工伤认定申请材料模板
昆山工伤认定申请书模板(3篇)
第1篇申请人：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：____________________被申请人：单位名称：____________________单位地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________申请事项：请求昆山人力资源和社会保障局对申请人于____________________年____________________月____________________日发生的工伤事故进行认定。
事实与理由：一、事故发生经过1. 事故发生时间：____________________年____________________月____________________日____________________时____________________分。
2. 事故发生地点：____________________。
3. 事故发生原因：____________________。
4. 事故发生时申请人所处的岗位：____________________。
5. 事故发生时申请人所从事的工作内容：____________________。
二、事故发生后的处理情况1. 事故发生后，申请人立即向单位负责人报告了事故情况。
2. 单位负责人立即组织人员进行现场处理，并采取了以下措施：a. 停止作业，防止事故扩大。
b. 对受伤申请人进行初步救治。
c. 保护现场，等待相关部门进行调查。
3. 事故发生后，申请人被送往____________________医院接受治疗。
4. 医疗机构出具的诊断证明显示，申请人的伤情为____________________。
三、申请人认为构成工伤的理由1. 申请人所从事的工作属于国家规定的工伤范围。
铜陵工伤申请书范文模板(3篇)
第1篇尊敬的铜陵市人力资源和社会保障局：您好！我是铜陵市某企业的一名员工，工号为[工号]，现因在岗位上发生意外事故，导致身体受伤，特向贵局申请工伤认定。
以下是我的详细情况说明：一、基本信息1. 姓名：[姓名]2. 性别：[男/女]3. 出生日期：[出生年月日]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 联系电话：[联系电话]6. 家庭住址：[家庭住址]二、事故经过1. 事故发生时间：[事故发生年月日]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故发生原因：[事故发生原因，如：操作不当、设备故障、环境原因等]4. 事故发生经过：[详细描述事故发生的过程，包括时间、地点、现场环境、操作人员、设备状态等]三、受伤情况1. 受伤部位：[受伤部位，如：头部、胸部、四肢、脊柱等]2. 受伤程度：[受伤程度，如：轻微伤、轻伤、重伤、死亡等]3. 诊断结果：[医院诊断结果，如：骨折、脱位、软组织损伤、内脏损伤等]4. 治疗情况：[治疗过程，包括就诊医院、治疗方案、治疗费用等]四、治疗费用1. 治疗医院：[就诊医院名称]2. 治疗费用：[治疗总费用，包括医疗费、药品费、手术费、住院费等]3. 付费情况：[治疗费用支付方式，如：医保报销、个人支付等]五、劳动关系1. 用人单位：[用人单位名称]2. 劳动合同签订时间：[劳动合同签订时间]3. 劳动合同到期时间：[劳动合同到期时间]4. 劳动合同类型：[劳动合同类型，如：全日制、非全日制等]六、申请工伤认定理由1. 事故发生在工作时间和工作场所，符合《工伤保险条例》第十四条第一款的规定。
2. 受伤情况与工作有关，符合《工伤保险条例》第十四条第二款的规定。
3. 事故发生后，我及时向用人单位报告，并接受了治疗，符合《工伤保险条例》第十六条的规定。
七、附件材料1. 事故现场照片2. 医疗诊断证明3. 治疗费用清单4. 劳动合同5. 其他相关证明材料综上所述，我因在岗位上发生意外事故导致受伤，特向贵局申请工伤认定。
工伤认定申请书(15篇)
工伤认定申请书(15篇)工伤认定申请书1申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。
现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)年月日注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
工伤认定申请书2申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被申请单位：××公司，×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
手写工伤认定申请书模板
手写工伤认定申请书模板
以下是一份手写工伤认定申请书模板：
工伤认定申请书
申请人：____________________________
身份证号：____________________________
被申请人：____________________________
请求事项：
请求依法认定申请人在______（受伤时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人系被申请人的______（员工身份）。
在______（具体工作时间），申请人在______（工作地点）进行______（具体工作内容）时，因______（受伤原因）导致______（具体受伤情况）。
事故发生后，
申请人被送往______（医院名称）进行治疗。
经诊断，申请人的伤情为______。
申请人认为，此次受伤是在工作
