《病历书写规范细则》PPT课件

分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
• (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号
。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不 能写“公尺、公分、公厘”等;容量应写“毫升 (ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立 升等。
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• 签字时，应当由其授权的监护人签字;为抢救患者
，在法定代理人或被பைடு நூலகம்权人无法及时签字的情况
下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签
字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说
明情况的，
• 应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人
签署同意书，并及时记录;患者无监护人或者监护
人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者
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• 实习医务人员、试用期医务人员书写的有
关记录，如"病程记录"等，本医疗机构注册 的医务人员应及时审阅、修改并签名。
• 乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要
由执业助理医师书写。
• 上级医师应及时对与自己有关的记录进行
审阅、修改并签名确认。
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七、患者的知情同意权
• 患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、
关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑
，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详
细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝
接受处理，也应当在病程记录中说明。
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（一）告知范围
• 1.病情变化时，如病危病重的告知。 • 2.各种手术、有创操作的告知。变更手术方式的
告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗 措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后 方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠 状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠 脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同 意书。
病历书写规范细则—基本要求
永年县第一医院质控办 赵瑞芳
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一、定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字、符号、图表、影像、检验、切片 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病 历。
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二、病历书写的定义
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
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• (三) 患者检验报告单、功能科报告单上的一般信
息如姓名、性别、年龄、住院号等与病历中不相 符时，处理办法如下:
• 1.原则上应重新出具报告单，与病历中信息一致
。
• 2.在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也
可如下处理：用双横线划在错误信息上，保留原 记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生 及患者(或代理人)双签字，并注明修改时间。
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六、病历书写对各级医师的要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由具有
相应资质的医务人员签名，出现在病历上
的各级医师职称要以医院的正式聘任为准
。
• 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其
胜任本专业工作实际情况认定后方可书写
病历，进修人员书写的各类医疗、护理记
录文件，须经指导医师(护师)及时审阅签名 确认。
风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了 解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书 面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治 疗、手术、临床试验性检查和治疗等)，应当由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行 为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无 法签字时， 应当由其法定代理人签字，患者因病 无法
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住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可 以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
病历书写过程中出现错字时，应当用双 横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨 ，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除 原来的字迹。
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三、病历书写的原则
• 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时
、完整和规范的原则。
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四、病历书写中几项记录格式要求
• (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使 用阿
拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。
• (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10
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• 上级医务人员有审查修改下级医务人员
书写的病历的责任。修改时，应在需要修 改的部分划双横线，并保持原有记录清晰 可辨，在其上方填写修改内容并注明修改 时间、修改人签署全名(如果上方无空隙， 可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写 用笔颜色一致。
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• (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人
员审查修改下级医务人员书写的病历的要 求:每页不超过三处修改，每处修改字数不 超过20字，如果修改内容过多，影响病历 整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容 时，应重新书写本页病历。
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• (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中
，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现 存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的 一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部 《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实施， 电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅 、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并 签名的电子病历不得修改。
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• 3.麻醉方式、风险等内容的告知。
• 4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指
• (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类
ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
• (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开
始抢救时间，具体到分钟。
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五、病历书写的要求
病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。书写应规范使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确 ，语句通顺，标点正确。