《病历书写规范细则》PPT课件
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医院病历书写规范实施细则解读ppt课件
第二部分
门（急）诊 病历书写内容及要求
内容与基本要求
门（急）诊病历指： 门（急）诊手册 门诊病历 急诊留观病历 门（急）诊手册的由患者保管 门诊病历与急诊留观病历的由医院保
管。 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，
包括初诊病历和复诊病历。
急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟
对疾病的判断：
门（急）诊手册或病历书写为“初步印象”
——电子化门诊医生工作站问 题
急诊留观病历
指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录
包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴 单和护理记录单 入观察室记录书写内容：一般项目 、主诉、现病史、既往史、 过敏史 、体格检查及辅助检查 、初步诊断和诊疗措施，医师 签名
病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、 辅助检查结果、医师签名 1、记录时间应准确到分钟。 2、上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。 3、留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。 4、病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书 等医学文书。 5、出观察室需有记录 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内 登记
复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点 记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不 良反应、有无新的症状出现等
门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴 处。
门诊病历
包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料 首页内容： 门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份 证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过 敏史等项目 书写内容同“手册” 二级甲等以上医院门诊病历由档案管理部门统一管理 患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊 号 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室 患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统 一收回 门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查 结果出具后24小时内归入门诊病历
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
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▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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病历书写规范PPT课件
精选ppt课件2021
8第二章Biblioteka 门（急）诊病 历书写内容及要求精选ppt课件2021
9
▪ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首 页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料等。
▪ 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名 、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史等项目。
精选ppt课件2021
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▪ 第十八条 入院记录的要求及内容。
▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。
▪ （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。
记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。
▪ 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一 项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超 过3个。如“发热4天，皮疹1天”。
精选ppt课件2021
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第三章 住院病历书 写内容及要求
精选ppt课件2021
13
▪ 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院 记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
▪ 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。
▪ 急诊病历书写就诊时间应当精具选pp体t课件到20分21 钟。
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▪ 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
▪ 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
病历书写规范细则 ppt课件
ppt课件
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(二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中， 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、 管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记 录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病 历基本规范(试行)》中相应条款实施，电子病历编 辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予 以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子 病历不得修改。
病历书写规范细则—基本要求
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1
一、定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
近亲属(及顺序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外 祖父母，孙子女、外孙子女。
近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。
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5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定 代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下几 种情形: （1）患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或 近亲属、关系人联系; （2）患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系 人联系，但不能及时赶到医院签字;
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3.委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代
为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份 代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者 签署知情同意书前，应当签订《授权委托书》， 《授权委托书》须存入病历。
最新病历书写规范ppt
会诊记录 • 1→2 →3（天）病危/病重/稳定 • 1周（7天）——死亡病例讨论记录 • 1月（30天）——阶段小结
（三）病历书写的一般要求
• 1、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，重点突出、层次分明；
• 2、病历应在规定的时间内完成； • 3、病历书写应当按照规定格式书写，项
目填写齐全，最后有医务人员签名。 注意：签名一定要清晰！
三、病历书写基本要求
• （一）病历书写人员的资格要求 • （二）病历书写的时限要求 • （三）病历书写的一般要求
（一）病历书写人员的资格要求
• 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历（住院病历、病程记录、各种检查申 请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。 注意：一定要及时！绝对不许代签字！
（三）病历书写的一般要求
• 4、需复写的病历资料可用 圆珠笔
其它均:蓝黑墨水、碳素墨水 • 门急诊病历—需要复写吗？
—墨水？圆珠笔？ （第四条 ）
（三）病历书写的一般要求
• 5、修改病历应用双线“===”划在修改处， 并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方 式掩盖或除去原来的字迹。 王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染
二、病 历 的 概 念
是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
各负其责+总负责，强调整体性！
内容
• 一、病历书写的重要性 • 二、病历的概念 • 三、病历书写基本要求 • 四、门诊病历 • 五、急诊病历 • 六、住院病历书写内容及注意事项 • 七、病程纪录书写及注意事项
例如：发作性胸痛2天
查体发现肝脏占位性病变3天
（三）病历书写的一般要求
• 1、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，重点突出、层次分明；
• 2、病历应在规定的时间内完成； • 3、病历书写应当按照规定格式书写，项
目填写齐全，最后有医务人员签名。 注意：签名一定要清晰！
三、病历书写基本要求
• （一）病历书写人员的资格要求 • （二）病历书写的时限要求 • （三）病历书写的一般要求