时间、工作地点，因工作原因造成的，符合中关于工伤认定的规定。
为维护申请人的合法权益，特向贵部门提出工伤认定申请，请依法
予以认定。
此致
______（工伤认定部门名称）
申请人（签字并按手印）：____________________________
日期：______年______月______日
在实际使用时，请根据具体情况填写相关信息，并确保申请书内容真实、准确、完整。
同时，建议在提交申请书前，仔细阅读当地的工伤认定相关规定和要求，以确保申请能够顺利进行。
如果对申请书的撰写或工伤认定流程有任何疑问，可咨询专业律师或相关部门。
工伤待遇个人申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我谨以此书向您提出工伤待遇申请。
我在[工作单位名称]工作期间，于[具体日期]不幸遭受工伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。
一、工伤发生经过1. 工作单位：[工作单位名称]2. 工作岗位：[具体工作岗位]3. 工伤发生日期：[具体日期]4. 工伤发生地点：[具体地点]5. 工伤原因：[简要描述工伤原因，如：操作机器时发生意外、高空作业坠落等]6. 工伤后果：[简要描述工伤后果，如：肢体残疾、面部毁容、内脏损伤等]二、工伤认定情况1. 事发后，我立即向单位报告了工伤情况，并按照规定填写了《工伤认定申请表》。
2. 单位在收到申请后，及时向当地社会保险行政部门提出了工伤认定申请。
3. 经当地社会保险行政部门调查核实，认定我遭受的[具体伤害]符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。
三、申请事项1. 请求单位按照《工伤保险条例》的规定，承担以下工伤待遇：（1）工伤医疗待遇：包括医疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费等；（2）伤残待遇：包括一次性伤残补助金、伤残津贴等；（3）辅助器具费用：包括配置辅助器具的费用；（4）停工留薪期工资；（5）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
2. 请求单位协助我进行工伤鉴定，并根据鉴定结果确定伤残等级，以便我更好地享受相应的待遇。
3. 请求单位在治疗期间给予我必要的关心和帮助，确保我得到及时、有效的治疗。
四、个人承诺1. 我在此次工伤事故中，无故意或重大过失行为，愿意承担相应的责任。
2. 我将积极配合单位进行工伤认定、伤残鉴定等相关工作，确保工伤待遇的顺利落实。
3. 我将珍惜此次工伤待遇，合理使用各项费用，努力改善生活条件。
五、附件1. 《工伤认定申请表》2. 《工伤认定决定书》3. 《病历资料》4. 《伤残鉴定结论》5. 其他相关证明材料综上所述，鉴于我在工作期间遭受工伤，且经认定符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件，特向贵单位提出工伤待遇申请。
工伤鉴定申请书模板5篇
工伤鉴定申请书模板5篇第1篇示例：工伤鉴定申请书模板鉴定申请人（单位）：（单位名称）所在地：（单位地址/个人地址）联系方式：（联系电话/电子邮箱）申请日期：（年月日）致：工伤鉴定委员会申请人（单位/个人）在此申请工伤鉴定，具体情况如下：1. 申请人基本信息：（单位）名称/（个人）姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 工伤情况概述：请简要描述工伤发生的时间、地点、经过以及所受伤害部位及情况。
3. 伤情诊断：请提供初步伤情诊断报告或医院诊断证明。
4. 事故原因：请陈述工伤发生时的具体事故原因或触发因素。
5. 劳动合同及工作证明：请提供相关劳动合同、工资单等证明工作关系。
6. 相关证据材料：请提供与工伤事件相关的照片、视频、证词等证据材料。
特此申请，盼复！申请人（盖章）：（签字）：注意事项：1. 请务必如实填写工伤鉴定申请书，并提供相关证明材料。
2. 申请人需在提交申请书后，及时关注鉴定进度并配合鉴定委员会的工作。
3. 如有任何疑问或需要进一步协助，请及时联系工伤鉴定委员会或相关部门。
以上为工伤鉴定申请书模板，如有需要请修改适应具体情况。
祝申请顺利！第2篇示例：工伤鉴定申请书尊敬的鉴定委员会：我是公司XXXX的员工，因工作受伤，现向贵鉴定委员会申请工伤鉴定。
具体情况如下：一、基本情况姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁工作单位：XXXX公司工作岗位：XXX受伤时间：XXXX年XX月XX日受伤地点：XXXX二、受伤经过在XXXX年XX月XX日，我正在工作岗位XXX从事工作，突然XXX导致受伤。
我当时立即向公司XXXX报告，并得到了XXXX的相应处理。
三、医疗情况我立即前往XXXX医院进行治疗，经过检查发现受伤情况比较严重，需要进行XXXX手术/治疗。
目前我正在医院接受治疗，并将提供相关的病历和诊断证明。
四、近况和要求目前我的伤情还未完全恢复，我需要继续接受治疗。
为了维护自己的合法权益，我特向贵鉴定委员会申请工伤鉴定，希望能够确认这次受伤是由于工作原因导致的，以便及时获得相应的赔偿和保障。
工伤认定申请书模板2
员工工伤认定申请书模板申请人姓名：[申请人姓名]性别：[性别]身份证号：[身份证号码]联系电话：[联系电话]住址：[住址]单位名称：[单位名称]职务：[职务]工作岗位：[工作岗位]工作年限：[工作年限]单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]法定代表人/负责人：[负责人姓名]联系电话：[单位联系电话]事故发生时间：[事故发生时间]事故发生地点：[详细地点]伤情描述：[详细描述伤情]申请工伤认定日期：[申请工伤认定日期]一、事故基本情况1. 事故经过：申请人在[公司名称]从事[具体工作]，在[事故发生时间]，在[事故发生地点]因[事故原因]发生工伤。
