心力衰竭的护理查房

治疗方案
1一般治疗①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；②体位；取坐位；双腿下垂；③高流量 吸氧；④四肢轮换扎止血带。 2一般药物治疗①吗啡3～5mg，静脉注射3分钟，必要时1s分钟后 一般药物治疗①吗啡3 5mg，静脉注射3分钟，必要时1s分钟后 可重复，共2 可重复，共2～3次；或5～10mg皮下或肌内注射；③呋塞米20～40mg，静 次；或5 10mg皮下或肌内注射；③呋塞米20～40mg，静 脉注射，必要时可重复；③氨茶碱 025g,5%葡萄糖水20ml稀释后静脉缓慢推注10 025g,5%葡萄糖水20ml稀释后静脉缓慢推注10 分钟），必要时4 分钟），必要时4～6小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松5～10mg静脉 小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松5 10mg静脉 注射。 3血管活性药物应用①硝酸酯类 硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5～ 硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5 10pg／min，可递增至100～200pg／。in；或硝酸异山梨酯1 10mp地静脉滴 10pg／min，可递增至100～200pg／。in；或硝酸异山梨酯1～10mp地静脉滴 注；o硝普钠，起始剂量宜小，25pn／’mln，根据血压调整至合适的维持量； 注；o硝普钠，起始剂量宜小，25pn／’mln，根据血压调整至合适的维持量； ③几茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5 15Un／（knmln），多巴酚丁胺3 ③几茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5～15Un／（knmln），多巴酚丁胺3～ 10pg／（k。in），均静ry＄注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量 10pg／（k。in），均静ry＄注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量 50un／kn，继以 375～ 75un／（kmin）静脉摘注；⑤BNP：重组 50un／kn，继以 0 375～0 75un／（kmin）静脉摘注；⑤BNP：重组 B型钢 尿肽（rhBNP）先给予负荷量 15～Zpg／kg静脉推注，继以静脉滴注维持 尿肽（rhBNP）先给予负荷量 15～Zpg／kg静脉推注，继以静脉滴注维持 o0075～om爬八bun）。 o0075～om爬八bun）。 4伴低血压倾向患者静脉用药的选择 根据收缩压和肺淤血情况来选择 用药①收缩压＞100mmHg，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸 用药①收缩压＞100mmHg，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸 甘油、硝普钠）；o 甘油、硝普钠）；o收缩压 85～100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和 85～100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和 （或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；③收缩压＜85。mHg， （或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；③收缩压＜85。mHg， 无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩在M85mrnHs，有肺淤 无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩在M85mrnHs，有肺淤 血：在血流动力学监测下补充血容量（肺锻压应＜18mmHg），应用多巴胺或去甲肾上腺素。 血：在血流动力学监测下补充血容量（肺锻压应＜18mmHg），应用多巴胺或去甲肾气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等 一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等 体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心 体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效;而后者多见于青少年, 脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺 脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺 皮质激素和氨茶硷等有效。 皮质激素和氨茶硷等有效。 二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、 二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、 但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动， 但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动， 心音遥远，无杂音，有奇脉; 心音遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。 三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心力衰竭的 三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心力衰竭的 临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房 临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房 和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右 右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和 心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。 心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。 1、左心衰竭. (1)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或 、左心衰竭. (1)呼吸困难: 慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，胸闷. 慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，胸闷. 气喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。 (2)咳嗽和咯血: (2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。 (3)其它:可有疲乏无力、失眠、心悸等。 (3)其它: 2、右心衰竭。 (1)上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、 (1)上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、 呕吐及上腹部胀痛。 (2)颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。 (3)水肿：心衰 (2)颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。 (3)水肿：心衰 性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或 加重，休息一夜后可减轻或消失。 (4)紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 (5)神 (4)紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 (5)神 经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。 (6)心脏体征：主要为原有心脏病表 (6)心脏体征：主要为原有心脏病表 现。 3、全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床 表现为主。 此病人是全心衰患者，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺底呼吸 音粗，两肺底闻及湿罗音。
临床表现
