水孔塞需保持控。
A12.岸方的溢油堰和油槽正确管理A13.船方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A14.岸方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A15.所有、和燃油盖都保持关。
A16.海底和舷外排出在不使用已关和确关妥 .A17.居住室、物和机器所的所有□□□R船舶代注□R□R□□□□外部 ,开口和窗已关 .机的通可以打开 .A18.船舶急消防控制放置在外部.B部分－散装普通液－口确散装液体－普通B1.船舶能随靠自航移位.B2.船上安排了有效的甲板班,和船上有足的督人 .B3.船上和岸上有足人付急情况. B4物、燃油和的装卸程序已定.B5.解并理解船岸之使用的急信号和急关程序B6.作物的物安全数据已按要求行交B7.作物中所含有毒物的相关危害已辨并清楚。
船岸安全检查表
船／岸安全检查项目表表12—2船名_______________________________________________________________________________ 泊位_________________________________________停泊港_______________________________到港日期_____________________________________到港时间_____________________________填写说明：有关安全操作的所有问题必须作肯定的回答，填入空格内□；如果不能作肯定回答的必须说明理由，并且船岸双方应采取适当的预防办法达成协议，在实际操作中，有些必须注意的事项在上表中未列出，可填入备注一栏。
“船舶”和“装卸区”一栏内的空格□，由有关当事人进行检查填写。
在“代号”一栏内字母“A”和“P”的含义：A——表示记载程序和协议需要双方当事人签署。
P——表示对操作持否定回答时，如没有港口当局的允许，就不能进行。
SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST船／岸安全檢查表Ship’s Name: 船名：Voyage No.:航次：Port/Berth:港口／碼頭：Date/Time of Arrival: 到達日期／時間：.INSTRUCTIONS FOR COMPLETION填寫說明：The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking the appropriate box. If an affirmative answer is not possible, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.安全作業要求所有問題應肯定予以回答，並以打勾 記載於適當空格；如非為肯定回答，應記載原因，且船岸間在採取適當注意事項上應達成協議。
港口、码头船岸检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST港口Time of Arrival 抵达时间填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上 （V ）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有 的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking （V ） inthe appropriate box. If an affirmative answer is not available ， the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable ， then a note to that effect should be inserted in the remarks column. “船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ ship ' and ‘ terminal ' indicates that the party concerned should carry out checks. 在“代码”栏目里的 A , P 或R 字母，分别表示如下的意义： The presence of the letters A ， P or R in the column‘ Code ' indicates theinfgo:llowA -（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它 一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
船岸安全检查表
中海油粤东液化天然气有限责任公司Ship/Shore safety checklist安全检查表Ship's Name：船名：Cargo ：船货:Port:港口:Date of Arrival：抵港日期：Time of Arrival;抵港时间：Instructions for completion:填表指南The safety of operations requires that all questions and relevant statements are considered and the associated responsibility for compliance are accepted, either jointly or singly by clearly ticking ( ) the appropriate box. Where either party is not prepared to accept assigned accountability, a comment must be made in the …remarks‟ column and due consideration should be given to assessing whether operations can proceed.Where a particular item is considered not to be applicable to the ship, terminal or to the planned operation, a note to this effect should be entered in the …remarks‟ column.安全操作要求考虑所有问题及相关情况，对其中规定的责任，船岸双方或一方应在相应的方框里打勾（√）。
如果任何一方不愿接受其中的内容，必须在备注栏内注明，并给出相应的原因来确定是否继续进行作业。
LNG船岸安全检查表
惰性气体系统是否完全可用并处于良好的工作状态
Is the Inert Gas system fully operational and in good working order?
□
□
在卸载前会议中确认
Confirmed at pre–discharge meeting
28
固定式和便携式氧气分析仪是否经过校准，是否工作正常
□
□
整个卸载过程中都处于被监控状态
Monitored throughout the unloading
13
便携式手电筒是否属于本质安全型
Are hand torches of an approved type?
□
□
检查一次
Checked once
14
便携式无线电对讲机是否是本质安全型
Are portable VHF/UHF transceivers of an approved type?