事故发生时，[简要描述当时工作环境、操作过程以及导致事故的原因]。
2. 事故发生时工作情况：申请人在工作期间，按照公司安排执行[具体工作内容]。
当时工作环境[描述工作环境]，工作工具[描述工具]，工作过程中未违反操作规程。
3. 伤情描述：事故发生后，申请人立即感觉到[受伤部位及症状]，随即被[同事]送往医院就诊。
经医院检查，确诊为[受伤部位]受伤，并需要住院治疗、手术。
根据医生诊断，伤势为[伤势性质]。
二、工伤认定的法律依据根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，依法应当认定为工伤。
此外，根据《工伤认定办法》第六条和第七条的相关规定，申请人符合工伤认定条件。
1. 工作时间和工作场所：事故发生时，申请人在公司正常工作时间内，正在单位指定的工作场所内从事工作任务。
2. 因工作原因：事故的发生与工作任务和工作环境密切相关，申请人在执行工作任务时未违反操作规程，并且事故是由于工作中的突发事故等导致的，因此符合工伤认定标准。
3. 伤情符合工伤标准：申请人的伤情经医疗机构确诊属于工作中发生的意外伤害，并且有相关的医疗诊断书和治疗记录作为证据，符合《工伤认定办法》中关于工伤认定的标准。
三、相关证据为证明本次事故与工作相关，申请人提供以下证据材料：1. 事故发生现场的照片及视频资料：证明事故发生的具体情况和环境条件。
派遣工工伤认定申请书模板(3篇)
第1篇申请人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）家庭住址：（家庭住址）工作单位：（派遣工所在单位名称）派遣单位：（派遣工派遣单位名称）申请事项：请求贵局对申请人（姓名）在（工作单位名称）工作期间发生的工伤事故进行认定。
事实与理由：一、事故发生经过申请人（姓名）于（入职日期）入职（派遣单位名称），经（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）从事（工种）工作。
在（事故发生日期）上午（具体时间），申请人（姓名）在（工作单位名称）的（具体工作地点）进行（具体工作内容）时，由于（事故发生原因，如设备故障、操作失误等），导致（具体受伤部位）受伤。
二、事故现场情况事故发生后，申请人（姓名）立即停止了工作，并向（工作单位名称）的现场管理人员报告了事故情况。
现场管理人员立即采取了急救措施，并拨打了120急救电话。
申请人（姓名）被送往（医院名称）进行治疗。
三、医疗救治情况申请人（姓名）在（医院名称）接受治疗后，诊断为（具体受伤情况，如骨折、软组织损伤等）。
经医院诊断为工伤，需要继续进行治疗和康复。
四、派遣工与派遣单位、用工单位的关系根据《中华人民共和国劳动合同法》和《劳务派遣暂行规定》，申请人（姓名）与（派遣单位名称）签订有劳动合同，由（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）工作。
根据《劳务派遣暂行规定》第二十二条规定，劳务派遣单位应当依法承担被派遣劳动者的工伤保险责任。
五、认定工伤的依据1. 《中华人民共和国工伤保险条例》2. 《劳务派遣暂行规定》3. 《中华人民共和国劳动合同法》4. 申请人（姓名）提供的病历资料、医疗诊断证明、事故现场照片等证据材料。
六、申请认定工伤的理由1. 申请人（姓名）在（工作单位名称）工作期间，因工作原因受到事故伤害，符合《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定。
2. 申请人（姓名）与（派遣单位名称）签订有劳动合同，由（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）工作，符合《劳务派遣暂行规定》第二十二条规定，应由（派遣单位名称）承担工伤保险责任。
工伤鉴定申请书模板9篇
工伤鉴定申请书模板9篇第1篇示例：工伤鉴定申请书尊敬的领导：我是某公司某职工，现向你们提交工伤鉴定申请书，详细情况如下：一、基本情况申请人姓名：某某所属单位：某公司职务：某职务性别：男/女年龄：XX岁工作时间：从XX年XX月XX日至今二、工伤事故情况我在工作中遭遇了一起工伤事故，事故发生时间、地点及详细情况如下：地点：某公司某工厂/车间/办公室等事故经过：详细描述工伤事故的发生经过，包括受伤部位、受伤程度等情况。
三、伤情及就医情况我在工伤事故中受伤严重，经医院诊断确认为工伤，具体伤情如下：1. 伤势严重，需要进行治疗和康复。
2. 医院诊断为工伤事故，并出具了《工伤医学证明书》。
3. 就医情况：详细描述就医的情况，包括就医医院、治疗方案等。
四、申请理由鉴于我在工作中遭受了工伤事故，申请单位进行工伤鉴定，目的是为了维护我的合法权益，保障我的健康权益，希望单位能够支持并尽快进行鉴定。
五、申请材料清单1. 本人身份证复印件一份。
3. 其他相关证明材料。
希望单位能够尽快受理我的工伤鉴定申请，谢谢！申请人（签字）：______________以上是本人的真实申请情况，希望得到您的认可和支持，谢谢！（此处为单位盖章）注：本申请书仅作为工伤鉴定申请参考，具体鉴定事宜以单位工伤鉴定委员会的工作安排为准。
第2篇示例：工伤鉴定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是某某公司的员工，我在工作中受伤了，根据劳动法规定，我有权向您申请工伤鉴定。
我在此申请对我所遭受的工伤进行鉴定，并希望您能给予审查和处理。
