血管炎2017年ACR年会最新更新

皮肤，肌肉和外周神经受累
肾损害
• 血尿、蛋白尿、RPGN
– 可隐袭起病 – 多为非少尿性 – 易误诊为CRF
• 免疫病理和电镜
– Pauci-immune?
• 光镜
– 襻坏死 – 新月体形成 – 病变不平行
肺受累的表现
• 90%肺受累 – 50%肺出血 – 咳嗽、咯血、呼吸困难 • 胸片 – 阴影、结节和空洞 • 易误诊为感染、肿瘤 和结核 – 弥漫性肺泡毛细血管炎 • 易误诊为感染、肺水 肿
ANCA相关血管炎
高冠民 郑州大学第一附属医院风湿免疫科
系统性血管炎（Systemic Vasculitis）
• • • • 以血管的炎症与坏死为主要病理改变 常累及全身多个系统，也可局限于某一脏器 常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统 临床表现复杂多样，变化多端
历史
1866年 临床医师Küssmaul和病理医师Maier描述了一例 具有 发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少 尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节性 炎性损害，称之为结节性动脉周围炎 (periarteritis nodosa)。 1903年 Ferrari称之为结节性多动脉炎 (polyarteritis nodosa)， 后来被称为“经典的结节性多动脉炎”。
ANCA相关性血管炎的特点比较
肉芽肿性血管炎 ANCA阳性率 ANCA抗原 肾脏受累 肺部受累 上呼吸道症状 眼部受累 神经系统受累 心血管受累 胃肠道受累 皮肤黏膜 80%-90% PR3＞MPO 80% 90% 90% 眼眶假性肿瘤 50% 少见 50% 显微镜下多血管 炎 70% MPO＞PR3 90% 50% 35% 少见 30% 少见 50% 嗜酸细胞性肉芽肿性 多血管炎 50% MPO＞PR3 45% 70% 50% 少见 70% 常见（ANCA阴性） 50%
腹部
(最高总分9分)
• • • • • •
无 腹痛 血性腹泻 胆囊穿孔 肠梗死 胰腺炎
0 3 6 9 9 9
肾脏
(最高总分12分)
1. 2. 3. 4. 5. 无 高血压(收缩压>90mmHg) 蛋白尿(> +或> 0.2g/24h) 血尿(> + 或> 10RBC/ml) 肌酐 125-249umol/L 250-499umol/L >500umol/L 肌酐上升率>10% 0 4 4 8 8 10 12 12
以下各项为前4周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重 – – – – – – – – – 系统性表现 皮肤表现 粘膜/眼 耳鼻喉 胸部 心血管 腹部 肾脏 神经系统 3(最高总分) 6(最高总分) 6(最高总分) 6(最高总分) 6(最高总分) 6(最高总分) 9(最高总分) 12(最高总分) 9(最高总分)
系统性血管炎的分类
不同血管受累可能出现的临床表现
ANCA 间接免疫荧光
pANCA-MPO
cANCA—PR3
•
• • • • • • •
蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3）
ANCA的靶抗原
髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 弹性蛋白酶（Elastase） 乳铁蛋白（Lactoferria，LF） 组织蛋白酶G（Cathepsin G） 溶酶体（Lysozyme）、 α-烯醇化酶（α-enolase） β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase) 增加痛透性杀菌蛋白（ Baxtericidal/permeabilityincreasing protein,BPI） • 人溶酶体相关膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2） • 防御素（Defensin）、天青杀素（Azurocidin）
来自百度文库
ANCA相关疾病
• ANCA假阳性反应的重要因素是药物，特 别是异烟肼、丙基硫氧嘧啶、Dpenacillamine、二甲胺四环素可引起高－ 滴度 MPO-ANCA阳性，相关的血管炎症状 可有可无。 • 二甲胺四环素还可造成可逆性自身免疫病 症状和MPO-ANCA阳性。
AAV的表现
SKLEN临床表现 • S表示皮肤（skin） • K 表示肾脏(kidneys) • L 表示肺(lungs) • E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat), • N表示神经（nerve）
1952年 Zeek首次对血管炎进行了分类，首次提出了坏死性血 管炎 (necrotizing angiitis)用以区分5类系统性血管 炎，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风 湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分 类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎 (Takayasu arteritis)。 1964年 Alarcón-Segovia分类标准 1975年 de shazo分类标准 1978年Fauci分类和 1988年Scott分类标准等。
粘膜/眼
(最高总分6分)
• • • • • • •
无 口腔溃疡 生殖器溃疡 结膜 葡萄膜炎 视网膜渗出 视网膜出血
0 1 1 2 4 6 6
耳鼻喉
(最高总分6分) • • • • • • • • • • 无 流涕/鼻塞 鼻窦炎 鼻衄 结痂 外耳道渗出 中耳炎 新近耳聋 声嘶/喉炎 声门以下受累 0 2 2 4 4 4 4 6 2 6
历史
1994年
Lie就Chapel Hill会议的阐述了不同意见， 如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉，并 以Zeek的分类标准为基础提出了自己的分类标 准，本分类提出血管炎有原发性和继发性之分， 使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。 白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静 脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。 2012年 更新
• • • • •
显微镜下型多血管炎占70-80% 肾受累：100% 肺受累：391/478（82%） 绝大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高
