血液科病例的病史采集体格检查及病历书写

造血微环境异常
造血原料不足 或利用障碍
机
制
和 2.红细胞破坏过多贫血
3.失血性贫血
病
因
分
溶血性贫血
类
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
详细询问病史
• 现病史：贫血发生的时间 速度 程度 并发症 可能诱因 干预治疗的反应
• 既往史：提供贫血的原发病线索 • 家族史：发生贫血的遗传背景 • 月经生育史、营养史：原料缺乏或者失血
• 口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于 白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀；
皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤
隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
• 中枢神经系统浸润
• 白血病细胞侵犯脑实质和 （或）脑膜时即引起中枢神经 系统白血病，在急性淋巴细胞 白血病多见。
• 其他浸润：
•
睾丸
血液科病历书写注意事项
•
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
•
诊治经过：缩小鉴别诊断范围 ，更有针对性的补充完
善病史的询问；
•
病程中的一般情况。
• 注意事项：问病史要尽量由患者陈述，适时、正确的引导。
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
• 症状鉴别：某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。 通过对相关伴随症状的询问，为诊断形成提供方 向。
性贫病为例）
血液系统疾病的四大临床表现
贫血 出血 感染 侵润
临床表现
• 一：贫血 • 早期即出现进行性苍白，以
皮肤和口唇粘膜为明显，随着 贫血的加重可出现活动后气促， 虚弱无力等症状。
二:出血
以皮肤和粘膜出血多见，表 现为紫癜，瘀斑，鼻衄，齿 龈出血，消化道出血和血尿， 出血的主要原因是由于骨髓 被白血病细胞浸润，巨核细 胞受抑制使血小板生成减少。
• 骨痛：
• 骨痛的主要原因与骨髓腔内 白血病细胞大量增长，压迫和 破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
• 眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或
绿色瘤是白血病细胞聚集而形成的局部包 块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶， 瘤块切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨 膜、硬脑膜及韧带组织，最常见于眼眶， 可引起不对称的突眼、复视或失明。
症状鉴别
（以贫血为例）
1.贫血的确立（ 贫血的临床表现）： 贫血的一般临床表现 机体代偿表现 组织缺氧表现
2.贫血发病机制和病因分类 3.伴随症状缩小了考虑诊断的范围：通过详
细的病史询问获取信息。
贫血的一般临床表现
• 皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床 • 疲乏 困倦 软弱无力
机体代偿表现
• 呼吸系统：活动后气急 • 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、
病史的采集
• 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显 的症状或体征。 最突出的主观感受，提示就诊的原因。 患病时间及病程的演进。 具有疾病诊断的倾向性，是经过加工提 炼的，简明扼要，高度概括。
病史的采集
• 现病史：为主诉的展开，包含：
•
起病情况与患病时间；
•
主要症状的特点；
•
病因与诱因；
•
病情的发展与演变；
• 1. 现病史基本涵盖血液系统疾病的4大临 床表现（阳性/阴性内容），阳性在前，阴 性在后。注意各临床表现的归类集中。
• 2. 按时间顺序展开疾病的演进及诊治过程。 注意时间格式的一致性。
• 3. 既往史、个人史、月经史、家族史提供 的重要线索。
• 4. 体格检查突出血液科重点。
血液系统疾病体格检查重点
• 三: 感染
• 多数病人有发热，热型不定， 发热原因主要是继发感染。
四：白血病细胞浸润
•
白血病浸润可造成患者肝、
脾轻至中度肿大，肿大的肝脾表面
光滑，质软，淋巴结肿大较轻，多
局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟
等处。
• 纵隔淋巴结肿大可出现呛咳，呼吸 困难等，腹腔淋巴结肿大有时可伴 有腹痛。
• 骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。 可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多 见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧 痛。
脉搏充实、脉压增加。心脏听诊出现杂音。 严重可出现心脏扩大、心力衰竭
组织缺氧表现
• 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、 记忆力减退、注意力不集中
• 消化系统：食欲减退、消化不良、恶心、 腹胀、舌炎
• 泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿增多、 月经失调、性功能改变
1.红细胞生成减少性贫血
贫
血 发 造血干祖细胞异常 病
• 疾病鉴别：某一疾病都包含了哪些可能的临床表现。按 一般规律在某一种疾病应该出现的伴随症状的有 无，在病史采集时要尽可能涉及，无论是阳性还 是阴性结果。对于阳性症状要详尽描述。
• 一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小 伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起着不 可忽视的作用，同时也能很好的反映临床医生的 诊疗水平。
• 一般情况：面容 • 皮肤粘膜：贫血，黄染，瘀点、瘀斑； • 淋巴结 • 牙龈：出血、侵润、感染 • 胸骨压痛 • 肺部：感染 • 心脏：杂音 • 腹部：肝脾肿大、包块