护理文书书写规范
2024版护理文书书写规范

护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录,是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分,是医疗、护理、教学、科研的重要资料,也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求,制定个性化的护理计划,明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告,包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估,包括生理、心理、社会等方面的评估,为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单,用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施,不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯,包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时,不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁,字迹清晰易认,不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果,客观评估病情严重程度,为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等,以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化,包括症状缓解、加重或出现新的症状等,确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施,包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况,及时评估护理效果,如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果,及时调整护理计划,确保患者得到最佳的护理。
最新护理文书书写规范

规范书写护理文书有助于提高医疗质量保障患者权益
护理文书的重要性
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保障患者权益:保护患者的合法权益避免医疗纠纷
记录患者病情:详细记录患者的病情变化为医生提供诊断依据
提高护理质量:规范护理文书书写提高护理服务质量
促进护理科研:为护理科研提供数据支持推动护理学科发展
健康状况:准确记录患者健康状况包括既往病史、过敏史等
治疗方案:准确记录患者治疗方案包括治疗方法、用药情况等
护理计划书写规范
护理计划应包括患者基本信息、病情评估、护理目标、护理措施、护理效果评价等内容。
护理计划应根据患者的病情、年龄、性别、文化背景等因素进行个性化制定。
护理计划应由护士长或具有相应资质的护士负责制定并经上级护士审核后实施。
护理计划应定期进行评估和修订以确保其有效性和适应性。
护理记录书写规范
记录内容:包括患者基本信息、病情变化、治疗措施、护理措施等
记录格式:采用统一格式包括时间、姓名、病情、治疗措施、护理措施等
记录要求:真实、准确、及时、完整、清晰、规范
记录保存:妥善保存护理记录便于查询和追溯
护理评估书写规范
评估方书可以保护医护人员的合法权益避免医疗纠纷的发生
护理文书在临床教学和科研中的应用
教学应用:作为教学案例帮助学生理解护理文书的重要性和规范性
临床实践:作为护理实践的依据和指导提高护理质量和效率
质量控制:作为质量控制的工具帮助医院和护理人员提高护理质量
科研应用:作为研究资料为护理科研提供数据支持和理论依据
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护理文书书写规范
目录
01
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护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求:1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。
4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。
5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。
6、诊断变更:用铅笔划一箭头后书写新的诊断,在次周按新的诊断写。
如诊断较多,写2个主要诊断。
(一)体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范

护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面:
1. 书写清晰:使用标准的汉字书写,字迹要清晰,不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语:使用相关护理术语,不使用口语或俚语,确保专业性和准确性。
3. 排版整齐:文书须按照规定的格式来书写,要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等,保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言:使用正式的语言,避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要:用简洁的语言准确表达需要传达的信息,避免冗长废话。
6. 时间记录准确:时间的记录要准确无误,包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注:书写人员要在相应的文书上签名,标注自己的姓名、职务和日期,以便查证和追溯。
8. 机要性要求:有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管,要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范,根据具体的文书类型和医疗机构的要求,还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时,护士应严格按照规范操作,以确保文书的准确性、可读性和专业性。
第 1 页共 1 页。
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文

直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
(七)吸氧 单位为升/分(L/min),可根据实际情 况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录 吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
(八)出入量 1.入量 入量项目包括:使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物 等,必要时,写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
2024/8/24
2024/8/24
眉栏填写: 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
2024/8/24
护理记录单
项目栏:
(一)意识 :清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书:指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和,是护士在观察、评估、判断 患者护理问题,以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2024/8/24
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”,直至返院。 • 返院时,要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
(1)脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/ 分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 (2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
护理文书书写规范及要求

