骨髓活检

骨髓活检在白血病诊治中的意义一、什么是骨髓活检？骨髓活体组织检查术简称骨髓活检，就是用一个特制的穿刺针取一小块大约0.5～1厘米长的圆柱形骨髓组织来作病理学检查。

操作方法与骨髓穿刺术完全相同，取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，能弥补骨髓穿刺的不足。

二、为什么要做骨髓活检？骨髓穿刺检查在大部分患者中可以成功，但是如果遇到了“干抽”现象，即抽不出骨髓液时，就无法诊断。

这种情况见于骨髓硬化症、骨髓纤维化症（原发性和继发性），尤其是恶性肿瘤（像乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌等）的骨髓转移所致骨髓纤维化以及某些白血病（例如毛细胞白血病）、淋巴瘤患者的骨髓穿刺术常不能成功。

采用骨髓活检术就能够弥补骨髓穿刺术的不足，而且活检取材大，不但能了解骨髓内的细胞成分，而且能保持骨髓结构，恶性细胞较易认识，便于病理诊断。

还有些疾病的诊断需要了解骨髓组织结构，比如再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征，恶性肿瘤骨髓转移等就需要骨髓病理学检查。

骨髓活检术对再生障碍性贫血骨髓造血组织多少的了解有一定意义；骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常（ALIP）现象对骨髓增生异常综合征的诊断有重要意义。

另外，活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义。

三、骨髓活检可以取代骨髓穿刺吗?骨髓穿刺涂片和骨髓活检反映骨髓增生程度的差异具有显著性，骨髓活检比骨髓涂片能更准确地反映骨髓增生程度，以及发现骨髓浸润，而骨髓涂片能很好地反映细胞形态，二者联合检查可以提高诊断的准确性。

可见骨髓涂片和骨髓活检各具优缺点，互为补充，联合检查可以提高对多系造血细胞减少诊断的准确性。

四、骨髓活检病理检查在诊断白血病的意义如何？骨髓穿刺涂片仅仅是穿刺一个点，会受到穿刺技术和抽吸力量过大而可能混血，影响正确的判断。

而活检则是一块小组织，可以比较全面地了解骨髓病态特点。

骨髓病理检查一般都有可能使增生程度增加，骨髓腔的红髓显著增加，骨小梁变狭。

在骨髓白血病细胞增生明显或极度活跃的病例，骨髓呈灰红色或黄绿色的脓样色泽。

白血病细胞呈弥漫一片，且多属于同一类型白细胞，其分化有不同程度的阻滞。

也可见骨髓增生低下，脂肪化，甚至衰竭，或有纤维化，甚至坏死，可见疾病本身表现或治疗后的变化。

骨髓活检的病理检查可弥补骨髓穿刺术的不足，更全面地了解白血病时的变化五、骨髓活检的适应证是什么?1．多次抽吸取材失败；2．为正确判定血细胞减少症患者骨髓增生程度及其病因；3．可疑罹患骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、肉芽肿病、转移瘤和再生障碍性贫血的患者；4．骨髓活检对急性粒细胞白血病的诊断以及化疗是否达到真正完全缓解的判断有意义。

凡涂片已达完全缓解，但一步法双标本取材之活检切片内仍可检出白血性原始细胞簇，就应继续给予巩固化疗，只至切片内此种异常定位的白血性原始细胞簇消失为止；5．在急性粒细胞白血病的缓解后化疗及长期无病生存期间，应定期作骨髓一步法双标本取材，倘若涂片细胞计数未达复发标准，而切片内出现了异常原始细胞簇，提示已进入早期复发，应及时作在诱导处理；6．慢性粒细胞白血病慢性期应常规作骨髓活检，以测定患者属何种组织学亚型；7．未正确判断骨髓铁贮存，尤其疑为贮铁降低或缺铁时，在骨髓活检切片上作铁染色较涂片为优；8．对骨病本身和某些骨髓疾患，例如囊状纤维性骨炎、骨纤维发育异常症、变应性骨炎（Paget病）、骨软化症、骨质疏松症和骨髓腔真菌感染等的诊断，骨髓活检也能提供有意义的资料。