□
□
检查一次
Checked once
33
所有遥控阀是否处于良好的工作状态
Are all remote control valves in working order?
□
□
检查一次
Checked once
34
货泵是否处于良好的工作状态，船岸之间是否约定最大的工作压力
Are cargo pumps in good order, and have maximum working pressures been agreed between ship and shore?
LNG船岸安全检查表
Check–list
项目
Item
内容
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
港口、码头船岸检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORESAFETYCHECKLIST Ship’sName船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….DateofArrival抵达日期…………………………………….. TimeofArrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONSFORCOMPLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
Thesafetyofoperationsrequiresthatallquestionsshouldbeansweredaff irmativelybyclearlyticking(√)intheappropriatebox.Ifanaffirmativ eanswerisnotavailable,thereasonshouldbegivenandagreementreachedu ponappropriateprecautionstobetakenbetweentheshipandtheterminal.W hereanyquestionisconsideredtobenotapplicable,thenanotetothateffe ctshouldbeinsertedintheremarkscolumn.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
Aboxinthec olumn‘ship’and‘terminal’indicatesthatthepartyconce rnedshouldcarryoutchecks.在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：Thepresenceoftheletters A,P or R inthecolumn‘Code’indicatesthefol lowing:A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
船岸检查表
船/岸安全检查表
船名
泊位号港口名称
抵港日期抵港时间
填表说明
为保证作业安全，表中全部提问均必须得到肯定的答复。
如果某一提问不可能获得肯定的答复，则必须提出理由，并由船港双方就适当的防患措施达成协议。
在所提出问题不适用于实际情况时，应在备注中注明。
在船方/港方栏目下流出的□记号，是供双方各自填写核实结果的。
在代码栏目下的字母A和P分别表示；
A——所提出的程序和表达的协议均应是书面的并且双方均应签字。
*按实情删去“是”或“否”
声明
我们已对本表的各条进行了核实，根据需要，某些是双方共同核实的。
双方确认，据我们所知全部表格填写是否正确无误的，同时还做了在必要时进行复查的准备。
时间
日期。
船岸安全检查表
This form is provided by the party of ship and both parties finish it together and sign it; both parties hold one for file.
R—表示在超过声明内规定的情况下，需要再次检查的项目。
R-Indicates items to be re-checked exceeding that agreed in the declaration.
5、如有安全相关未尽事宜，由船、岸双方共同协商后确定。
In the case of any doubts concerning safety, they should be negotiated and decided together by both parties.
BR
A13船岸消防水龙和灭火装置是否取得准备就绪，并保证立即可用？
Are fire hoses and fire-fighting equipment on board and ashore positioned and ready for immediate use?
BR
A14货物、燃料的装卸软管/硬臂是否正常？是否配置就绪？
A部分—通用
适用于所有液态危险品货船
Part A---General
Applied to all the cargo tanks of liquid dangerous goods
代码
Code
船舶
Ship
岸站
Port
备注
Remarks
A1是否已经说明并理解船、岸所应使用的应急信号？
船岸安全和防污染检查表
船/岸安全和防污染检查表（内河船舶适用）船舶名称........................港口............................ 泊位...........................到达日期........................ 到达时间.......................1.法律依据根据《上海港船舶污染防治办法》（上海市人民政府2015年第28号令）第十七条，由上海海事局制定本检查表示范格式。
2.技术依据本检查表适用于油类、散装化学品、液化气体三类货物作业的船舶/岸上安全和防污染确认。
