剖宫产瘢痕部位妊娠--曲丽霞(2015)

CSP手术治疗-经阴道手术
适应症：主要适用于子宫下移度及子宫活动度 良好、无阴道狭窄的患者，行病灶清除。 经阴道手术特点： • 止血效果好，手术快捷，安全性高，且疗效确 切。 • 清除病灶的同时修补子宫切口憩室，改善月经 后淋漓出血症状，减少再次切口妊娠风险。 • 具有阴式手术的微创优点。 • 无需昂贵设备，便于在基层医院推广。
临床上血β-hCG测定有助于妊娠的诊断，但 无助于CSP的诊断 主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效 果
MRI ---无损伤性
优点：清晰分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊
的关系 , 并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现 及血块内部树状结构
缺点：检查费昂贵、不够方便
宫、腹腔镜检查 腹腔镜 宫腔镜
• 作为CSP诊断手段之一 • 清楚了解盆腔内环境 • 清楚显示CSP 浸润深度
• 发现子宫下段妊娠组织
• 发现空虚宫腔
目前宫、腹腔镜手术多用来治疗 CSP ，而不 是用于诊断CSP
辅助检查
一些误诊病例往往是因缺乏对此病的认识，相关
的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大 量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠
部肌层薄，可见扩张血管及多 量血池。孕囊周围局部肌层血 流信号丰富，可记录到类滋养 层周围血流频谱。
Ⅱ型：孕囊胚胎停育型
特点：子宫下段见变形妊娠囊； 胚胎结构模糊，无胎心搏动或无
胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见
扩张血管及多量血池。孕囊周围 局部肌层血流信号丰富，可记录 到类滋养层周围血流频谱。
Ⅲ型：类滋养细胞疾病型 特点：子宫下段梭形增大，回 声杂乱不均，间有不规则液性
出血无明显减少
急诊手术治疗
CSP手术治疗-腹腔镜手术
腹腔镜手术适应症：
适用于患者一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或
膀胱者，可行病灶切除。
腹腔镜手术特点：
安全、有效、疗效确切。
具有腹腔镜手术的微创优点。
清除病灶的同时修补子宫切口憩室，改善
月经后淋漓出血症状，减少再次切口瘢痕
处妊娠的风险。
可保留患者生育功能。
单用药物达到治愈目的； 手术前期采用药物治疗,以减少术中出血； 作为手术治疗后血β –hCG 值下降缓慢者的补充 治疗。
给药方式
口服给药：米非司酮 静脉或肌肉注射：MTX 子宫动脉栓塞（UAE）给药：MTX 孕囊穿刺给药：MTX 、氯化钾
超声穿刺给药
UAE给药
保守性药物治疗-氨甲喋呤(MTX)的应用
功能缺陷
剖宫产损伤了子宫内膜， 受精卵在此着床后，滋养 细胞可直接侵入子宫肌层， 并不断生长，甚至穿透子 宫壁侵入膀胱。
临床分型
内生型（I型）---整体朝向宫腔生长，有继
续妊娠 的可能
孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症
外生型（II型）---朝向膀胱及腹腔生长
孕早期即发生出血甚至子宫破裂
CSP手术治疗-经腹手术
适应症：适用于病变部位破裂或刮宫、人流导
致穿孔，病情危重紧急者；或无条件行宫、腹腔 镜的医疗机构。
手术方式：可选用病灶清除及子宫修补术或者
子宫次全切除术、子宫全切除术。
子宫切除术适应症：
接诊时患者已处于异常危险状态，并且来不及 采取其他保守方法 经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保 留生育功能的CSP患者
药物保守治疗：
杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为
目的。
手术治疗：
清除胚胎组织，控制出血，尽量减少直接 清宫术，尽量保留生育能力。
CSP的保守性药物治疗：
适用于无明显出血、无子宫破裂的患者。
药物治疗
优点： 无创伤或微 创 缺点： 治疗时间长， 失败机会大
CSP的药物治疗可用于以下三个方面
剖宫产瘢痕妊娠
Caesarean scar pregnancy, CSP
三门峡市中心医院 曲丽霞
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植
于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。
流行病学

随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的
远期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。
1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。
腹腔镜手术的术式
• 腹腔镜瘢痕切除修补术
去除病灶、修复缺陷 保留子宫、微创
腹腔镜子宫动脉主干阻断+瘢痕切除修补术
同时有防治术中大出血，一次手术解决三个根本问 题，是目前最具优势的治疗方案
CSP手术治疗-宫腔镜手术 宫腔镜手术适应症：
患者一般情况稳定，妊 娠囊突向宫腔＜ 3 厘米， 行病灶清除 • 术前血HCG值较高，可行 MTX化疗 • 超声检查血供丰富，术 前可先行子宫动脉栓塞， 以减少术中出血 • 宫腔镜下疤痕处妊娠电 切
可作为CSP治疗的最后选择
CSP治疗效果评价
β-hCG 超声评价
CSP 疗效 评价
三维彩色多普勒图像系统
血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素
保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG
血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关
• 病灶切除或清宫术者血β-hCG转为正常时间快
（15－55天）
暗区，与局部肌层分界不清，
局部正常肌层菲薄。不均回声 区内局部血流信号丰富，可记 录到类滋养层周围血流频谱。
IV型：绒毛退变型
特点：子宫下段杂乱回声， 范围较小，与局部肌层分 界较清。杂乱回声区内未 见明显血流信号，无类滋
养层周围血流频谱。
血β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定：