13、 体温绘制:口温用“○”,腋温用“ ”,肛温 用“⊙”表示,相邻两次间用同色笔相连。
(1) 新入院、手术(分娩)病人每天测二次(6AM2PM),连续测三天正常后,一天测一次(2PM)。 一般病人一天测一次(2PM).
2、 在“40℃~42℃”之间的相应栏内,写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目,如以上 项目时间重叠,则先填写发生时间早的,然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间(具 体到分钟)外,其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整,日期用阿拉伯 数字表示,每页第一天用年—月—日(如2007-827),其余的六天不填年—月,只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始,应填写月—日或年— 月—日,之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求:
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整,使用黑、蓝墨水笔书写,文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道,然后 用红笔在上方修改,并签名及时间,一页上错处不能 超过二处。
(2) 体温在37.0℃—39.0℃之间:每天三次(6AM2PM-6PM),体温正常后一天两次(6AM-2P39.0℃以上(含39.0℃),体温不升、特护、病危 者每4小时测一次,
(4) 物理降温后:体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连,下次测的体温与降温前体温相连; 不变者在原体温上加一小蓝圈;升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连,下次测的体温与升高 后体温相连;
2023年护理文书书写规范

2023年护理文书书写规范引言:护理文书是护士工作中不可或缺的一部分,也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性,提高工作效率和质量,保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整:护理人员在书写护理文书时,应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写,避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改:护理人员在书写过程中,应尽量避免涂改,如有需要涂改时,应使用涂改带进行处理,并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语:护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语,避免使用口语化的表达,确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白:在书写护理文书时,应保留足够的空白或者空行,方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单:护理记录单是记录护理过程的重要文书,书写时应注意以下几点:(1)填写日期和时间:在每一条护理记录上方标明日期和时间,确保记录的时效性和准确性。
(2)目的和手法:清晰地描述护理目的和采用的具体方法,以便其他护理人员能够了解和实施。
(3)护理观察和措施:详细记录护理观察和所采取的护理措施,包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等,确保信息的完整性和连续性。
(4)签名和注解:每次完成记录后,在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号,对于记录中的异常情况,要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表:护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据,书写时应注意以下几点:(1)全面准确:评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容,全面准确地反映患者的整体情况。
(2)按照逻辑顺序:评估表应按照逻辑顺序填写,每一项内容都要清晰明了,便于其他护士了解患者的健康状况。
(3)记录时间:在填写评估表的每一项内容时,应标明填写的日期和时间,以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
护理文书书写规范

02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化,如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况,采取相应的护理措施,如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况,提供相应 的出院指导,如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况,并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人:可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中,以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训,提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度,定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板,明 确书写要求和格式。
反馈与整改
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇

反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息,是医疗 护理诊断,判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为,护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科:产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次,遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm),血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日( 8Am、 12N、4Pm、
8Pm )告病危
新生儿:每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱;每周测体重 2-3次。
普儿:新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话:
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说:如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和,是护士在观察、 评估、判断患者护理问题,以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中, 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理电子文书书写要求规范

护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合,为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此,知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体,一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字,居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文,正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了,能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点,如冒号、句号等。
3. 标题不加粗,不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列,内容清晰明了,段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容,避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺,杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话,保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时,遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误,不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实,包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写,不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传,如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储,避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容,应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献,按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求,同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写,可以提高信息共享和交流的效率,也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
护理文书书写规范

护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时,应当在错字上用同色笔划双线,在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,每页修改不得超过2处,任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写,由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容,应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线,在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间,修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实及时补记,并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性,护士记录时应与医生多沟通和交流,避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序:手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单,按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如:脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单,上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本,由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐,打印清晰。
护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具,直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量,提高护理工作的规范化、科学化水平,制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹(1)书写应工整清晰,使用本科室规定的字体、字号。
(2)患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
(3)书写时注意书写位置,避免书写偏斜、上下重叠等情况。
(4)整个文书中不得出现涂改或塞写现象,如有错误应有清晰的标注,并签名确认。
2. 完整规范(1)护理记录内容应完整,不得遗漏关键信息。
(2)可以使用缩写,但必须是常用缩写,且应在记录中明确注释其意义。
(3)标明记录的时间,包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范(1)尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等,以保证文书的专业性。
(2)积极学习新的医学知识和专业技能,提高护理文书的科学性。
(3)遵循伦理规范,保护患者隐私,不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法(1)记录护理过程和护理效果,如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录,以及护理措施的实施和效果评价。
(2)每天进行患者巡视,记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
(3)每次交班时,将接班人员应注意的事项做好记录,确保信息的连续性和完整性。
(4)应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估(1)每季度组织对护理文书进行抽查评估,确认是否符合标准要求。
(2)针对评估结果,及时进行反馈和指导,帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题,要进行个人指导和培训。
2. 定期培训(1)每年至少进行一次护理文书书写培训,提高护理人员的书写能力和质量意识。
(2)引入新的护理文书或更新的规范,及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新(1)根据实际情况和变化需求,对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新,确保标准的科学性和实用性。
护理文书书写规范(四川)

