安全风险辨识防范手册

案例3-4：**电网“11.23”误投保护事故
3、调度误操作——3-4预发操作指令票
1）应按规定时间提前预发
2）对所预发调令操作目的和步骤均能准 确把握（案例3-5）
3）不同受令单位接受调令的方式不同。
案例3-5：**电网“11.3”误操作事故
3、调度误操作——3-5调度操作
1）运行环境不影响操作 2）接班后须做好当班分析（案例3-6） 3）操作前的准备工作应做充分 4）严格按照调令票顺序执行操作 5）使用统一的调度术语和操作术语
（案例3-7）
案例3-6：调度误操作
案例3-7：**电网“10.20”误操作事故
3、调度误操作——3-6操作完毕
执行工作许可、终结制度 确保检修工作的及时开工与终结，以缩短 设备停电时间。
4、调度事故误处理——4-1事故信息收集
汇报应及时准确
4、调度事故误处理——4-2事故初步分析判断
1）正确了解事故影响范围及程度 2）按设备管辖范围处理和汇报事故信息
案例1-2：**电网“11.27”误操作事故
调度值班问题 ——1-3县调、用户变电运行人员及
调度业务联系人员要求
辨识项目
辨识内容
辨识要点
典型控制措施
县调、用 户变电运 行人员及 调度业务 联系人员
要求
县调、用户变电 运行人员及调度 业务联系人员业
务水平不高
县调、用户 变电运行及 调度业务联 系人员资质
4.2.4.6
操作过程是否规范使用调 度术语,是否执行互报姓名 、发令复诵、监护、录音 、记录制度
倒闸操作制度的规范执 行
存在不严格执行倒闸操作 制度等习惯性违章行为
1. 严格遵守倒闸操作互报姓名、发令复诵、 监护、录音记录等制度；
2、加强反习惯性违章检查、考核工作
附表3
作业风险分析及控制示例表
操作项目
划
3
应完工但未完工的项目
交班调度员填写
情况说明
是否交待 清楚（是 则打√）
接班调度员填写
情况说明 （视必要
填写）
是否核实 清楚或知 悉（是则
打√）
4 正在执行的线路一种票、带电 票、抢修单
5 设备异常和缺陷及采取的措施
6 故障跳闸及处理情况 7 检修或临时、特殊方式情况 8 继电保护及安全自动装置运行
分析人
序 号
危险因素
值班调度员身心状
1
态不佳，不能保证 倒闸操作各环节正
确执行
工作内容与要求不 一致,操作目的不清 2 晰，系统方式变化 未做危险点分析预 控
风险描述及后果
状态不佳，倒闸 操作拟票、审票 、预发令、实施 操作等各环节失 误引发误操作事
故
操作目的不清楚 引发误操作事故 ，未做危险点分 析给电网安全运
一、二次设备状态按规 定步骤操作，联络线， 合、解环操作；解、并 列操作,T接负荷转移
合、解环操作的安全性； 保证联络线，合、解环， 解、并列，T接负荷转移 操作的正确性
1、操作前做好”PAS应用“分析； 2、按照联络线， T接线，合、解环，解、 并列规程规定原则操作；
3、严格执行倒闸操作”三核对”制度
3、调度误操作——3-2拟写操作指令票
1）拟票前进行“三核对”
（案例74）
2）拟票调度员熟悉系统运行方式 3）调度联系（案例3-3）
案例3-3：**电网“11.10”误操作事故
3、调度误操作——3-3审核操作指令票
审票调度员对所管辖的电网的熟悉程 度及调度专业知识的掌握程度
（案例3-4）
（案例4-3）
案例4-3：调度事故误处理事故
风险评估实例说明
现以“110kV线路”倒闸操作的实例，说明 风险评估标准在工作中的应用过程。
附表1
设备与环境风险库示例
单元类别 名称
调度运行 110KV线路倒闸操作
评估规范 项目序号 1.2.3.2
4.1.1.1(2)
4.2.2.3
识别项目
调度自动化系统采集的数 据是否与现场实际保持一 致.