六、骨髓活检有禁忌症吗?除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌症，即使在血小板减少和其他许多出血性疾患时，进行此项操作也比较安全，患者一般均能乐意接收。

血细胞形态学检验（一）异常红细胞1.红细胞大小异常小红细胞临床意义:增多：血红蛋白合成障碍如缺铁性贫血、海洋性贫血。

大红细胞临床意义:增多：溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血。

巨大红细胞临床意义: 叶酸或维生素B12缺乏性巨大幼稚红细胞性贫血。

红细胞大小不等临床意义:严重增生性贫血，以巨幼红细胞性贫血最明显。

2.红细胞形态异常球形红细胞临床意义:常见于遗传性球形细胞增多症；自身免疫性溶血性贫血；异常血红蛋白病。

椭圆形红细胞临床意义:正常人不超过15%；增多：高于25-50%对遗传性椭圆细胞增多症有诊断价值；大细胞性贫血可达25%，其它贫血也有不同程度增多。

靶形红细胞临床意义:主要见于地中海性贫血、严重的缺铁性贫血、血红蛋白病、肝病、脾切除后及阻塞性黄疸。

镰形红细胞临床意义:主要见于遗传性镰形红细胞增多症。

口形红细胞临床意义:正常<4%，增多见于口形细胞增多症、急性乙醇中毒。

棘形红细胞临床意义:主要见于棘形细胞增多症（可高达70-80%），严重肝病或制片不当。

皱缩红细胞临床意义:可见于急性铅中毒、尿毒症等，也可见于血片干燥太慢。

锯齿红细胞临床意义:主要见于尿毒症、微血管病性溶血性贫血、丙酮酸激酶缺乏症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症。

裂片细胞临床意义:指红细胞碎片，主要见于DIC、微血管病性溶血性贫血、心源性溶血性贫血、化学中毒、肾功能不全、血栓性血小板减少性紫癜等。

3.染色异常着色过浅临床意义:红细胞中心淡染区扩大，多见于缺铁性贫血、地中海贫血及血红蛋白病。

着色过深临床意义:中心淡染区不见，多见于先天性溶血性能贫血及大细胞性贫血。

嗜多色性红细胞临床意义:为一种未成熟的红细胞，主要见于增生性贫血。

4.红细胞结构异常嗜碱点彩红细胞临床意义:铅、铋、汞中毒。

卡波环临床意义:见于恶性贫血、溶血性贫血、铅中毒等。

豪周氏小体临床意义:见于增生性贫血、脾切除后、巨幼细胞性贫血、恶性贫血等。

有核红细胞临床意义:正常外周血片中不见，可见于溶血性贫血、急慢性白血病、红白血病、髓外造血及严重缺氧等。

缗钱状红细胞临床意义:见于多发性骨髓瘤。

（二）异常白细胞1.中性粒细胞核象变化核左移临床意义:外周血中中性杆状核细胞增多>7%，常见于感染。

如晚幼粒、中幼粒等细胞增多见于类白血病、白血病。

伴白细胞总数增高常见于急性化脓性感染；白细胞总数不增高或减低常见于严重感染、机体抵抗力低下时，如伤寒、伴感染中毒性休克的败血症等。

核右移临床意义:指外周血中不仅中性分叶核细胞增多，且分叶过多，常见4-5叶（正常3叶）。

为造血功能衰退或造血物质缺乏的表现。

常见于营养性巨幼细胞性贫血和使用代谢药物后。

2.中性粒细胞毒性变化细胞大小不均临床意义:见于严重感染、恶性肿瘤、各种重金属中毒或药物中毒、大面积烧伤中毒颗粒临床意义:见于严重感染、恶性肿瘤、各种重金属中毒或药物中毒等空泡变性临床意义:见于严重感染、恶性肿瘤、各种重金属中毒或药物中毒等都勒氏小体临床意义:为细胞严重毒性表现。

核棘突临床意义:可能与中毒、癌转移、严重放射损伤有关。

3.淋巴细胞异型淋巴细胞临床意义:常见于传染性单核细胞增多症，可出现三种异型淋巴细胞即空泡型、不规则型和幼稚型。

疟疾、过敏性疾病、淋巴结炎亦可出现。

（三）骨髓细胞检查1、骨髓取材（1）骨髓穿刺部位：一般取胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等部位。