• 6、临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行 医嘱护士签名并注明执行时间。
• 7、长期备用医嘱(prn医嘱):有效时间在
24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时
医嘱单上记录医嘱内容,护士每次执行后
应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并
签名。
.
30
医嘱单
• (二)医嘱处理要求 • 1.计算机医嘱处理要求 • (1)处理医嘱前首先查对医嘱,如医嘱类
.
7
书写基本要求
• 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理 活动应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时,应当由其 法定代理人签字;患者因病无法签字时, 应当由其授权的人员签字。
• 注:根据民法第十一条 十八周岁以上的公 民是成年人,具有完全民事行为能力,可 以独立进行民事活动,是完全民事行为能 力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民, 以自己的劳动收入为.主要生活来源的,视 8
• 1、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院
病历号(或病案号)、页码、起始日期和
时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、
医师签名、执行时间、执行护士签名。临
时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时
医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护
士签名的。
.
29
医嘱单
• 5、手术、分娩、转科时,应标明“术后医 嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”。
在相应时间栏内;如不能补测,则在体温单呼吸栏内注明
“外出” ;如患者拒测体温,则在呼吸栏内注明“拒测”。
外出、拒测患者的体温、脉搏. 、呼吸前后不连线。
16
.
17
体温单
• (7)体温正常每日测量1—2次。新入院患 者、发热患者(体温低于39℃)、危重患 者、手术后患者每日测量4次体温,连续测 量3天;高热(体温39℃及以上)或体温不 升患者每日测量6次,体温恢复正常后再连 续测量3天,患者病情变化,随时测量。
护理文书规范要求

护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分,记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此,护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论,以期帮助护理人员提高文书书写水平,确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写,包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息,确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列,清晰明了,以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确,不得夸大或缩小患者病情,不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容,全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了,避免使用口头用语或缩写词,以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时,应当使用黑色字迹,确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写,字体大小适中,排版整洁,内容完整,避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时,应当注意根据患者的实际情况进行记录,不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述,我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书,才能确保文书的准确性和全面性,为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求,提高书写水平,为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写规范

同时,医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训,建立完善的质量控制体系,确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力,为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性,严格遵守书写规范,不断提高书写水平
保护隐私:应注意保护病人的隐私,避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名:签名应规范、清晰,注明日期和时间
01
核对内容:在书写过程中,应核对内容是否准确、完整,避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明:对于特殊情况或突发事件,应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求,如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中,可能会遇到一些常见问题,需要注意以下事项
时间格式:时间应按照规定格式书写,如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确:用词应准确、专业,避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时:应及时记录病人的病情变化和护理措施,避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程,为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理,能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益,提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理:护理文书应及时归档保存和管理,避免丢失或损坏。同时,也应定期进行整理和更新,以便随时查阅和使用
护理_文书书写规范与示例