参考了SOLAS公约、MARPOL公约、《国际散装运输危险化学品船舶构造和设备规则》、《国际散装运输液化气体船舶构造和设备规则》、《散装液体化工产品港口装卸技术要求》（GB/T15626-1995）、《油船油码头安全作业规程》（GB18434-2001）、《液化气体船舶安全作业要求》（GB18180-2010）、《国际油轮与油码头安全指南》、《国内航行海船法定检验技术规则》、《内河船舶法定检验技术规则》等，同时考虑了船舶和岸上在作业过程中的通用做法。
3.法律责任船舶在码头进行安全作业的责任和义务由双方共同承担。
在油类、散装化学品、液化气体货物装卸作业开始之前，负责的高级船员和码头代表应：(1)就作业程序，包括最大装载或者卸载率达成书面协议。
(2) 对于在货物装卸作业中出现的紧急情况下应采取的行动达成书面协议。
(3)在作业前对检查清单内的事项进行确认后，按照要求进行完整填写并签字，并在作业过程中保持该事项的持续落实。
船舶有下列情形之一的，将被视作“未按照要求填写安全和防污染检查表”，海事管理机构可按照《上海港船舶污染防治办法》第二十九条的规定进行行政处罚：(1)对检查清单内的事项未经确认就勾选或签字，或存在弄虚作假的。
(2)对应当检查并填写的事项未填写的。
(3)作业过程中，检查清单内已勾选或签字的事项较长时间未得到持续落实的。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST船名：泊位：港口：Ship’s Name：Berth No.：Port：靠泊时间：离泊时间：Time of arrival: Time of depart：填表说明：为了安全作业，对所有的问题均应肯定地做出回答，可在相应的方格内清楚地标上“V”记号。
如果不能作肯定的回答，则应说明理由，并就所应采取的相应的措施在船舶与油码头之间达成协议。
对认为不适用的任何问题，就在备注栏中注明。
“船舶”和“油码头”栏目下的方格，是供双方各自填写检查结果的。
在“代码”栏目中标有字母A、P或Ｒ者，分别表示如下意义：A——任何议定的程序和协议，均应以书面方式写明在本检查表的“备注”栏中，或者互相认可的其他表式中，无论哪一种方式，都应要求双方签字。
P——在否定回答的情况下，未经港口主管当局的准许，不可进行作业。
R——表示对不超出声明中时间间隔需要重复检查的项目。
表A——散装液体货物的一般要求PART A- BULK LIQUID GENERAL5船上是否有了有效的甲板现场值班？船/岸是否都有充分的监督？Is there an effective deck watch in attendance on board and adequatesupervision of operations on the terminal and on the ship?□□R6船/岸之间的系统使用是否正常？Is the agreed ship/shore communication system operative?□□AR7是否已经说明并理解船岸/所应使用的应急信号？Has the emergency signal to be used by the ship and shore beenexplained and understood?□□ A8是否已经议定了货物、燃油和压载水的装卸程序？Have the procedures for cargo, bunker and ballast handling beenagreed?□□AR9是否已经认识并了解拟装卸货物中有毒物质所具有的危险？Have the hazards associated in the cargo being handled beenidentified and understood?□□10是否已经议定了紧急停止（作业）程序？Has the emergency shutdown procedure been agreed?□□ A 11 船岸双方的消防水带和消防设备是否已经正确放置并随时可用？Are fire hoses and fire fighting equipment on board and ashorepositioned and ready for immediate use?□□12 货物和燃油的软管或输油臂状况是否良好、装配是否符合要求并适合于预定的用途？Are the cargo hoses in good condition and correctly connected withshore pipes for designed use?□□13船岸双方的排水孔是否已经堵塞严密、集液容器是否已经安置就位？Are scuppers effectively plugged and drip trays in positionboth ship and shore?□□R14不使用的货物和燃油软管接头是否已经用盲板妥善封闭并上紧全部螺栓？Are unused cargoes and bunker connected property secured with blankflanges fully bolted?□□15不使用的通海阀和舷外排出阀是否保持关闭并明显地系牢？Are sea and overboard discharge valves, when not in use, closed andvisibly secured?□□16所有货舱和燃油舱舱盖是否保持关闭？Are all cargo and bunker tank lids closed?□□17是否采用已议定的油舱透气系统？Is the agreed tank venting system be used?□□AR18P/V阀和/或高速排气装置的效用，是否已经用提升校验设施（如装置有）验明正常？Is the operation of the P/V system been verified?□□19手电筒是否属于认可类型？Are hand torches of an approved type?□□声明DECLARATION我们已经根据需要，对本检查表的项目共同进行了检查，我们确信所作出的记录就我们所知是正确无误的。
《船岸安全检查表》.doc