两岁以内小儿主张用胫骨穿刺。

穿刺部位不同，取材可能有明显差异。

如再生障碍性贫血的患者进行不同部位的骨穿可有不同的增生程度，以胸骨最好，棘突次之，髂骨最差。

故必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓情况。

（2）吸取骨髓液：一般不超过0.2ml，否则易稀释。

（3）骨髓取材满意的几项指标：抽吸骨髓时，患者有特殊酸痛感，骨髓液中应含有骨髓小粒。

显微镜下观察涂片，可发现骨髓特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞、幼稚红细胞、幼稚粒细胞。

2、涂片检查涂片制备：要求涂片均匀，有头、体、尾三部分，血膜面积约1．5cm×3cm，厚度以透过血膜可看清字迹为限。

选择骨髓小粒部分制作涂片，骨髓液量不宜过多。

此外，因为骨髓液中纤维蛋白含量高，凝固较快，所以涂片过程要快。

3、骨髓增生程度判断国内一般分为5级，判断标准如下：增生极度活跃：成熟红细胞与有核细胞之比约为l：1，见于白血病、红白血病。

增生明显活跃：成熟红细胞与有核细胞之比约为l0：1，见于白血病、增生性贫血。

增生活跃：成熟红细胞与有核细胞之比约为20：l，见于正常骨髓和某些贫血。

增生减低：成熟红细胞与有核细胞之比约为50：1，见于造血功能低下时。

增生严重减低：成熟红细胞与有核细胞之比约为300：1，见于典型的再生障碍性贫血。

4、粒、红比值将粒细胞系统从原始到成熟阶段的总和与红细胞系统从原始到晚幼红细胞总和相比，称为粒、红比值。

参考值：成人为2～4：l。

粒红比值增高见于化脓性感染、类白血病反应、粒细胞性白血病、红细胞生成受抑制等。

降低见于粒细胞生成受抑制，如粒细胞缺乏症或红细胞系统增生，如急性溶血或失血、缺铁性贫血等。

5、巨核细胞计数巨核细胞参考值：7-35个。

分类：原巨核细胞0；幼巨核细胞0-5％；颗粒型巨核细胞10％-27％；产板型巨核细胞44％-60％；裸核型巨核细胞8％-30％。

幼稚型巨核细胞比例增加见于特发性血小板减少性紫癜的急性型。

颗粒型巨核细胞比例增加见于特发性血小板减少性紫癜的慢性型。

（四）血细胞的分化1、红细胞系统：原红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、网织红细胞、成熟红细胞。

2、粒细胞系统：原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状粒细胞、分叶粒细胞。

3、淋巴细胞系统：原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、成熟淋巴细胞。

4、单核细胞系统：原始单核细胞、幼稚单核细胞、成熟单核细胞。

5、巨核细胞系统：原始巨核细胞、幼巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产板型巨核细胞、裸核细胞。

6、浆细胞系统：原浆细胞、幼浆细胞、成熟浆细胞。

（五）急性白血病的分型1、急性淋巴细胞白血病（1）L1型：以小细胞为主；（2）L2型：以大细胞为主，大小不均；（3）L3：以大细胞为主，大小较一致。

2、急性非淋巴细胞白血病（1）M1型：急性粒细胞白血病未分化型；（2）M2型：急性粒细胞白血病部分分化型；（3）M3型：急性早幼粒细胞白血病；（4）M4型：急性粒-单核细胞白血病；（5）M5型：急性单核细胞白血病；（6）M6型：急性红白血病；（7）M7型：巨核细胞白血病。

（六）细胞化学染色过氧化物酶染色（POX）临床意义:用于白血病的诊断和鉴别诊断。

急性粒细胞白血病，除原粒细胞外其后各阶段细胞均呈阳性反应；急单白血病时，多呈弱阳性；淋巴细胞系、巨核细胞系、红细胞系均为阴性。

中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）参考值：阳性率<50%，积分<100；临床意义:增高：类白血病反应、细菌性感染、再障、真红、妊娠等；降低：急、慢粒、红白血病。

α-醋酸萘酚酯酶染色（α-NAE）临床意义:用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病鉴别。