2、加强反习惯性违章检查、考核工作
低
主值班
操作 阶段
操作中 4.30
4
调度自动化系统采 集的数据与现场实
际不一致
数据不一致，易 造成误操作可能
Байду номын сангаас
中
1、及时处理调度自动化系统中不一致信息和数 据；
2、操作中执行倒闸操作“三核对”制度
低
副值班
操作 阶段
操作中 4.30
合、解环操作的安
全性；保证联络线
5
，合、解环，T接 负荷转移操作的正
Y
12.开展作业风险分析
N
14.开展作业风险分析
15.落实准备阶段风险控制 措施
13.落实准备阶段风险 控制措施
14.4 必要的现场勘察 14.3 风险数据库
16.编写作业指导书,纳入作 业风险分析及控制表
17.办理工作票,履行工作许 可手续
18.现场交底同时交代作业 风险分析及控制表内容
19.执行作业指导书,实施风 险控制措施
辨识项目 辨识内容 辨识要点
典型控制措施
值班调度员 状态
1、值班调 度员精神状 态不佳；
2、新上岗 调度员开始 值班
1、调度员 身 体与心 理状态；
2、资质要 求
1、接班前6小时严禁饮酒， 身体状态好；
2、能集中精力上岗，心理状 态好；
3、具有良好的心理素质与专 业技术素质；
4、新上岗调度员开始值班时 ，加强值班监护工作。
安全风险辨识防范手册
本人对《评估规范》和《防范手册》的学习体会
安全风险评估与安全性评价及各项专项检 查的不同之处。
《评估规范》与《辨识手册》主要内容。
本人对《评估规范》和《防范手册》的学习体会
风险管理基本环节：（PDCA循环模式） 1、教育培训 2、风险识别（风险数据库的建立与应用
） 3、风险控制（实施作业风险分析与控制
行带来隐患
110kv新岭沙线由运行转检修
×××
风险 程序
控制措施
1、拟票人应仔细阅读方式及保护意见；
高 2、审票人须是主值及以上调度员； 3、发现有身心状态不佳调度员在岗时，调整 值班调度员值班操作
1、操作前审核“检修票和工作票”，明确操作 目的；
高 2、一、二次配合操作应及时；
3、考虑输变电设备方式变化对系统的影响， 做好危险点分析预控
值班调度员身体状态、精 神状态是否良好，资质满 足要求。
调度“两票”是否一致、规 范，是否进行危险点分析 预控
识别内容
危险因素
控制措施
操作过程中调度自动化 系统采集的设备状态、 潮流等数据需与现场核 对
值班调度员的身心状态 ，杜绝违章行为
工作内容与要求一致,操 作目的清晰,并对操作过 程及方式变化后的电网 进行危险点分析预控
班组
图2作业风险控制流程图
3.编制施工计划 书、召开施工
协调会
作业风险分析
N
11.编制作业风险辨 识范本
14.1 选取作业风险辨 识范本进行修改
14.2 逐项辨识危险因 素
14.5 判断风险程度 14.6 定制控制措施和
应急措施 14.7 形成作业风险分
析及控制表
9.有作业风 险辨识范本
Y
10.临时性 工作
1、倒闸操作时，对指 令的调度术语进 行详细表述；
2、许可与终结用户工 作时，对全过程 进行详细询问；
3、定期对县调及用户 调度业务人员进 行专业培训，合 格后，下发**电网 上岗许可证。
案例1-3：**电网“5.15”带接地线合闸误操作 事故
2、运行方式误安排
2-1接受检修工作申请
工作申请票规范填写
4、调度事故误处理——4-3事故处理
1）对电网运行方式的熟悉程度（案例4-1
）
2）通信保障
3）规范事故处理操作（案例4-2） 4）熟悉事故处理规程
案例4-1：**电网“11.24”事故误处理事故
案例4-2：**电网“11.14”故障误处理事故