（一）病历书写人员的资格要求
• 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历（住院病历、病程记录、各种检查申 请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。 注意：一定要及时！绝对不许代签字！
（三）病历书写的一般要求
• 4、需复写的病历资料可用 圆珠笔
其它均:蓝黑墨水、碳素墨水 • 门急诊病历—需要复写吗？
—墨水？圆珠笔？ （第四条 ）
（三）病历书写的一般要求
• 5、修改病历应用双线“===”划在修改处， 并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方 式掩盖或除去原来的字迹。 王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染
二、病 历 的 概 念
是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
各负其责+总负责，强调整体性！
内容
• 一、病历书写的重要性 • 二、病历的概念 • 三、病历书写基本要求 • 四、门诊病历 • 五、急诊病历 • 六、住院病历书写内容及注意事项 • 七、病程纪录书写及注意事项
例如：发作性胸痛2天
查体发现肝脏占位性病变3天
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
病历书写规范细则PPT课件
01
医生解释
医生向患者详细解释知情同意书的 内容，确保患者充分理解。
患者签署
患者在充分理解并同意的基础上签 署知情同意书。
03
02
患者提问
患者针对知情同意书的内容向医生 提问，医生耐心解答。
医生签字
医生在确认患者签署后，也需在知 情同意书上签字。
04
注意事项和误区提示
注意语言表述
医生在解释知情同意书时，应使用通俗易懂的语言，避 免使用专业术语导致患者误解。
避免口头承诺
医生应避免对患者做出口头承诺，所有承诺均应体现在 知情同意书中。
ABCD
尊重患者选择
医生应尊重患者的选择权，不得强迫或诱导患者签署知 情同意书。
误区提示
提醒患者不要将知情同意书视为治疗保证书，治疗结果 受多种因素影响。
监管措施和法律责任
监管措施
医院应定期对知情同意书的签署 流程进行监管，确保流程的规范
辅助医生快速记录患者信息、解 放双手、提高工作效率
自然语言处理技术
自动提取病历关键信息、辅助医 生进行诊断和治疗决策
行业发展趋势预测
病历书写规范化程度将不 断提高
人工智能等新技术将在病 历书写中发挥更大作用
பைடு நூலகம்
电子病历将逐步取代纸质 病历
病历数据共享和隐私保护 将成为关注重点
不断提升自身专业素养
学习掌握最新的病历书写规 范和标准
术后密切观察
加强术后护理，密切观察病情 变化，及时发现并处理并发症 。
处理策略部署
感染处理
发生感染后，应积极抗感染治疗，必要时行 细菌培养及药敏试验。
器官功能损伤处理
发生器官功能损伤后，应积极保护器官功能， 必要时行替代治疗。
医生解释
医生向患者详细解释知情同意书的 内容，确保患者充分理解。
患者签署
患者在充分理解并同意的基础上签 署知情同意书。
03
02
患者提问
患者针对知情同意书的内容向医生 提问，医生耐心解答。
医生签字
医生在确认患者签署后，也需在知 情同意书上签字。
04
注意事项和误区提示
注意语言表述
医生在解释知情同意书时，应使用通俗易懂的语言，避 免使用专业术语导致患者误解。
避免口头承诺
医生应避免对患者做出口头承诺，所有承诺均应体现在 知情同意书中。
ABCD
尊重患者选择
医生应尊重患者的选择权，不得强迫或诱导患者签署知 情同意书。
误区提示
提醒患者不要将知情同意书视为治疗保证书，治疗结果 受多种因素影响。
监管措施和法律责任
监管措施
医院应定期对知情同意书的签署 流程进行监管，确保流程的规范
辅助医生快速记录患者信息、解 放双手、提高工作效率
自然语言处理技术
自动提取病历关键信息、辅助医 生进行诊断和治疗决策
行业发展趋势预测
病历书写规范化程度将不 断提高
人工智能等新技术将在病 历书写中发挥更大作用
பைடு நூலகம்
电子病历将逐步取代纸质 病历
病历数据共享和隐私保护 将成为关注重点
不断提升自身专业素养
学习掌握最新的病历书写规 范和标准
术后密切观察
加强术后护理，密切观察病情 变化，及时发现并处理并发症 。
处理策略部署
感染处理
发生感染后，应积极抗感染治疗，必要时行 细菌培养及药敏试验。
器官功能损伤处理
发生器官功能损伤后，应积极保护器官功能， 必要时行替代治疗。
病历书写规范 PPT课件
2021/2/23
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三、住院病三历、住院病历
• 1．主诉：系指促使患者就诊的最主要的原因，包括症状、部 位及其持续时间。
• 描述时间时，避免用“数天或数小时” 这种含糊不清的概念， 急性起病、短时间入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。主 诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，一般不超过3个。 并记录每个症状的持续时间，主诉要简明扼要，不超过20个字， 能导出第一诊断。除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果 代替症状，但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目 的是为了进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名， 如“白血病一年，入院第四次化疗”。一些无症状（或体征） 的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如 “查体发现心脏杂音11天；发现血糖升高一个月”等。
• （6）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查， 诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。对患者 提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示 区别。
• （7）一般情况：目前的精神状态、食欲、睡眠、大 小便、体力、体重等情况。
2021/2/23
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三、住院病三历、住院病历
• （8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远 也应包括在内。
• 【初诊】
• （1）主诉：主要症状及持续时间。
• （2）病史：现病史要重点突出（包括本次患 病的起病时间，主要症状、他院诊治情况及疗 效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、 个人史及家族史。
• （3）体检：一般情况，重点记录阳性体征及
有助于鉴别诊断的阴性体征。
2021/2/23
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• （4）实验室检查：器械检查或会诊记录。
2021/2/23
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三、住院病三历、住院病历
病历书写规范 ppt课件
点评：1）主诉与现病史脱节。
2）“整个人” 非医学术语。专科体查过于简单。
2）现病史：患者4月前因外伤伤及头部 ① 致“重 型颅脑外伤” ②而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后 ③患者昏迷，呈植物状态，于④前 10 日出院回家康复 ⑤ ，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再次入院。入院 查体后收入我科，行 ICU2 区重症监护。入院来患者神 志昏迷， ⑧ 0 ≥ 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅， ⑨大便未解。
根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三 个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真 实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一 份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病 历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。在判断一份 病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。 涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医 疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更 正，其更正前的内容是可辨认的，修改后的医疗文书仍不失其 证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如 果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具 有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败 诉责任。
病历书写规范
概述：
病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门 （急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施 1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初开始，历时一年 多
病历的功能在扩展
入院诊断：1.脑出血 2.原发性高血压
点评：患两种疾病，不应把一种疾病记录为既往史 中。
身患两种（科）以上疾病时，应分清主次： ① 本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,目前仍有症状者,以 另段写在后面。 ② 两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病的先后次序书写。
病历书写规范pptppt课件
名族
病历记录时间
住址
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg
头部
血管
一般情况
眼部、耳部、鼻部
腹部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结 ：大小、边界、质地、移动度
颈部、胸部
四肢
心脏 ： 位于左侧锁骨中线内2-3cm，
肺脏
住院病历书写规范
2023最新整理收集do
something
What time?
入院记录
首次病程
出院记录
病程记录
目 录
入院记录
1
入 院 记 录（ 24h ）
姓名
工作单位
性别
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
年龄
过敏史
婚姻
入院时间
年-月-日-时-分
籍贯
省+市/县
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）
病 危 者——每天病 重 者——48小时以内病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明