以下是我遭受工伤的情况：1.工伤发生时间：某某年某某日3.工伤的具体情况和原因：在工作中因为某某原因导致受伤4.工伤处理情况：我已经向公司报告工伤，并得到了某某的处理5.我所需要的帮助和支持：我希望工伤鉴定结果能够证明这是一起工伤，以便我能够获得相关的医疗和经济补偿。
为了证明我的工伤情况，我已经准备了以下材料：1.伤病照片2.医院的诊断证明3.公司的工伤报告我希望您能够尽快进行工伤鉴定，并及时通知我结果。
工伤认定申请报告
工伤认定申请报告（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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工伤认定申请书模板范本三篇
工伤认定申请书模板范本申请人：xxx，性别，男，出生年月：________年____月____日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：42xxxxxx67018，是xxx市动物卫生监督所职工。
联系电话136xxxx31.被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。
法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147请求事项：请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。
事实与理由：申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于________年____月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。
申请人xxx于________年____月____日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。
5厘米皮肤裂伤，缝合四针。
右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。
诊断为1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天，花费医药费19253元。
后因脑外伤反应强烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。
诊断为脑外伤后综合症。
花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致申请人（签字）xxx________年____月____日工伤仲裁申请书范本申请人：被申请人：法定代表人：案由：工伤待遇争议劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
公伤申报申请书范文模板(3篇)
第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我是[部门名称]的[姓名]，于[入职日期]加入本单位，担任[职务]。
在此，我因工作原因不幸遭受了工伤事故，现根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵单位提出工伤申报申请，恳请领导审批。
一、事故发生经过[日期]上午[时间]，我在执行[具体工作任务]时，由于[事故原因]，不慎发生了工伤事故。
具体经过如下：1. 当日，我负责[具体工作任务]，需要对[设备/材料]进行[操作/搬运]。
2. 在[具体操作/搬运]过程中，[详细描述事故发生过程，如：由于设备故障、操作不当、安全措施不到位等]。
3. 事故发生后，我立即停止了操作，并向现场负责人报告了情况。
二、事故后果及治疗情况1. 事故发生后，我感到[具体部位]疼痛难忍，无法正常工作。
2. 现场负责人立即安排我进行了紧急救治，并送往[医疗机构名称]进行了检查。
3. 经诊断，我[具体部位]受伤，诊断为[疾病名称]，需进行[治疗方式]治疗。
4. 目前，我已完成了[治疗次数]次治疗，病情有所好转，但仍需继续治疗。
三、工伤认定依据1. 《中华人民共和国工伤保险条例》第三条规定：“职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。
”2. 我在事故发生时，正在执行工作任务，属于工作时间和工作场所。
3. 事故原因与工作有关，符合工伤认定的条件。
四、工伤待遇申请1. 根据我国《工伤保险条例》的规定，我此次工伤事故应享受以下待遇：a. 工伤医疗费：包括治疗费、住院费、药品费等。
b. 工伤津贴：在停工留薪期内，按照本人工资的一定比例支付。
c. 一次性伤残补助金：根据伤残等级，按照规定标准支付。
d. 一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：根据伤残等级和当地规定标准支付。
2. 我现提出以下待遇申请：a. 请求贵单位支付我本次工伤事故的治疗费用。
b. 请求贵单位按照规定标准支付我停工留薪期内的工伤津贴。
c. 请求贵单位按照伤残等级支付我一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
工伤单位申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我是[申请人姓名]，现就职于贵单位[部门名称]，工号[工号]。
在此，我因[事故发生时间]在[事故发生地点]发生[事故类型]事故，导致[受伤部位]受伤，特向贵单位提出工伤认定申请，恳请领导予以审批。
