房颤患者预防卒中—— 口服抗凝药物是最佳选择

房颤患者预防卒中——口服抗凝药物是最佳选择
心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常，也是引起急性缺血性卒中和血栓栓塞的重要风险因素。

房颤也会同时伴有许多常见的心血管危险因素（如高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停）和心血管疾病（例如冠状动脉疾病）。

此外，房颤往往还与心脏衰竭或急性冠脉综合征共存。

对房颤患者的卒中预防，已经引起人们极大的关注。

事实上，许多关于抗凝治疗的随机对照试验（RCTs）、队列研究，以及大型登记注册研究的证据都在强调抗凝治疗的价值，如口服抗凝药物华法林。

从病理生理学上来说，房颤患者的血栓主要是有丰富纤维蛋白的"红色"血栓；相反，冠状动脉疾病往往是富血小板的"白色"血栓。

这些特点解释了需要口服抗凝药物治疗房颤，以及抗血小板药物治疗动脉粥样硬化血管疾病的基本原理。

更安全的口服抗凝新药开始应用
由于人们凭感觉认为阿司匹林具有与华法林一样的疗效，因此阿司匹林经常被作为口服抗凝药物替代品用于治疗房颤。

另外，一些患者不方便服用华法林，尤其是那些不容易获得监测国际标准化比值（INR）的患者。

还有，华法林可引起颅内出血和死亡（任何抗凝血药物都可能会有此副作用），有些患者在卒中预防中不愿意接受口服抗凝药物治疗。

基于华法林的上述种种问题，尽管医生会反复推荐使用华法林，但不少需要进行卒中预防的患者还是会拒绝华法林治疗。

在房颤患者卒中预防中，随着新型口服抗凝药物（口服直接凝血酶抑制剂和口服Xa因子抑制剂）的应用，将会突破患者使用华法林的种种限制（例如，不同患者INR差异和需要进行定期监测和药物饮食的相互作用）。

事实上，有研究者使用现有文献进行了一次Markov 状态转移决策模型评估缺血性卒中颅内出血（口服抗凝血剂治疗的最可怕并发症）的危险比，结果显示，如果每年缺血性卒中发生率是0.9％或者更高，应考虑使用新的、更安全的口服抗凝血剂。

因此，这些新药的问世，将会使更多的患者比以前更有可能使用口服抗凝药物进行有效治疗。

然而，一些患者的价值观和偏好使得他们仍然不接受口服抗凝血剂治疗。

最终，医生也会向这些患者提供口服抗凝血剂替代品，包括抗血小板治疗药物。

然而，现有的证据
表明，抗血小板治疗药物不管是在疗效方面还是在安全性方面，与口服抗凝血剂相比在卒中预防中并无优势，对中老年人更是如此。

荟萃分析显示优劣势治疗策略
有关房颤抗凝血治疗的最确凿的证据来源于美国德州大学健康科学中心的一项荟萃分
析（研究者通过对非瓣膜病房颤抗栓治疗预防卒中的随机对照试验进行回顾）。

分析结果表明，与安慰剂相比，抗血小板治疗可使房颤患者卒中的风险降低22％。

不过这一分析仅限
于阿司匹林试验（3990人参加的7项试验），卒中风险仅降低19％（95％CI为-1％至35％），其中一项95％CI，其中包括零，这在传统上被认为是不具显著意义和没有实际效果的。

与
安慰剂相比，阿司匹林导致房颤患者致残性和非致残性卒中风险分别下降13％（95％CI-18％至36％）和29％（95％CI-6％至53％）。

仅有一项随机对照试验证明每日服用阿司匹林325mg具有治疗益处，而低剂量（如75mg）阿司匹林与安慰剂相比对房颤患者没有任何帮助。

目前，对于房颤患者选择阿司匹林剂量的争论还未停止。

两项阿司匹林对安慰剂治疗房颤患者的回顾使用剂量为50mg~325mg，试验
结果之间没有显著差异。

因此，对于房颤患者，口服抗凝药物是预防卒中的最佳选择，无论是需要严格控制的华法林，或是其他新型口服抗凝药物。

相比之下，阿司匹林是预防卒中的劣势策略，而且不一定比口服抗凝血剂更安全，尤其是对中老年人而言。

目前，虽然愿接受华法林治疗的患者也可以使用阿司匹林，然而，新型口服抗凝药物（如口服直接凝血酶抑制剂和口服Xa因子抑制剂）也许才是阿司匹林最佳的替代品。

而且研究数据表明，这些新的药物也具有与阿司匹林类似的安全性和更好的耐受性。

在房颤和急性冠脉综合征或支架置入后患者的初始治疗阶段，阿司匹林可能仍需与口服抗凝血药和氯吡格雷联合使用。

虽然阿司匹林并不比口服抗凝血药有优势，不过，如果出血风险不高，阿司匹林与氯吡格雷联合使用对卒中预防是具有一定意义的(与阿司匹林单药治疗相比)。