病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情， 烦燥不安，频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严 重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫， 大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒 张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者 可出现心原性休克。 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达 30－40分钟，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁， 30－40分钟，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁， 同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而 同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而 致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓 解，血压可持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正， 则终致心源性休克。听诊时两肺布满湿性罗音和哮鸣音， 则终致心源性休克。听诊时两肺布满湿性罗音和哮鸣音， 心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音 心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音 而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
急性心力衰竭的护理查房
刘长芳
病例简介
患者：李王氏，83岁，神情，精神差，急性面容，因“ 患者：李王氏，83岁，神情，精神差，急性面容，因“反复胸闷、气 喘3天，加重2小时余”。 天，加重2小时余” 于2011年9月1日10:23入住急诊科，T36.0℃，P:112次/分， 2011年 10:23入住急诊科，T36.0℃ P:112次 R:20次 分，BP:140/90mmHg。代诉无明显诱因下出现胸闷、气 R:20次/分，BP:140/90mmHg。代诉无明显诱因下出现胸闷、气 喘，活动后明显，不能平卧，伴咳嗽，咳少许白粘痰。查：气喘貌， 口唇无发绀，颈部软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸 音粗，两肺底闻及湿罗音。 入院后遵医嘱给予呋塞米20mg 入院后遵医嘱给予呋塞米20mg静推st、吗啡5mg肌注st、吗啡3mg 20mg静推st st、吗啡5mg 5mg肌注st st、吗啡3mg 静推st、5%GS50ml+硝酸甘油5mg 5ml/h泵入，内科常规一级护 静推st、5%GS50ml+硝酸甘油5mg 5ml/h泵入，内科常规一级护 理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续 吸氧2L/min吸入，长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、 吸氧2L/min吸入，长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、 阿司匹林，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。
定义
急性心力衰竭（ 急性心力衰竭（acute heart failure）是 failure）是 指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减 退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏 出量减少，引起肺静脉瘀血动脉系统严重 供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞 严重心瓣膜狭窄，急性的心脏容量负荷过 重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极 度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰双肺 干湿性罗音为特点。…… 干湿性罗音为特点。……
急查血常规
白细胞计数 24.37x10^9/l ↑ 中性粒细胞计数 22.37x10^9/l↑ 22.37x10^9/l↑ 中性粒细胞百分比91.74﹪↑ 中性粒细胞百分比91.74﹪↑ 血小板计数 964x10^9/l↑ 964x10^9/l↑
生化结果
谷草转氨酶 72 u↑ u↑ 谷丙转氨酶 97.5 u ↑ 尿素氮 15.5 mmol/l↑ mmol/l↑ 乳酸脱氢酶 1123 u/l↑ u/l↑ D-D二聚体 14 ug/ml↑ ug/ml↑ K离子 3.17↓ 3.17↓
护理目标
病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。 心排血量增加。 主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血 压正常，无明显不适。 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。 无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生
护理措施
1、 心理护理 心衰患者病情较重，易产生“累赘”感，对生活信心 心衰患者病情较重，易产生“累赘” 不足，同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要 的帮助，使患者保持良好的情绪。 2、 一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少 一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→ b、休息； c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、 、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、 多纤维素； 3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精； 、吸氧：6 分、加20—30%酒精； 4、药物治疗： a、镇静：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、 、镇静：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、 吗啡5~10毫克皮下注射。 、强心剂：西地兰0.2~0.4mg静脉推， 吗啡5~10毫克皮下注射。 b、强心剂：西地兰0.2~0.4mg静脉推， 增强心肌收缩力→ 增强心肌收缩力→使心排血量增加； c、利尿：速尿20~40毫克； d、 、利尿：速尿20~40毫克； 血管扩张剂： 硝酸甘油：5~10毫克静脉滴注。e、氨茶硷： 硝酸甘油：5~10毫克静脉滴注。e 0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解 0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解 支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f 支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f、激素： Dxm10~20mg静脉推。降低外周阻力→回心血量下降→ Dxm10~20mg静脉推。降低外周阻力→回心血量下降→解除支气 管痉挛；
发病机制
心肌收缩性减弱 心室舒张功能异常 心脏各部分舒缩活动的不协调性
疾病分级
急性心力衰竭的临床严重程度常用Killip分级： 急性心力衰竭的临床严重程度常用Killip分级： I级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制， 日常活动无症状 。 Ⅱ级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰 音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受 限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症 状。 Ⅲ级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满 肺湿啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限 制，轻度日常活动即可引起上述症状。 Ⅳ级：心源性休克。不能从事任何体力活动， 休息时也有症状，体力活动后加重。
病因
1．感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能， 如呼吸道感染，风湿活动等。 2．严重心律失常：特别是快速性心律失常如 心房颤动，阵发性心动过速等。 心房颤动，阵发性心动过速等。 3．贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过 多摄入钠盐等可增加心脏负荷。 4．过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏 负荷。 5．洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 6．其他疾病，如肺栓塞等。
护理诊断
1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关； 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ； 4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难 有关； 5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关； 6、体液过多：与体循环淤血有关； 体液过多：与体循环淤血有关； 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄 中毒；