我国ANCA相关小血管炎的特点 赵明辉
辛岗等。中华风湿病杂志 2003;7(1):30-33 于峰等。中华儿科杂志 2003;41(11):831-834 Xin et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004;11(3):559-62 Wang et al. Experimental Gerontology 2004，In press
胸部
(最高总分6分) • • • • • • • 无 呼吸困难/喘息 肺部结节或纤维化 胸腔积液/胸膜炎 炎性渗出 咯血/肺出血 大咯血 0 2 2 4 4 6 6
心血管
(最高总分6分) • • • • • • • 无 杂音 新近出现的漏搏 主动脉关闭不全 心包炎 新近心肌梗死 慢性心衰/心肌病 0 2 4 4 4 6 6
ANCA检测的指征
1、肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎 2、肺出血，尤其是肺肾综合征 3、具有系统性特征的皮肤血管炎 4、多发肺结节 5、上呼吸道慢性破坏性疾病 6、长期鼻窦炎和中耳炎 7、声门下气管狭窄 8、多发性神经炎和外周神经病变 9、眼眶后肿物 （1999年 ANCA和血管炎的澳大利亚国际会议）
历史
历史
1990年 美国风湿病学会 (ACR) 发表的血管炎的分类标准， 主要就结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、 韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜 (Henoch-Schönlein purpura)、颞动脉炎以及大动 脉炎7种明确的血管炎病变进行了分析定义。 1948年就被提及的“显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)”，即显 微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并未包 括在ACR的分类中。
1936年 描述了韦格纳肉芽肿 (Wegener‘s granulomatosis, WG) 1948年 就被提及的“显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa) 1951年 描述了变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。
系统性表现
(最高总分3分)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 无 不适 肌痛 关节痛/关节炎 发热(<38.5℃) 发热(>38.5℃) 过去1月内体重下降(1~2Kg) 体重下降( > 2Kg) 0 1 1 1 1 2 2 3
皮肤表现
(最高总分6分) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 无 梗死 紫癜 其他皮肤血管炎 溃疡 坏疽 多发肢端坏疽 0 2 2 2 2 4 6
伯明翰系统性血管炎活动评分(BVAS)
1．各系统评分皆有最高限， 评分总分最高 63分 2．15分以上为活动 3．本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.
2017年 ACR报道
ANCA相关疾病
• 结缔组织病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表现 出ANCA阳性，但大多是非MPO-ANCA, 和非 PR3－ANCA。 • 胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染，偶尔会 出现ANCA阳性。 这有特殊的临床意义，因为感 染可以出现酷似血管炎的症状。 • CTD出现的ANCA阳性和大多感染性疾病的 ANCA阳性都是非－PR3-ANCA和非－MPOANCA。
Clin Kidney J. 2015 Jun;8(3):343-50
非常常见，紫癜、皮下结节、瘀斑、瘀点、溃疡等
39例ANCA相关性血管炎患者的临床表现
项目 发热、乏力 肺脏累及 肾脏累及 关节疼痛 皮疹 周围神经病变 鼻塞、鼻衄 腹痛 耳鸣、耳痛 结膜炎 阳性例数 28 27 23 20 11 9 6 3 3 2 百分率（%） 71.7 69.2 58.9 51.3 28.2 23.0 15.3 7.6 7.6 5.1
头颈部受累的表现
• 多数病人可分别受累，问诊 • 眼
– “红眼病”、畏光流泪、视力下 降
• 耳：
– 中耳炎：耳鸣，听力下降
• 鼻
– 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大
• 咽喉
– 咽鼓管炎，声门下狭窄
神经及其他脏器受累
• 外周神经系统：约50%
– 多发性单神经炎 – 感觉过敏、迟钝
• • • •
关节肌肉痛 皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎
Churg-Stauss
Churg-Strauss
Microscopic Polyangiitis
Microscopic Polyangiitis
伯明翰系统性血管炎活动评分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS)
伯明翰系统性血管炎活动评分(BVAS)
说明： 1．各系统评分皆有最高限，评分总分最高63分 2．15分以上为活动 3 ．本表引自 Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.
历史
1993年Chapel Hill会议 （Chapel Hill Consensus Conference, CHCC）
主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名 和定义。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血 管炎这一命名，而非显微镜下多动脉炎 (microscopic polyarteritis)，因为显微镜下多血管炎主要累及微动 脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。
ANCA相关疾病
• ANCA经常出现于炎症性肠病（IBD）,溃疡 性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非－ PR3和非－MPO的，一些抗原已经报道， 如组织蛋白酶G、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和 BPI，但大部分还不明确。 • 其它消化系统疾病（GI）如硬化性胆管炎 和自身免疫性肝炎，有报道ANCA阳性 （多种非－PR3-ANCA,非－MPOANCA）。