急诊分诊的流程及技巧PPT

的询问
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三、分诊方法
评估 诊断 计划 实施 评价
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评估
快速目测：是一种简便快速的观察方法。可以从病人 的外表、意识、皮肤、体位等进行观察。
倾听主诉：分诊护士倾听病人和家属诉说的病人主观 感觉和发病情况，分析了解病人来院急诊的主要原因。
分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既往病史、服药 史、过敏史。
急诊分诊流程及技巧
南医大二附院东院急诊科 齐美芳
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课程安排
急诊分诊的意义 分诊护士素质要求 分诊方法 分诊技巧 影响急诊分诊的因素及对策
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一、急诊分诊的意义
急诊分诊是急诊患者进入医院的第一步，是施 行抢救工作的开始。
面对危重症病人集中，病种复杂，多专科交叉， 工作难度大。正确的分诊与有效的配合，直接 关系到急诊病人是否能得到及时有效的救治。
二级：有潜在性生命危险。心、脑血管意外、严重骨折、腹痛持续36h以
上、突发而剧烈头痛、开放性创伤、儿童高热抽搐等。
三级：生命体征尚稳定，但病情可能转差。急性症状持续不缓解的病人，
高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等。
四级：病情稳定，无严重并发症。如慢性疾病急性发作、哮喘持续状态、
小面积烧伤感染、轻度变态反应等。
P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯 腰时疼痛加重。
Q（性质）：疼痛似刀绞一样 R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 S（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的
疼痛“大约相当于8”。 T（时间）：以往曾有2次类似发作，每次均在饱
餐后，持续时间不等。 A（估计）：可能是急性胆囊炎。
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腹痛分诊要点
根据发病缓急 1、突然发作性剧痛伴病情迅速恶化：提示空腔 器
官穿孔、脏器破裂和血管意外 2、突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛 3、突然发作性疼痛并迅速加重：如急性胰腺炎、
小肠扭转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂 4、疼痛逐渐发作并渐进加剧：如腹腔感染、腹膜
炎、阑尾炎等
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根据腹痛性质 1、持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急
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伴随症状：阑尾炎、胆囊炎、化脓型胆管炎 常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔 内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管 结石等
根据诱因或加重因素 有不洁食物史为肠道疾患；胃穿孔多为饭后 腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂 肪餐及酒后（暴饮暴食）后，多见于急性 胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎胆石症 腹痛常在夜间发作。
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腹部闭合性损伤
常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、 脾部位即右上腹或左上腹有钝痛，伴肌紧张。 内出血至腹腔时，可有移动性浊音，内出血量 多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。
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宫外孕破裂
见于育龄期妇女，有停经史。起病突然，腹痛先 在患侧下腹，继之全腹，以下腹痛为主，有下坠感， 呈持续性伴阵发加重 。查体下腹部有明显压痛伴肌 紧张，子宫有早孕征，宫颈举痛，后穹隆饱满，触 痛明显，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。
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根据腹痛部位 常见腹痛部位与疾病关系如下： 1、右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈
胸膜炎等 2、中上腹及脐部痛：常见于胃、十二指肠的
各种病变、急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎 3、左上腹部痛：可见于脾脏各种病变
（脾破裂）、左膈胸膜炎等
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根据腹痛部位 4、侧腹部腹痛（腰部）：肾、输尿管的
各种病变 5、右下腹痛：常见于急性阑尾炎、
五级：病情不会转差，可等候或门诊诊治。
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计划、实施
一级、二级的病人：分诊护士应立即将病人送入抢救室或监护室。并立即 通知医生及抢救护士进行抢救。抢救时做到组织有序，忙而不乱。
三级、四级的病人：分诊护士要分出轻重缓急，及时安排有序的就诊。如 果遇到重大抢救。急诊医生已经投入抢救。分诊护士要向就诊病人做好协 调解释工作，病情允许时可给病人做一些必要的检查如测量体温、脉搏、 血压，必要时给予吸氧等，以减少病人的等候时间，同时联系二线医生给 予及时诊治。
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胃、十二指肠穿孔
有溃疡病史，多在饭后发生。上腹部突然发生剧烈持续 疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。随后可扩散至 全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣 音消失，肝浊音界可消失，并出现移动性浊音。严重者 出现休克，X线透视有时可见膈下游离气体
