心包穿刺

适应证
1 2 3 4 5 心包炎伴积液需确定病因者。 心包腔注射药物进行治疗者。 炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。 大量积液有心包填塞症状者。 突发的心脏破裂急行抢救时
禁忌证
1出血性疾病、严重血小板减少症及正在 接受抗凝治疗者为相对禁忌证 2拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败 血症者 3烦躁不安，配合不良者
案例分析
患者 男 56岁 因心悸5年余，劳力性气促入院， 入科后未诉不适，心电示波快室率房颤，给予抗 凝、控制心室率、改善心功能治疗。于2013年10 月12日在介入中心CARTO定标下行射频消融术，13： 20回CCU，17:00患者诉胸闷进行加重，脉搏细速， 血压下降，给予升压扩容治疗后，血压不能回升。
穿刺护理
5 穿刺中注意观察病人的呼吸、面色、 心电示波等情况，如有异常，立即提示 医生并协助紧急处理。 6 穿刺完毕，安置病人卧床休息，整理 用物，记录抽出液量并观察颜色、性质， 标本及时送检。
第一人 ＊协助打开锁穿包 ＊倒活力碘，肝素盐水 ＊投注射器10ml,50ml 刀片，缝线 ＊据开利多卡因协助抽吸 ＊投6F鞘管，无菌纱布 ＊根据病情即时用药，记 录
病例资料
患者 男 52岁 因胸痛一天再发加重2小 时入科，诊断为急性广泛前壁心肌梗死，入 科时患者诉胸闷，呼吸困难，HR128次/分， BP60/40mmHg,反复给予多巴胺、肾上腺素静 脉推注并上调泵走剂量，血定安扩容等治疗， 血压仍不能维持，逐渐下降，急行床边超声 提示心包腔中量积液。接下来… … …
术后护理----预防感染
按无菌原则进行伤口换药，更换敷料。 接触病人及操作前后均洗手，密切注意 穿刺部位有无红肿，病人的体温变化及 血象情况。
术后护理----封管
1用肝素盐水2ml封管，每8h封管一次 2中心静脉管为每根管用肝素盐水1ml 每8h封管一次 3封管时先回抽，只要能抽动不用见回血 就可以推肝素盐水，如果回抽不动严 禁往里推必须通知医生。
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问题
1此患者可能出现什么情况，为明 确诊断我们需行哪些检查？ 2.患者诊断为心包填塞，作为护士 该做什么？ 3.心包导管留置期间的护理要点有 哪些？
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取左侧肋弓角作为胸 骨下穿刺点，穿刺针 与腹壁角度为30-45度， 针刺向上、后、内， 达心包腔底部;针头边 进边吸，至吸出液体 时即停止前进。
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穿刺部位---心前区穿刺
于左侧第5肋间隙， 心浊音左缘向内12cm处，沿第6肋上缘 向内向后指向脊柱进 针。
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穿刺护理
1 向病人解释穿刺目的、意义注意事项， 解除紧张心理，以利配合穿刺。 2 病人有咳嗽或过度紧张者，可给予镇咳 剂及镇静剂。 3 协助病人取合适卧位。协助医生严格消 毒皮肤。 4 打开穿刺包，配合医生穿刺， 拔出针头后局部用纱布敷盖， 胶布固定。
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用物准备
治疗车1 上层：锁穿包、利多卡因、活力碘、肝素盐水 下层：刀片、缝线、10注射器、50注射器*2 治疗车2 上层：中单 下层：纱布、口罩、帽子、无菌手套，猪尾导 管、长导丝、6F鞘管 量杯放于床尾
用物准备
用物准备
用物准备
穿刺部位
1 胸骨下穿刺 2 心前区穿刺
穿刺部位---胸骨下穿刺
心电图检查
ST段非特异性抬高，出现P、QRS、T电 交替
x线检查
心影向两侧增大，心影随体位而异
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心包填塞--治疗
1 扩充血容量，改善血流动力学。 2 降低心包腔内压力。行心包切开术， 心包穿刺术迅速排出积液。
心包穿刺
定义 适应症 禁忌症 穿刺配合 护理要点
定义
用针头或导管经皮心包穿刺,将心包腔 内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心 包填塞或获取心包积液，达到治疗或临床 诊断的操作方法。
注意事项
5抽液量第一次不宜超过100-200m，逐渐增 到300-500ml 6抽出鲜血，立即停止，并严密观察有无心 包填塞出现 7密切观察生命体征的变化 8术后卧床需4小时 9心包积液颜色，性质， 量的观察做好记录。
术后护理
导管的固定 感染的预防 封管的护理
术后护理----导管的固定
用3L敷贴覆盖穿刺点，无菌治疗巾或 纱布包裹导管将其外在的导线理顺固定, 导管末端用三通封闭。
1 呼吸困难，端坐呼吸或前倾坐位，严 重者出现烦躁不安。 2 血压下降，收缩压低于90mmHg，脉压 差小于20mmHg，尿量少于0.5ml/kg/h 3 心率逐渐增快，奇脉，出现心律失常。 4 奇脉：吸气时挠动脉搏动减弱或消失。 5 颈静脉怒张,中心静脉压升高.
心包填塞--辅助检查
超声检查
心包积液时显示心包腔内有无回声区
配合步骤第二人
＊协助患者摆体位暴露穿刺点. ＊协助开中单包及打开铺放 . ＊与医生协助投猪尾导丝 ＊置量杯于适当位置方便医生
发废弃所抽积液. ＊完毕后在尾端接个三通，固 定.
注意事项
1严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。 2严格掌握适应症，由经验医师操作，应在心 电监护下进行操作较为安全 3 术前须进行心脏超声检查，确定穿刺部位 或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确安全 4术前做好解释，消除顾虑，并嘱在穿刺过程 中切勿咳嗽或深呼吸
心包穿刺
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心包的作用
1 固定心脏于胸腔内 2 减少心脏活动时与周围组织 的摩擦 3 防止邻近脏器疾病如炎症等 波及心脏 4 防止过多或过少的血液流入 心脏，调节心室的压力、容 积等
心包积液
正常心包内液体量：25-35ml。（润滑作用 以减少心脏脏层与壁层的摩擦） 心包液量大于50ml为心包积液。 对血液循环的影响取决于：心包积液容量， 性质，积聚的速度，心包韧性和心肌功能。
穿刺导管选择
猪尾导管：心包填塞紧急抢救时
优点1 2 3 缺点1 2 导管硬度高便于掌握力度 导管前段卷曲不易损伤心肌 导管前段卷曲可减少贴壁 管腔小且长易发生凝血堵管. 导管不易固定.不便于长时间留置
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穿刺导管的选择
深静脉置管：Βιβλιοθήκη Baidu用于慢性心包填塞
优点1易于固定，可较长时间保留 2 管腔粗 不易发生堵管 缺点：对术者要求高，穿刺过程中易损伤心 肌
（1心包积液速度，快速积液，积液量相对较少（100-250ml）也可引起 心包填塞。 2积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞。）
心包积液↑
血压↓↓
压力↑ 心室舒张期 充盈障碍
动脉压↓， 冠状A受压
冠脉血流↓
心输出量↓
舒张末期容 量↓ 每搏量↓
心肌供血不 足
心脏功能受 损
心包填塞--临床表现