重症患者急性肾损伤AKI
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急性肾损伤(AKI)
一、定义与分期
指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常,包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。
1、突发肾功能减退(在48小时内)。
2、急性肾损伤1期(危险期):
Scr≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍;或者尿量<0.5ml/kg/h,持续>6小时。
3、急性肾损伤2期(损伤期):
Scr升高至基线值的2-3倍;或者尿量<0.5ml/kg/h,持续>12小时。
4、急性肾损伤3期(衰竭期):
Scr升高至基线值的3倍或在Scr>4mg/dl(354μmol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L);或者尿量<0.3 ml/kg/h持续>24小时或无尿持续>12小时。
二、病因与分类
三、诊断标准
48小时内,血肌酐高于基线水平26μmol/L或血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内
或尿量0.5ml/kg/h,连续6h以上
四、诊断与鉴别诊断
良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提,AKI是一个肾内科急症,更需按正确诊断思路迅速做出诊断,以利治疗。AKI及其病因可参考下列思路进行诊断:
1.是不是AKI?
2.是哪种AKI ?
3.导致AKI病因是什么?
(1)是不是AKI?
如果一个病人在医师密切监护下,观察到肾功能迅速坏转,并达到AKI标准,则确诊毫无困难。但是,不少病人病史不清,无法判定既往有无肾脏病,而就诊时已肾衰竭,那么,此时肾衰竭是急性或慢性肾衰竭即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助:
1.临床资料下面资料可供鉴别参考:
①有否夜尿多病史?
夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2,提示远端肾小管浓缩功能障碍,有此病史者多为CRF。
②是否早期出现少尿?
少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿,而CRF病例唯到终末期(肌酐清除率<10ml/min)才呈现少尿,因此,如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为AKI/ARF。
③是否出现贫血?
CRF几乎均有贫血,肾小球性及肾血管性AKI也多出现贫血,而肾小管性及肾间质性AKI则多无贫血或仅轻度贫血,因此不伴贫血的肾衰竭,多提示肾小管性或肾间质性AKI。
这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性,但仍有参考价值,不应忽略。
2. 影像学检查
临床常用B型超声检查,AKI时肾脏常明显充血、水肿,故双肾体积常增大;而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化,故双肾体积常缩小。为此,双肾体积增大者多为AKI (肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期,有时双肾体积亦大,应予鉴别)。双肾体积缩小者均为CRF。必须注意有时AKI及CRF早期,病人肾脏体积并无增大或缩小,此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助,而必须依赖其它检查。
3.实验室检查
指甲(头发)肌酐化验常只在肾脏影象学检查,对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时(即肾脏大小正常时)才应用。
指甲(头发)肌酐:
AKI:正常CRF:升高
上面介绍了急、慢性肾衰竭的鉴别方法,其中影像学检查意义最大,并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时,仍必须考虑各种检查结果,然后进行综合分析,不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时,则必须进行肾活检病理检查。
(2)是哪种AKI ?
AKI确诊后,即应鉴别它是哪AKI,是肾前性、肾后性或肾性?这三种AKI的治疗及预后十分不同,故鉴别非常重要。
肾前性:肾前性AKI有如下临床特点:
①具有导致肾脏缺血的明确病因(如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等);
②病人尿量减少(不一定达到少尿),尿钠排泄减少(<
20mmol/L),尿比重增高(>1.020),尿渗透压增高(>500mOsm/L);
③SCr及血清尿素氮(BUN)增高,且二者增高不成比例,
BUN增高更明显(当二者均以mg/dl做单位时,SCr:BUN为1:>10);
④病人尿常规化验正常。
注意:长时间的肾脏缺血可使肾前性AKI发展成急性肾小管坏死(ATN),即从功能性AKI发展成器质性AKI,二者治疗方案及预后十分不同,因此,肾前性AKI常需与ATN鉴别。
1. 尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。
2. 除此而外,也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。
①补液试验:1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml,观察两小时,若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF,若无明显增加则提示为ATN。
②速尿试验:补液试验后尿量无明显增加者,还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg,观察两小时,同补液试验
标准判断结果。
甘露醇试验,目前不推荐使用。
肾后性:肾后性AKI常有如下临床特点:
①有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起(如尿路内、外肿瘤,尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻,前列腺肥大等),但也可由尿路功能性疾病导致(如神经原性膀胱)。
②临床上常突然出现无尿(每日尿量少于50~100ml即称为无尿),部分病人早期可先无尿与多尿交替,然后完全无尿,SCr及BUN 迅速上升。
③影象学检查常见双侧肾盂积水,及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻,还可见膀胱尿潴留。
注意:但是又必须强调,若尿路梗阻发生非常迅速(如双肾出血血块梗阻输尿管,或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等),因肾小囊压迅速增高,滤过压迅速减少,患者立即无尿,此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张,对这一特殊情况要有所认识。
肾后性AKI主要应与呈现无尿的肾性AKI鉴别,鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。
在肾前性及肾后性AKI均被除外后,肾性AKI即成立,此后即需进一步鉴别是哪种肾性AKI ?
常见的肾性AKI据病变部位可分为四种,即肾小管性、肾间质性、