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急性胆囊炎、胆石症
多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。 起病急，多位于右上腹持续疼痛伴阵发性加 重，可发射至右肩肩胛下区，右上腹有压痛 及肌紧张，常有莫菲氏征阳性，伴有恶心、 呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断
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急性胰腺炎
常在酗酒或暴饮暴食后发生。为上腹中部持续性 剧痛，可向左腰背部放射，上腹部有压痛，严重 者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀 粉酶增高为诊断的重要依据。
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胆道蛔虫
可有吐虫史，起病急，表现上腹剑突下钻顶样剧 痛，病人可辗转不安，忽起忽止，停止时平静如常。 查体上腹剑突下有深压痛，无肌紧张，体征与剧痛 不平行。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。
S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从 车上摔下，被交警送入医院。
O（观察）：病人神志不清，头上有一5cm左右的 头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。
A（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨 折、颅内损伤需要神经外科检查。
P（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫外科 医生进行处理。（1级）
右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝 右侧卵巢、输卵管病变 6、下腹痛：常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂 痛经等
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根据腹痛部位 7、左下腹痛：常见于急性乙状结肠炎症、左侧嵌顿性
腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变 8、部位不定或弥漫性腹痛：腹内病变常见的有腹膜炎、
急性肠穿孔、肠梗阻等 ，腹外病变常见的有糖尿病 酮症酸中毒等 9、放射痛、局部转移痛：如胆囊炎致上腹痛可放射至 右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周，再转 移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛可向侧腹、腹 股沟和会阴部放射
反常呼吸运动，可能是肋骨骨折。 （3）胸骨后疼痛，进食吞咽加重，可能为食管纵隔病
变。
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胸痛
属呼吸科诊治 如青壮年劳累后突然胸痛、呼吸困难， 可能为自发性气胸。
属皮肤科诊治 如病人剧烈胸部灼痛、沿一侧肋间神经 分布，表面皮肤有水疱，可能为带状疱疹。
其他分诊 如恶性肿瘤肺癌、纵隔肿瘤也可引起不同程 度的胸痛，并伴有相应症状。
观资料，包括体征及异常征象。 A（asses，估计）：将收集的资料进行综合
分析，得出初步判断。 P（plan，计划）：根据判断结果，进行专
科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就 诊。
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病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下， 被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm左右 的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。
性阑尾炎、肝胆疾患、肝癌等 2、阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等 3、持续性疼痛阵发性加重：常见于急性胰腺炎，为炎症
合并梗阻所致 4、钻顶样痛阵发性发作:呈辗转不安：常见于胆道蛔虫
症 5、间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性
变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机械性梗 阻、急性胰腺炎、肾绞痛。
头晕、发冷 中度 眩晕口渴 下降 100-110 明显减少 800-1000 20 重 度 烦躁不安 显著下降 〉120 尿少或无尿 》1500 30
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呕血与咯血的区别
呕血
咯血
颜色 咖啡色、暗红色
偶有鲜色
鲜红色
血内混有物 食物残渣或胃液
泡沫及痰
出血方式 呕出
咯出
伴随症状 上腹部不适
喉部胸闷咳嗽
恶心呕吐
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二、分诊护士素质要求
端庄、衣着整洁、精神饱满、工作热情周到 应熟练掌握各种急症的临床意义 具有与病人和家属交谈的技巧 具有快速评估、快速诊断或下决定的能力 需机智、礼貌、有主见，有控制现场和解决问题的
能力 有领导监督和指挥的能力，并具有与各部门协调、
沟通的技巧 熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和家属
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急性阑尾炎
无明显诱因，多先表现为上中腹钝痛，后转移 至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。 查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜 壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升 高。
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急性机械性肠梗阻