以下是我对此次事故的详细情况说明，请您予以审阅：一、事故发生经过1. 事故发生时间：[事故发生时间]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故发生原因：[事故发生原因，如操作不当、设备故障、环境因素等]4. 事故发生经过：[详细描述事故发生过程，包括事故发生前后的工作内容、操作步骤、现场情况等]二、事故发生后果1. 事故导致我[受伤部位]受伤，经[医疗机构名称]诊断，我患有[疾病名称]，需进行[治疗措施]。
2. 事故给我造成了[经济损失、精神损害等]，具体如下：（1）医疗费用：[金额]元（2）误工费：[金额]元（3）护理费：[金额]元（4）交通费：[金额]元（5）其他损失：[金额]元三、工伤认定依据1. 《中华人民共和国工伤保险条例》2. 《工伤认定办法》4. 事故现场调查报告5. 医疗机构诊断证明6. 证人证言四、申请事项1. 请求贵单位按照《中华人民共和国工伤保险条例》及有关法律法规，认定我为工伤。
2. 请求贵单位依法承担工伤保险责任，支付我因工伤产生的各项费用。
五、承诺事项1. 我保证所提供的事故经过、医疗证明等相关材料真实、准确、完整。
2. 我承诺，如因提供虚假材料造成不良后果，我愿意承担相应法律责任。
3. 我承诺，在治疗期间，积极配合医疗机构进行治疗，争取早日康复。
敬请领导审批！此致敬礼！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]家庭住址：[家庭住址]申请日期：[申请日期]附件：1. 事故现场照片2. 事故现场调查报告3. 医疗机构诊断证明4. 证人证言6. 其他相关材料注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
第2篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我谨以此申请书，就本人因工作原因发生的工伤事故，向贵单位提出工伤认定申请，并恳请贵单位给予高度重视和妥善处理。
工伤认定申请书模板6篇
工伤认定申请书模板6篇第1篇示例：工伤认定申请书尊敬的xxx公司工伤认定委员会：本人xxx，身份证号码为xxx，现就我在贵公司的工伤认定一事向贵公司提交申请书。
我于xx年xx月xx日在贵公司从事xxx工作时发生了工伤，经医院诊断确诊为xxx。
根据《劳动保障法》及相关法律法规的规定，本人特此申请认定为工伤，希望贵公司能够给予认真核查并依法予以认定。
我在工作中受伤的经过是：xx年xx月xx日，我正按照公司安排进行xxx工作，突然一根xxx掉落至我头部造成伤害。
在第一时间我向公司报告了伤情，并得到了公司医务人员的及时救治和处理，随后便被送往了医院。
医生经过仔细检查，确诊我患有xxx，这种病情严重影响了我的正常生活和工作。
我在此希望贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并给予合理的协助和安排。
我提出申请的理由如下：根据《劳动保障法》的相关规定，员工在工作中受伤应当及时得到公司的救济和赔偿，公司有义务对员工受伤的情况做出认定并给予合理的处理。
我的伤情是在工作岗位上发生的，具有典型的工伤特征。
经过医院诊断并开具了相关证明材料，具备了工伤认定的法定条件。
我本人没有患有先天性相关的疾病，也没有在工作时违规操作或违反公司规章制度。
我在工作中被掉落物所伤纯属意外，符合工伤认定的条件。
在此，我再次恳请贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并对我的伤情进行认真核查。
我希望通过贵公司的认定，能够获得应有的医疗赔偿和相关救济，让我能够早日康复并重新投入工作岗位。
特此申请申请人：(签字)日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是某公司的一名员工，因在工作中受伤，导致身体受到严重损害，特此申请工伤认定。
1. 事故经过及伤情描述：（1）事故经过：我是某公司的一名工人，受雇于该公司已有5年时间。
今年某月某日，我在执行公司下达的任务时，不幸遭遇了一起工作事故。
具体情况是，当时我正在作业地点进行搬运工作，因操作不慎，从高处摔落，导致双腿骨折。
工伤申请书模板6篇
工伤申请书模板6篇工伤申请书篇1工伤鉴定申请书申请人：被申请人：法定代表人：请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。
在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：××××××年××月××日工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。
而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。
如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。
更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到进行了解。
工伤鉴定的范围包括哪些工伤鉴定的范围包括：1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定；2、停工留薪期鉴定确认；3、护理等级鉴定；4、伤残辅助器具配置鉴定等。
有关工伤鉴定办理的具体流程第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。
工伤认定申请书模板范本6篇
工伤认定申请书模板范本6篇第1篇示例：工伤是指在工作中受到意外伤害或者患上职业病的职工，可以申请工伤认定，享受工伤保险的待遇。