病程记录书写要求
三级h)
病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内
首次查房记录时间要求
主治医师查房记录书写要求
病危者 ：至少每天一次
病重者：每日一次或隔日一次
病历记录时间
住址
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg
头部
血管
一般情况
眼部、耳部、鼻部
腹部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结 ：大小、边界、质地、移动度
颈部、胸部
四肢
心脏 ： 位于左侧锁骨中线内2-3cm，
肺脏
住院病历书写规范
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入院记录
首次病程
出院记录
病程记录
目 录
入院记录
1
入 院 记 录（ 24h ）
姓名
工作单位
性别
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
年龄
过敏史
婚姻
入院时间
年-月-日-时-分
籍贯
省+市/县
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）
病 危 者——每天病 重 者——48小时以内病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明
病程记录书写要求
三级h)
病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内
首次查房记录时间要求
主治医师查房记录书写要求
病危者 ：至少每天一次
病重者：每日一次或隔日一次
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• (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类
ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
• (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开
始抢救时间，具体到分钟。
精选ppt课件
5
五、病历书写的要求
病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。书写应规范使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确 ，语句通顺，标点正确。
精选ppt课件
14
• 签字时，应当由其授权的监护人签字;为抢救患者
，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况
下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签
字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说
明情况的，
• 应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人
签署同意书，并及时记录;患者无监护人或者监护
人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者
病历书写规范细则—基本要求
永年县第一医院质控办 赵瑞芳
精选ppt课件
1
一、定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字、符号、图表、影像、检验、切片 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病 历。
精选ppt课件
2
二、病历书写的定义
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
精选ppt课件10 Nhomakorabea• (三) 患者检验报告单、功能科报告单上的一般信
息如姓名、性别、年龄、住院号等与病历中不相 符时，处理办法如下:
• 1.原则上应重新出具报告单，与病历中信息一致
。
• 2.在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也
可如下处理：用双横线划在错误信息上，保留原 记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生 及患者(或代理人)双签字，并注明修改时间。
风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了 解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书 面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治 疗、手术、临床试验性检查和治疗等)，应当由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行 为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无 法签字时， 应当由其法定代理人签字，患者因病 无法
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6
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可 以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
病历书写过程中出现错字时，应当用双 横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨 ，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除 原来的字迹。
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7
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员
书写的病历的责任。修改时，应在需要修 改的部分划双横线，并保持原有记录清晰 可辨，在其上方填写修改内容并注明修改 时间、修改人签署全名(如果上方无空隙， 可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写 用笔颜色一致。
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8
• (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人
分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
• (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号
。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不 能写“公尺、公分、公厘”等;容量应写“毫升 (ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立 升等。
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11
六、病历书写对各级医师的要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由具有
相应资质的医务人员签名，出现在病历上
的各级医师职称要以医院的正式聘任为准
。
• 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其
胜任本专业工作实际情况认定后方可书写
病历，进修人员书写的各类医疗、护理记
录文件，须经指导医师(护师)及时审阅签名 确认。
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16
• 3.麻醉方式、风险等内容的告知。
• 4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指
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12
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的有
关记录，如"病程记录"等，本医疗机构注册 的医务人员应及时审阅、修改并签名。
• 乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要
由执业助理医师书写。
• 上级医师应及时对与自己有关的记录进行
审阅、修改并签名确认。
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13
七、患者的知情同意权
• 患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、
关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑
，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详
细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝
接受处理，也应当在病程记录中说明。
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15
（一）告知范围
• 1.病情变化时，如病危病重的告知。 • 2.各种手术、有创操作的告知。变更手术方式的
告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗 措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后 方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠 状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠 脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同 意书。
员审查修改下级医务人员书写的病历的要 求:每页不超过三处修改，每处修改字数不 超过20字，如果修改内容过多，影响病历 整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容 时，应重新书写本页病历。
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9
• (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中
，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现 存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的 一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部 《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实施， 电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅 、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并 签名的电子病历不得修改。