波动范围较大，可达10万mIu/ml以上
早诊断，早治疗，减少并发症，保留生育功能 延误诊断，处理不当，可致严重并发症
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三门峡市拔尖人才 主任医师
妇科一病区科主任
三门峡市中心医院妇产科医院院长
河南省医学会妇产科肿瘤专业委员会委员 河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员 中华医学会河南分会妇科盆底学组委员 三门峡市医学会妇科微创专业委员会主任委员 三门峡市医师协会妇产科专业委员会主任委员 三门峡地区唯一经过河南省卫生厅审批准入可同时开展（宫、腹腔镜）IV级内镜技术 专家
在药物治疗后或UAE后，是否行清宫手术应依据：
• 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定
• 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为禁忌
如行清宫手术应在超声或腹腔镜监视下 由有经验的医生实施手术
忽略型CSP
行清宫术致突然大出血
立即阴道填塞压迫止血， 同时开放静脉通路
出血减少
若无诊治条件转诊上级医院； 有诊治条件则急诊手术治疗
• 药物保守治疗需时间长（56－188天）
三维彩色多普勒图像系统 诊断CSP 定量评价子宫疤痕处新生血管状态 对于行子宫动脉栓塞后观察子宫新生血管的改 变具有重要的意义
预防
降低剖宫产率
CSP的早诊断
有剖宫产史再次妊娠者就诊时，需要做到以下4点： (1)具有可能发生CSP的风险意识，掌握CSP诊断要点及 诊治流程；
(2)一旦诊断CSP，应转诊到有条件的医院住院治疗；
(3)根据患者具体病情，选择恰当治疗措旋； (4)CSP治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。
结 语
1 加强对CSP发生的风险认识，掌握CSP诊治流程 2 有剖宫产史的妊娠妇女，早孕常规行超声检查 3 4
CSP目前尚无统一治疗方案，治疗原则应个体化
由于超声检查和血 HCG 测定的广泛应用，剖宫产 瘢痕妊娠（CSP）的诊断并非特别困难。
辅助检查
CSP超声显像特点：
子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。
妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。
瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。
周边血流丰富。
辅助检查
Ⅰ型：胚胎存活型 特点：子宫下段见完整妊娠囊；
见胚胎及胎心搏动；绒毛下局
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2
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单纯子宫
子宫动脉 栓塞联合 MTX
子宫动脉
动脉栓塞
栓塞联合
清宫术
适应症：
紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。
用于预防大出血发生：血β -HCG ＞ 5000mIu/ml 患 者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术 中出血并能起到治疗作用。
UAE
UAE联合 药物治疗或清宫术
无条件行UAE
• 生命体征稳定
• 孕周＜8周
MTX适应症
• 胚囊与膀胱壁间子宫肌 层厚度>2mm • 血β-HCG＜5000mIu/ml
全身用药：剂量按体重1mg/kg计算，或按体表
面积如50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复 1次，血β-hCG下降>50％，停药观察。
局部用药：剂量为5～50mg不等，以16～20号
中 期 妊 娠
晚期妊娠
剖宫产瘢痕妊娠的诊断
CSP诊断
病史
症状
体征
辅助检查
有剖宫产史
停经、腹痛、 阴道出血。
子宫下段 前壁压痛
超声检查 血HCG测定 MRI、腹腔镜
诊断
病史：有剖宫产史，但发病时间与剖宫产术后
年限及患者年龄无关。
超声检查：是主要诊断依据。确定孕囊位臵、
肌层厚度及血供。孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的 距离。
故对有剖宫产史的妊娠妇女进行人流前应特别注
意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断
剖宫产瘢痕妊娠的治疗
治疗原则
及时去除病灶、修复缺陷、防治大出血
根据患者年龄、病情、超声显像、血β hCG水平以及对生育的要求等，制定个体化 治疗方案。
治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾 病和各种治疗的风险并签署知情同意书。
穿刺针行囊内或包块内注射。
MTX 治疗缺点
血β-HCGห้องสมุดไป่ตู้下降缓慢
再次 发生CSP
子宫破裂及 出血等风险
行MTX治疗者，应密切随访血HCG
HCG监测是治疗成功与否重要预测因子
选择MTX药物保守治疗的安全性及有效性 尚需进一步的研究与探讨！！！
保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE）
UAE：一种新的微创诊断治疗手段
有效控制或防止急性 大出血,保留生育功能
紧急行子宫局部切开妊 娠物取出术或子宫切除术
CSP手术治疗
可直接进行
在接受药物治疗、胚胎活性不大、血供 减少的情况下进行
手术方式
腹腔镜 宫腔镜 经阴道 清宫术 手术 手术 手术
经腹 手术
CSP手术治疗-清宫术 CSP 确诊后直接行清宫术常导致阴道大出 血、子宫穿孔、临近脏器损伤等并发症，故 不提倡直接行清宫术。 适应症：清宫术仅适用于药物治疗和子宫 动脉栓塞术后CSP患者治疗。
国外发病率为 1:1800-2216, 北京协和医院最新资料显示其发生率为 1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。
严重危害女性的身心健康，甚
至危及生命
病因
迄今尚未阐明，可能与剖宫产时损伤了子
宫峡部的内膜和子宫肌层，术后子宫切口愈
合不良、疤痕宽大有关。
病理机制
形态缺陷
剖宫产切口愈合不良形成 “憩室”或“龛影”