而工伤认定申请书则是职工向相关部门提交的一份申请材料，以下是一份关于工伤认定申请书模板范本，供大家参考：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是XXX公司的一名职工，于XXXX年XX月XX日在工作中不慎受伤，导致身体受到严重影响，我特此申请工伤认定，希望能够得到相关保险待遇。
事发当天，我在进行XXX工作时不慎遭遇意外，导致了身体受伤。
经医院诊断，我受伤部位为XXX，伤情严重，需要长期治疗和康复。
此次伤害系工作环境和工作职责所致，与工作密切相关，是属于工伤范畴内的。
为此，我特向工伤认定委员会申请工伤认定，希望相关部门能够尽快对我的工伤情况进行认定，并享受相关保险待遇。
我愿意提供医院诊断证明、工伤发生经过、工资单等相关证据，配合相关部门的调查和认定工作。
在此，我真诚希望工伤认定委员会能够重视我的申请，对我的工伤案件进行认真审核，做出公正的裁决。
我也希望相关部门能够尽快给予我应有的工伤保险待遇，帮助我渡过难关。
我再次感谢工伤认定委员会对我的关注和支持，期待尽快得到您的答复。
申请人：（签字）日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于工伤认定申请书的模板范本，希望能对需要的人提供一定的参考和帮助。
在面对工伤问题时，一定要按照相关的程序和规定进行申请，维护自身的合法权益。
也希望相关部门能够重视工伤认定工作，给予工伤职工及时的支持和帮助。
第2篇示例：【工伤认定申请书模板范本】尊敬的工伤认定委员会：我是某某公司的一名职工，因在工作岗位上发生了工伤事故，导致身体受到了不同程度的损伤。
根据国家相关法律法规，我在此向您申请工伤认定，希望能够得到合理的赔偿和对应的医疗保障。
一、工伤经过及原因我在某某公司从事某某工种工作，某年某月某日下午某时，在工作中因为某种原因发生了工伤事故，具体经过如下：事故发生地点：某某工厂车间事故经过：当时我正在某某工作岗位上操作设备，突然设备发生了故障，导致了一系列连锁反应，并导致我受伤。
专业工伤认定申请书模板(3篇)
第1篇【申请单位名称】：【申请人姓名】：【申请日期】：【工伤认定申请编号】：尊敬的【工伤认定机构名称】：我单位/本人因工作原因，于【事故发生时间】在【事故发生地点】发生了【事故简要描述】，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，现向贵机构提出工伤认定申请。
现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【申请人性别】3. 年龄：【申请人年龄】4. 身份证号码：【申请人身份证号码】5. 联系电话：【申请人联系电话】6. 住址：【申请人住址】二、事故发生情况1. 事故发生时间：【事故发生时间】2. 事故发生地点：【事故发生地点】3. 事故发生原因：【事故发生原因简述】4. 事故经过：【事故经过简述】5. 事故后果：【事故后果简述】三、申请人工作情况1. 工作单位：【申请人工作单位】2. 工作岗位：【申请人工作岗位】3. 工作时间：【申请人工作时间】4. 工作内容：【申请人工作内容】四、事故发生后处理情况1. 事故发生后，我单位/本人立即采取了以下措施：（1）对受伤人员进行紧急救治；（2）保护现场，防止事故扩大；（3）通知相关部门进行调查处理；（4）及时向当地人力资源和社会保障部门报告事故情况。
2. 事故发生后，我单位/本人已与受伤人员及家属进行沟通，并表示愿意承担相应的责任。
五、申请人提交的证据材料1. 事故现场照片；2. 事故现场视频；3. 事故调查报告；4. 申请人工作证明；5. 申请人医疗诊断证明；6. 申请人收入证明；7. 其他相关证明材料。
六、申请人诉求1. 请求贵机构依法认定本次事故为工伤；2. 请求贵机构依法处理相关赔偿事宜；3. 请求贵机构在认定过程中给予关注和支持。
七、申请人承诺1. 本申请内容真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任；2. 本申请人将积极配合贵机构进行调查处理；3. 本申请人将遵守国家法律法规，履行相应义务。
特此申请，请予以审批。
工伤申请书模板7篇
工伤申请书模板7篇工伤申请书篇1申请人：__x，女，19__年x月__日出生，汉，籍贯江苏，住：____工作单位：__市__小学请求事项请求依法认定申请人在__年x月__日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。
在__年x月__日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。
申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。
具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5。
教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；7、国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。
临时工工伤申请书模板(3篇)
第1篇申请人：[申请人姓名]性别：[性别]出生日期：[出生日期]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]家庭住址：[家庭住址]单位名称：[用人单位名称]单位地址：[用人单位地址]申请事项：1. 要求用人单位依法承担工伤保险责任，对申请人因工受伤造成的经济损失进行赔偿。
2. 要求用人单位为申请人提供必要的医疗救治和康复服务。
3. 要求用人单位依法支付申请人因工受伤期间的生活补助费。
