脑梗死急性期血压控制规范

脑梗死急性期血压控制规范

１．ＮＩＨ国家高血压教育计划（第６次报告）临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但是对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。当使用溶栓药物时，要仔细监测血压，当收缩压＞１８０ｍｍＨｇ，舒张压＞１０５ｍｍＨｇ时，才考虑使用静脉制剂控制血压。２．美国心脏病学会（ＡＨＡ）卒中专家委员会制定的急性缺血性脑卒中治疗指南（１９９４年）脑卒中后，常常出现动脉血压升高，但是还没有建立理想的治疗方案。血压升高可能是多方面的原因，包括脑卒中后应急反应、膀胱充盈、疼痛、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。当患者转移到安静的房间、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。如果颅内压得到控制，血压也会下降。但是大多数患者血压不会下降。在重度高血压的情况下，降压治疗要谨慎，因为降压药物可能会使神经功能缺损症状加重。一般学者认为，大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物。如果使用降压药物，应首选口服降压药物。对于血压明显升高的患者平均血压＞１３０ｍｍＨｇ或收缩压＞２２０ｍｍＨｇ，建议谨慎给予降压药物。３．欧洲卒中促进会（ＥＵＳＩ）急性缺血性脑卒中治疗建议（２０００年）血压的监测和治疗是一个关键问题。传统观念认为，每一个急性脑卒中患

者都应该进行常规的降压治疗。但现在观念已经有所改变。许多急性脑梗死患者都会出现血压升高。另外，梗死区域局部脑血流ｒＣＢＦ自动调节功能会存在障碍，而半暗带血流量明显依赖平均动脉压ＭＡＰ。缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求出现不平衡，导致脑组织损伤。因此，为了预防不可逆的脑损害，应维持ｒＣＢＦ在梗死阈１５ｍｌ／１００ｇ脑组织／ｍｉｎ以上。正常时，平均ｒＣＢＦ约为５５ｍｌ／１００ｇ／ｍｉｎ，正常情况下平均动脉压在８０～１４０ｍｍＨｇ时，ｒＣＢＦ保持不变。如果维持合适的脑灌注压ＣＰＰ，可避免血压下降。对于既往有高血压的患者，建议将收缩压维持在１８０ｍｍＨｇ，舒张压维持在１００～１０５ｍｍＨｇ之间。对既往没有高血压的患者，最好维持收缩压在１６０～１８０ｍｍＨｇ，舒张压在９０～１００ｍｍＨｇ。从这一情况来看，在缺血性脑卒中发病后，最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。当收缩压＞２２０ｍｍＨｇ或舒张压＞１２０ｍｍＨｇ时在某些医疗中心，尤其是北美地区，收缩压＞２４０ｍｍＨｇ，舒张压＞１３０ｍｍＨｇ，为早期药物治疗的指征，即使如此，血压也不能降得过快。在症状出现前１小时，下列指征提示应立即进行降压治疗，伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭和急性高血压性脑病。在缺血性脑卒中发病后前１小时给予降压治疗是危险的，因为平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的ｒＣＢＦ。另外，由于慢性高血压造成

某些脑卒中患者脑血流自动调节曲线右移。急性缺血性脑卒中发病后２４～４８小时患者降压治疗建议：①收缩压１８０～２３０ｍｍＨｇ和（或）舒张压１０５～１４０ｍｍＨｇ之间不进行降压治疗；②重复测量时收缩压＞２２０ｍｍＨｇ，舒张压为１２０～１４０ｍｍＨｇ时：卡托普利６．２５～１２．５ｍｇ，口服；拉贝洛尔５～２０ｍｇ，静脉注射；乌拉地尔１０～５０ｍｇ，静脉注射，然后，４～８ｍｇ／ｈ，静脉注射；克乐定０．１５～０．３ｍｇ，静脉注射；双肼酚嗪５ｍｇ，静脉注射加美托洛尔１０ｍｇ。③舒张压＞１４０ｍｍＨｇ时：硝酸甘油５ｍｇ静脉注射随后１～４ｍｇ／ｈ静脉注射；硝普钠１～２ｍｇ，静脉注射。４．卡洛琳斯卡（Ｋａｒｏｌｉｓｋａ）脑卒中建议（２０００年）急性脑卒中患者入院时血压常常高于１６０／９０ｍｍＨｇ，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。但下列几个问题尚不清楚：①脑卒中急性期是否给予血压处理②哪组患者应该给予降血压治疗③血压维持在什么水平比较合适④什么时候开始降压在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在１８０／１１０ｍｍＨｇ以下。５．美国国家卒中协会（ＮＳＡ）卒中急性期治疗指南（２０００年）缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：（１）收缩压＞２２０ｍ

ｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ，间隔３０～６０ｍｉｎ重复测量，血压仍然较高者；（２）伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；（３）使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。６．美国ＪＮＣ７（２００３年）建议在急性卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平大约１６０／１００ｍｍＨｇ。