容包括:患者、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.
(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项:
1.眉栏:
(1)
(2)入院日期:年份必须填写4位数,格式为年—月—日。例如:2022-07-06
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求,护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理,按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括:患者、科别、诊断、床号和住院号。
(七)测量频率:
新入院患者每天测体温、脉搏2次(6:00、14:00),连续3天,无异常者改为每日14:00测体温、脉搏1次;体温达到37.5℃及以上者,每日测体温、脉搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00),至体温恢复正常3天后改为每日1次(14:00)。呼吸遵医嘱测量并记录。
(八)其他:
体温单只能单面使用,不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者,体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现,可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
护理记录书写规与示例
一、护理记录书写规
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
月—日,遇到新的年度,填写年—月—日。
3.住院日数:从住院当天起为第一天写“1”,连续写至出院当日。
4.底栏:
在体温单绘制图以下栏包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
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护理文书书写规范
护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等,基本要求:
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
一、体温单
1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号,患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。
4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日,在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内
40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰,若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。
5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。
(一)体温曲线绘制
1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。
(二)脉搏曲线绘制
1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。
2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。
3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。
(三)体温单底栏填写要求
1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。
在每页下方填写住院周数。
2、大、小便次数每24小时记录1次,填写前一日24小时的次数。
3、大便以次数为单位。
“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门,未解大便以“0”表示;灌肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”作分母,排便次数作分子。
如:灌肠后无大便以0∕E表示,灌肠后排便1次以1/E表示,灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
4、小便以次数为单位。
失禁以“※”表示;留置尿管以“C”表示,如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。
留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml数;拔除尿管当日记录尿量ml数,次日记录小便次数。
5、出入液量以ml为单位,填写前一日24小时的出入液总量。
6、血压以mmHg为单位。
Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内,每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。
7、体重以kg为单位。
新入院患者当日须测量体重并记录,不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”,住院患者每周测量记录1次体重,病情危重或卧床的患者,在体重栏内填写“卧床”。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称,两种以上(含两种)药物过敏应记录“多种药物”。
住院期间发生的药物过敏,须填写在当日日期栏内。
9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。
二、医嘱单
1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名,执行时间采用24小时制。
2、执行医嘱时,严格执行查对制度,医嘱执行后应注明执行时间并签全名,执行时间应具体到分钟,长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签
全名;临时备用医嘱如过期未执行,护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字,签名应清晰完整。
3、一般情况下,护士不执行口头医嘱,因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时,护士应当复述一遍无误后执行,执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间,中间用竖线相连。
不同执行时间之间的医嘱,不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱,其后标注一个括号,由执行护士将皮试结果填入括号内。
如结果为阳性需用红色墨水笔填写“+”,阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
三、病危(病重)患者护理记录单
病危(病重)护理记录是指护士对病危(病重)患者住院期间护理过程的客观记录,包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等,应根据相应专科护理特点书写。
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码,患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。
2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间,续页只填写月、日和时间;遇到新年度应填写年、月、日,每页第一次记录填写日期和时间,其后只写具体时间,连续记录时如上页未写完,更换页面可不写日期。
3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等,计量单位写在标题栏内,记录栏内只填数字。
4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化(主诉、症状、体征)、
抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况,饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅,引流液的颜色、性质和量。
手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。
5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据,并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标,依据病情及时规范记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
7、规范记录出入液量并定时总结,入量(单位为ml)项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等,出量(单位为ml)项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。
8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等,并于抢救结束后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。
我院护理文件书写做如下补充规定。
1、体温单中呼吸次数记录用蓝黑笔书写,便用呼吸机的患者呼吸次数记录在呼吸栏内,用黑○R记录。
2、大便以次数为单位。
“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门,未解大便以“0”表示,灌肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”做分母,排便次数做分子。
如:灌肠后无大便以0/E表示,灌肠后排便1次以1/E表示,灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便1次以1 1/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
3、小便以次数为单位。
失禁“※”表示,留置尿管的尿量记录为“***/C”,如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml,次日记录小便次数。
4、住院患者每周测量记录1次体重,病情危重或卧床的患者,在体重栏内填写“卧床”。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱,其后标注一个括号,由执行护士将皮试结果填入括号内。
如结果为阳性需用红色墨水填写“+”,阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
6、护理记录单上诊断只写第一诊断即可,特殊情况例外。
7、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化(主诉、症状、体征)、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况,饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅,引流液的颜色、性质和量。
8、手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、切口敷料及引流情况等。
9、心电监护情况按护理级别记录。
10、患者输血记录输血前用药、血型、血液种类、血量、输血后20min观察结果及输血过程观察结果等。
11、病危患者每日评估一次,一级护理患者3——4天评估一次,出入院时根据患者情况进行评估。
12、住院病人首次护理评估单于入院24小时内完成。
住院患者观察评估单:病危患者每日评估一次,一级护理患者3——4天评估一次,二、三护理患者每周评估。
13、临床路径与单病种护理病历,按照护理路径、护理流程及时完成护理工作及护理记录。
14、患者入院后48小时内制定出护理计划,护理问题、相关因素、护理措施与患者实际情况相符,并要动态评估,及时停止、补定护理计划。