多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹 胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有 气过水声。绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛 为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。部分 性肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视 可见肠管内积气和液平。
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呕血
由于上消化道（屈氏韧带以上）急性出血、胃 内或反流入胃内的血液经口腔呕出，称为呕血。呕 血一般伴有黑便，但黑便不一定都伴有呕血。呕血 和黑便是上消化道出血的特征性表现。
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呕血的分诊要点
出血量的估计，判断病情危重程度 出血量的估计
出血程度 症状 血压 脉搏 尿量 出血量 占全身总血量 轻度 皮肤苍白 正常 正常或稍快 减少 〈500 10-15
体格检查：执行与病人的主诉和临床表现有关的相应 系统的体格检查。如：腹痛病人，作腹部体征检查。
辅助检查：根据需要选留标本及时送检，安排急需检 查项目。护士应有预见能力，及时告之病人或家属将 必要的标本留下来送检。
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诊断——病情分级
一级：如果不紧急救治病人，便会危及生命。卒死、剧烈胸痛、严重心 律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合伤等。
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分诊技巧
PQRST公式：适用于疼痛的病人。 P（Provoke，诱因）：疼痛发生的诱因及加重与
缓解的因素。 Q（quality，性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝
痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等。 R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放
射。 S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把无
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急诊护士的综合素质，直接影响抢救的效果。
要求具有护师资格并有5年以上急诊临床工 作经验，并经过急诊分诊培训的专业护士
分诊护士尚需具备以下能力和素质:
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（1）具有多科的医疗护理知识和对病情发展 的预见能力
（2）应有一定的协调能力
（3）需要掌握良好的沟通技巧
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（1）具有多科的医疗护理知识和对病情发展 的预见能力
黑便 常伴随
无（吞下血液后可有）
病史 消化系统Hale Waihona Puke Baidu病病史
呼吸系统疾病病史
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假性呕血、黑便的鉴别
鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔 牙出血及食用禽、畜的血液引起黑便。 口服某些药物，如铁剂、炭剂或某些中药等可使 大便呈黑色但无光泽，便潜血试验阴性。
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五、影响急诊分诊的因素及对策
因素
1.急诊分诊护士的综合素质 2.急诊分诊中易发生的问题
五级的病人：对这类病人我们要本着一切以病人为中心，方便病人的原则， 在条件允许时也要尽量安排病人及时就诊。
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评价
再次评估病人病情 评价分诊是否正确
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四、分诊技巧
SOAP公式 PQRST公式 鉴别诊断
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分诊技巧
SOAP公式 S（subjective，主观感受）：收集病人的主
观感受资料，包括主诉及伴随的症状。 O（bjective，客观现象）：收集病人的客
痛到不能忍受的疼痛用1一10的数字来比喻，相当 于哪个数的程度。 T（time，时间）：疼痛开始、持续、终止的时间。
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患者，男，34岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样， 弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉 强忍受，如果用数字1～10表示，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。 以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。
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鉴别诊断
呼吸困难 腹痛 胸痛 呕血和黑便
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呼吸困难分诊要点
吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 中枢神经性呼吸困难 精神性呼吸困难
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腹痛
腹痛是最常见的症状之一，它涉及多科的疾 病，急性腹痛发病急，变化快，病情重，需 尽快诊断，及时治疗，一旦延误诊断后果严 重，甚至可危及生命。
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肾、输尿管结石
起病突然，疼痛位于患侧腰部，沿输尿管向下 放射，可至会阴部，常伴血尿。病人痛苦不安，面 色苍白、大汗甚至虚脱。肾区叩击痛。
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胸痛
肺栓塞 主动脉夹层 ACS
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胸痛
属外科诊治 （1）胸痛局限于胸壁上，有红肿疼痛可能为局部炎症。 （2）急性创伤后引起胸痛，变动体位时疼痛加剧，有