事实与理由：一、事故发生经过申请人于[事故发生时间]在用人单位处从事[工作内容]工作期间，因[事故发生原因]，导致申请人[受伤部位]受伤，具体如下：1. [事故发生时间]上午[具体时间]，申请人正在[工作地点]进行[工作内容]。
2. 在进行[工作内容]过程中，由于[事故发生原因]，申请人不慎[受伤情况]，导致[受伤部位]受伤。
二、受伤情况申请人受伤后，立即被送往[医疗机构名称]进行治疗。
经诊断，申请人所受伤害为[受伤程度]，具体如下：1. [受伤部位]皮肤擦伤，面积约为[面积]平方厘米。
2. [受伤部位]软组织挫伤，伴有轻微骨折。
3. [受伤部位]功能受限，需进行[治疗方式]治疗。
三、经济损失申请人因工受伤，导致以下经济损失：1. 医疗费用：申请人已支付医疗费用[金额]元，其中自费[金额]元，由用人单位承担的[金额]元。
2. 误工费：申请人因工受伤，无法正常工作，已造成误工损失[金额]元。
3. 交通费用：申请人前往医疗机构就诊，已产生交通费用[金额]元。
四、法律依据根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，用人单位应当依法为职工缴纳工伤保险费，并承担职工因工受伤的治疗费用、误工费、生活补助费等经济损失。
综上所述，申请人认为，其因工受伤所造成的经济损失，应当由用人单位依法承担。
为此，特向贵单位提出如下请求：1. 贵单位依法承担工伤保险责任，对申请人因工受伤造成的经济损失进行赔偿，包括医疗费用、误工费、交通费用等。
工伤认定申请书模板9
工伤认定申请书模板申请人：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]身份证号：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]住址：[申请人住址]用人单位：[用人单位名称]单位地址：[用人单位地址]单位联系电话：[用人单位联系电话]法定代表人/负责人：[法定代表人姓名]职务：[法定代表人职务]受伤日期：[事故发生日期]事故发生地点：[事故发生地点]工伤发生时工作岗位：[申请人当时的工作岗位]受伤部位：[受伤部位]诊断意见：[医院诊断意见]尊敬的社会保险行政部门：我是[单位名称]的一名员工，[申请人姓名]，现向贵部门申请工伤认定，申请理由如下。
一、事故概况1. 事故发生时间及地点：事故发生于[事故发生时间]，地点为[具体事故发生地点]。
在此期间，我正在执行[工作任务简述]。
2. 事故发生经过：在[具体工作场景]时，我在执行工作任务过程中由于[简要描述事故原因，如机械设备故障、操作不当、环境因素等]，导致[具体受伤情况，如摔倒、被物体砸伤等]。
事故发生后，我被立即送至[医院名称]进行紧急处理。
二、伤情描述1. 伤情诊断：根据[医院名称]的诊断报告，我的伤情为[具体伤情描述，如：左腿骨折、头部轻微脑震荡等]，并且医生建议我需要进一步治疗和康复。
诊断书、治疗记录和医学影像学检查报告已作为附件提供。
2. 治疗经过：自[就医日期]起，我已接受了[具体治疗，如手术、住院治疗、物理康复等]，目前仍在进行康复治疗。
三、工伤认定依据根据《工伤保险条例》第十四条规定，职工在工作时间、工作场所内，由于工作原因发生的事故，符合以下情况的，应当认定为工伤：（一）在工作岗位上发生事故导致受伤；（二）在工作中因工作原因遭受暴力伤害；（三）发生交通事故属于上下班途中受伤等。
根据上述条款，我认为我的事故完全符合上述工伤认定的标准。
事故发生时，我正执行单位安排的工作任务，且工作场所符合正常工作环境，因此我申请认定为工伤。
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附件1职工工伤事故报告单单位全称（盖章）：法定代表人：地）人力资源社会保障行政部门报告，2日内书面上报。
参保单位还应抄报工伤保险经办机构；2、本报告单一式三份，作为申请工伤认定和工伤待遇资格审核资料，参保单位或受伤职工应妥善保存。
3、用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源社会保障部门提出工伤认定申请。
如未在上述规定的时限内提交申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
工伤申请公示XXXX人力资源和社会保障局:根据有关规定，拟为我单位( XXX 职工)申请工伤认定，现将基本情况公示如下：申请人：XXXX有限公司受伤害职工姓名：XXX 性别：X 年龄：X身份证号码：XXXXXXXXXXXXX 社会保障卡号：XXXXXXX 职业/工种/工作岗位：参保情况：正常缴费事故时间：XXXX 年XX 月XX 日事故地点：XXXXXXXXXXXX诊断时间：XX 年XX月XX 日受伤部位/职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：现场证人及相关证据：经调查认为：XXX 同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第条第（）项之规定，属于申请工伤认定范围，现予以申请工伤。
本公示期7 天（自X 月X 日至X 月X 日）。
凡在公示期内发现公示内容与实际情况不相符的，均可举报。
凡了解事故实情者，请积极提供线索和证据。
单位公示电话：联系人：XX人力资源社会保障局举报电话：联系人：（公章）年月日注：本公示一式两份，本单位留存一份，上报东营市垦利区人力资源社会保障行政部门一份。
(XXXX有限公司)工伤公示情况反馈表XXXX 人力资源和社会保障局：根据有关规定，我单位对( XX 职工)工伤申请进行了公示，公示期7 天（自XX 月XX 日至X 月X 日）。
公示期内举报或反映的情况：经公示，我们认为：特此报告。