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST船名：泊位：港口：Ship’s Name： Berth No.： Port：靠泊时间：离泊时间：Time of arrival: Time of depart：填表说明：为了安全作业，对所有的问题均应肯定地做出回答，可在相应的方格内清楚地标上“V”记号。
如果不能作肯定的回答，则应说明理由，并就所应采取的相应的措施在船舶与油码头之间达成协议。
对认为不适用的任何问题，就在备注栏中注明。
“船舶”和“油码头”栏目下的方格，是供双方各自填写检查结果的。
在“代码”栏目中标有字母A、P或Ｒ者，分别表示如下意义：A——任何议定的程序和协议，均应以书面方式写明在本检查表的“备注”栏中，或者互相认可的其他表式中，无论哪一种方式，都应要求双方签字。
P——在否定回答的情况下，未经港口主管当局的准许，不可进行作业。
R——表示对不超出声明中时间间隔需要重复检查的项目。
表A——散装液体货物的一般要求PART A- BULK LIQUID GENERAL5 船上是否有了有效的甲板现场值班？船/岸是否都有充分的监督？Is there an effective deck watch in attendance on board andadequate supervision of operations on the terminal and on theship?□□R6 船/岸之间的系统使用是否正常？Is the agreed ship/shore communication system operative?□□AR7 是否已经说明并理解船岸/所应使用的应急信号？Has the emergency signal to be used by the ship and shore beenexplained and understood?□□A8 是否已经议定了货物、燃油和压载水的装卸程序？Have the procedures for cargo, bunker and ballast handlingbeen agreed?□□AR9 是否已经认识并了解拟装卸货物中有毒物质所具有的危险？Have the hazards associated in the cargo being handled beenidentified and understood?□□10 是否已经议定了紧急停止（作业）程序？Has the emergency shutdown procedure been agreed?□□A 11船岸双方的消防水带和消防设备是否已经正确放置并随时可用？Are fire hoses and fire fighting equipment on board and ashorepositioned and ready for immediate use?□□12货物和燃油的软管或输油臂状况是否良好、装配是否符合要求并适合于预定的用途？Are the cargo hoses in good condition and correctly connectedwith shore pipes for designed use?□□13 船岸双方的排水孔是否已经堵塞严密、集液容器是否已经安置就位？Are scuppers effectively plugged and drip trays in positionboth ship and shore?□□R14 不使用的货物和燃油软管接头是否已经用盲板妥善封闭并上紧全部螺栓？Are unused cargoes and bunker connected property secured withblank flanges fully bolted?□□15 不使用的通海阀和舷外排出阀是否保持关闭并明显地系牢？Are sea and overboard discharge valves, when not in use,closed and visibly secured?□□16 所有货舱和燃油舱舱盖是否保持关闭？Are all cargo and bunker tank lids closed?□□17 是否采用已议定的油舱透气系统？Is the agreed tank venting system be used?□□AR18 P/V阀和/或高速排气装置的效用，是否已经用提升校验设施（如装置有）验明正常？Is the operation of the P/V system been verified?□□19 手电筒是否属于认可类型？Are hand torches of an approved type?□□声明DECLARATION我们已经根据需要，对本检查表的项目共同进行了检查，我们确信所作出的记录就我们所知是正确无误的。
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船/岸安全检查表船名
泊位港口
抵达日期抵达时间
填表须知
为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：
A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明
A部分－散装普通液货－现场核实
B部分－散装普通液货－口头确认
C部分－散装液体化工品－口头确认
我们,下面签名者,已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用,包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船名：泊位：
到港日期：开始装/卸作业时间：时间
项目
A1（共）
A2（共）
A3（共）
A4（共）
A5（码）
A6（船）
A1（码）
A1（码）
A1（船）
A1（码）
B1（码）
B2（共）
B3（共）
B4（共）
B6（共）
B9（共）
B1（共）
B1（共）
B1（码）
B1（船）
B1（船）
B1（共）
B1（共）
B1（共）
B2（码）
码头方面
签字
船舶方面
签字
备注：
填写说明：
1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。