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3
三、病历书写的原则
• 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时
、完整和规范的原则。
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4
四、病历书写中几项记录格式要求
• (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使 用阿
拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。
• (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10
ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
• (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开
始抢救时间，具体到分钟。
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五、病历书写的要求
病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。书写应规范使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确 ，语句通顺，标点正确。
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• 签字时，应当由其授权的监护人签字;为抢救患者
，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况
下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签
字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说
明情况的，
• 应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人
签署同意书，并及时记录;患者无监护人或者监护
人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者
病历书写规范细则—基本要求
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一、定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字、符号、图表、影像、检验、切片 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病 历。
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2
二、病历书写的定义
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
精选ppt课件10 Nhomakorabea• (三) 患者检验报告单、功能科报告单上的一般信
息如姓名、性别、年龄、住院号等与病历中不相 符时，处理办法如下:
• 1.原则上应重新出具报告单，与病历中信息一致
。
• 2.在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也
可如下处理：用双横线划在错误信息上，保留原 记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生 及患者(或代理人)双签字，并注明修改时间。
风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了 解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书 面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治 疗、手术、临床试验性检查和治疗等)，应当由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行 为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无 法签字时， 应当由其法定代理人签字，患者因病 无法
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6
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可 以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
病历书写过程中出现错字时，应当用双 横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨 ，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除 原来的字迹。
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• 上级医务人员有审查修改下级医务人员
书写的病历的责任。修改时，应在需要修 改的部分划双横线，并保持原有记录清晰 可辨，在其上方填写修改内容并注明修改 时间、修改人签署全名(如果上方无空隙， 可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写 用笔颜色一致。
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• (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人
分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
• (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号
。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不 能写“公尺、公分、公厘”等;容量应写“毫升 (ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立 升等。
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六、病历书写对各级医师的要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由具有
相应资质的医务人员签名，出现在病历上
的各级医师职称要以医院的正式聘任为准
。
• 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其
胜任本专业工作实际情况认定后方可书写
病历，进修人员书写的各类医疗、护理记
录文件，须经指导医师(护师)及时审阅签名 确认。
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• 3.麻醉方式、风险等内容的告知。
• 4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指
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12
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的有
关记录，如"病程记录"等，本医疗机构注册 的医务人员应及时审阅、修改并签名。
• 乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要
由执业助理医师书写。
• 上级医师应及时对与自己有关的记录进行
审阅、修改并签名确认。
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七、患者的知情同意权
• 患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、
关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑
，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详
细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝
接受处理，也应当在病程记录中说明。
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15
（一）告知范围
• 1.病情变化时，如病危病重的告知。 • 2.各种手术、有创操作的告知。变更手术方式的
告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗 措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后 方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠 状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠 脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同 意书。
员审查修改下级医务人员书写的病历的要 求:每页不超过三处修改，每处修改字数不 超过20字，如果修改内容过多，影响病历 整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容 时，应重新书写本页病历。
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9
• (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中
，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现 存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的 一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部 《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实施， 电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅 、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并 签名的电子病历不得修改。
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3
三、病历书写的原则
• 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时
、完整和规范的原则。
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4
四、病历书写中几项记录格式要求
• (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使 用阿
拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。
• (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10