（盖章）年月日延长申报工伤认定申请表编号：工伤认定申请表申请人：XXXXX有限公司联系电话：申请人地址：邮政编码：受伤害职工：联系电话：申请人与受伤害职工关系：劳动关系□本人□近亲属□工会□用人单位：XX有限公司联系电话：单位地址：邮政编码：填表日期：年月日（申请人填写）受理日期：年月日（受理部门填写）填表说明1．申请人为用人单位一方的，在首页“申请人”处写清单位全称、加盖单位公章；在第4页“用人单位意见”栏内签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，由经办人签字并加盖单位公章。
2．申请人为职工或近亲属、工会组织一方的，受伤害职工要在第4页“申请事项”栏内亲笔签字、按手印。
先征求单位意见。
单位同意的由单位签署意见、加盖公章；单位不同意的，不经单位盖章也可直接提出申请。
3．受伤害部位、医疗诊断结论两栏要填写具体，有多项的要分别写清，属于疾病而非工伤的诊断结论不得写入。
4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5．受伤害经过简述，应写明事故发生的准确时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的社会保障卡、居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；两人以上证人证言；单位登记证书、营业执照副本或查询证明等。
7、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者司法部门及其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（八）对受伤害部位有争议的，提交市劳动能力鉴定委员会关于疾病与工伤因果关系的鉴定结论。
8．此表一式二份，社会保障行政部门、申请人各留一份。
9、具体材料格式及效力要求等以有关规定为准。
请仔细阅读，可打印，可用钢笔或签字笔填写。
字体工整清楚。
附件6编号：工伤认定申请表（劳务派遣）申请人：联系电话：申请人地址：邮政编码：受伤害职工：联系电话：申请人与受伤害职工关系：劳动关系□本人□近亲属□工会□用人单位：联系电话：单位地址：邮政编码：劳务派遣用工单位：联系电话：单位地址：邮政编码：填表日期：年月日（申请人填写）受理日期：年月日（受理部门填写）填表说明1．申请人为用人单位一方的，在首页“申请人”处写清单位全称、加盖单位公章；在第4页用工单位或用人单位意见栏内签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，由经办人签字并加盖单位公章。
2．申请人为职工或近亲属、工会组织一方的，受伤害职工要在第4页“申请事项”栏内亲笔签字、按手印。
先征求单位意见。
单位同意的由单位签署意见、加盖公章；单位不同意的，不经单位盖章也可直接提出申请。
3．受伤害部位、医疗诊断结论两栏要填写具体，有多项的要分别写清，属于疾病而非工伤的诊断结论不得写入。
4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5．受伤害经过简述，应写明事故发生的准确时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；两人以上证人证言；单位登记证书、营业执照副本或查询证明等。
7．劳务派遣协议。
8、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者司法部门及其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（八）对受伤害部位有争议的，提交市劳动能力鉴定委员会关于疾病与工伤因果关系的鉴定结论。
具体材料格式及效力要求等以有关规定为准。
9．此表一式二份，社会保障行政部门、申请人各留一份。
请仔细阅读，可打印，可用钢笔或签字笔填写。
字体工整清楚。
证人证言证人姓名：年龄：性别：工作单位：职业（工种）：家庭住址：联系电话：与受伤害职工关系：知情方式：证言内容：以上所述属实，否则愿负法律责任。
签名（按手印）：年月日.证人亲笔书写，不得代写、打印。
2.据实证明本人所见证或了解的情况，如受伤害职工与用人单位的劳动人事关系，事故事实经过等。
3.作伪证负相应法律责任。
工伤申请（举证）证据材料清单提交人（签名或盖章）：提交日期：法定代表人（或主要负责人）身份证明书垦利县人力资源和社会保障局：同志现在任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。
附：法定代表人（或主要负责人）性别：年龄：民族：住址：联系电话：邮政编码：（单位全称，加盖印章）年月日注：本证明，应在提出申请工伤认定的同时提交。
授权委托书XX人力资源和社会保障局：我单位就一事，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：1、姓名性别年龄工作单位职务住址联系电话邮政编码委托事项和权限如下：请在选定的权限内“√”1、一般委托（）2、全权委托（）3、全权委托，并有权代为承认、变弃、变更请求、代为调解（）—44 —委托人(法人)：（签名或盖章）受委托人：（签名或盖章）年月日注：本委托书，应在提出申请工伤认定的同时提交。
工伤认定受伤部位确认书我单位职工XXX 于XX年XX月XX 日因致伤，经XX医院医院诊断为：1、2、3、4、5、以上诊断及伤害部位经单位及工伤职工确认属实。
—45 —工伤职工签字经办人签字单位（签章）年月日注：本确认书，应在提出申请工伤认定的同时提交。
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