4、调度事故误处理——4-4运行方式调整
及时调整系统运行方式
情况 9 复核上一值运行方式变化情况 10 复核上一值相应保护投退情况
11 重载输变电设备负荷控制情况 12 中枢点电压控制与调整情况 13 值班日志记录闭环情况 14 短信发布情况 15 保电任务执行情况 16 上级命令或指示执行情况
案例1-1：**电网“7.19”误操作事故
调度值班问题 ——1-2值班调度员状态
1、拟票人应仔细阅读方式及保护意见； 2、审票人须是主值及以上调度员； 3、发现有身心状态不佳调度员在岗时，调 整值班调度员值班操作
1、操作前审核“检修票和工作票”，明确操 作目的； 2、一、二次配合操作应及时； 3、考虑输变电设备方式变化对系统的影响 ，做好危险点分析预控
4.2.4.4(5)
是否做过”PAS应用“，按 顺序逐项操作,并进行三核 对
调度业务联系人员资质要求
调度值班问题 ——1-1交接班
辨识项目 辨识内容 辨识要点
典型控制措 施
交接班
交接内容不 清楚、不完 整
规范交接班工 作
制定调度值 班交接卡， 见表1-1，做 到交的清楚 ，接的明白
表1-1：赣西地调值班交接卡
序 交接班内容
号
1
已按计划完工的项目
检
2 修 按计划正在进行的项目 计
操作步骤不正确时 ，引发误操作事故
高
1、操作前做好”PAS应用“分析；
2、按照联络线， T接线，合、解环规程规定 原则操作；
低
主值班
操作 阶段
拟票、 审票、 操作中 4.30
确性
3、操作中执行倒闸操作”三核对”制度
注：表中各项危险因素来源于设备与环境风险库，阴影部分在操作前已落实则可滤去
调度自动化系统采集的数 据与现场实际不一致，易 造成误操作可能
值班调度员身心状态不佳 ，不能保证倒闸操作拟票 、审票、预发令、实施操 作等各环节正确执行
工作内容与要求不一致, 操作目的不清晰，系统方 式变化未做危险点分析预 控
1、及时处理调度自动化系统中不一致信息和 数据； 2、严格执行倒闸操作“三核对”制度
计划操作时间 分析完成时间 剩余风险程序
低
低
2008-04-30 8:00-9:00
2008-04-29 14:20
责任人
控制时段
落实 时间
地调班 长或安 全员
准备 阶段
交接班 前
4.29
副值班
准备 阶段
拟票前 4.30
3
存在不严格执行倒 闸操作制度等习惯
性违章行为
习惯性违章行为 引发误操作事故
高
1、严格遵守倒闸操作互报姓名、发令复诵、 监护、录音记录等制度；
2-2运行方式批复
一、二次方式安排（案例2-1）
案例2-1：**电网“9.2”误调度事故
3、调度误操作——3-1检修工作申请答复
1）填写应使用统一的调度术语； 2）一、二次方式专责人均应批复意见；
（案例3-1） 3）答复工作申请应根据调度规程执行
案例3-1：**电网“5.8”误调度事故
20.控制新发现的风险,补充 填入作业风险分析及控制
表
21.履行工作终结手续
调度运行专业安全风险辨识与防范
调度运行专业特点介绍
调度运行专业《防范手册》
1、调度值班问题（3项） 2、运行方式误安排（2项） 3、调度误操作（6项） 4、调度事故误处理（4项）
1、调度值班问题
1-1 交接班 1-2 值班调度员状态 1-3 县调、用户变电运行人员及
） 4、风险评估（风险程度的估测与分级） 5、持续改进
本人对《评估规范》和《防范手册》的学习体会
如何做好作业风险分析与控制工作？
安全生产管理部门
1.月度检修计划
4.临时性工作
2.适时发布作业 风险预报
工区
7.履行工作申请手 续
5.适时发布作业风险 预报
6.工作安排
8.编制施工计划书、 召开施工协调会