立体定向血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床观察

1 资料与方法
1.1 一 般 资 料 本 组 患 者 231 例 ，年 龄 45~81 岁 ，平 均 71.2 岁 。 其中 70~81 岁 70 例，60~<70 岁 120 例 ，45~<60 岁 41 例 。入院前 有 高 血 压 病 史 210 例 。格 拉 斯 哥 昏 迷 计 分 （GCS）3~8 分 122 例 （52.8%），9~12 分 109 例（47.2%）。出血部位：基底节区 168 例，皮 质下脑出血 46 例，脑室出血 17 例。出 血 量 ：选 择 CT 扫 描 中 最 大 的 血 肿 层 面 ，按 多 田 公 式 计 算 出 血 量 ， 血 肿 量 30~50 mL 78 例 ， >50~80 mL 130 例 ，＞80 mL 23 例 ，脑 室 出 血 未 进 行 测 量 。根 据 出 血后不同手术时间分为 3 期，（1）超早期：在出血后 7 h 内；（2）早 期：7~24 h；（3）晚期：超过 24 h。 1.2 手 术 方 法 本 组 231 例 分 为 硬 通 道 组 98 例 和 软 通 道 组 133 例 。2001—2005 年，硬 通 道 组 患 者 采 用 YL-1 型 穿 刺 针 ，在 局
麻下用电钻将穿刺针送入血 肿腔 ，抽 吸 血肿 量 1/3~2/3， 术后 每 天 向血肿腔内灌注尿激酶（尿激酶 3 U 加 生 理 盐 水 5 mL），夹 闭 2 h 后 开 放 ，每 天 1 次 。2006—2011 年 ，软 通 道 组 患 者 在 局 部 麻 醉 下 用 直 径 5 mm 颅 锥 ，锥 过 头 皮 、颅 骨 、硬脑 膜 ，将直 径 4 mm 硅 胶 管 送入血肿腔，抽吸血肿量 1/3~2/3，术 后每 天向 血肿腔 内灌注 尿激 酶（尿激酶 3 U 加 生理盐水 5 mL），夹闭 2 h 后 开 放 ，每 天 1 次 。 根据 CT 复查情况、血肿引流情况进行重1.3 评 价 指 标 以 日 常 生 活 能 力 （ADL）作 为 疗 效 评 价 指 标 。恢 复良好为 1 级，扶拐行走、生活自理为 2 级，生活自理较困难为 3 级，卧床靠他人护理为 4 级，植物生存为 5 级，死亡为 6 级。
【关键词】 高血压/并发症； 脑出血/病因学； 立体定位技术； 血肿； 引流术 文章编号： 1009-5519（2012）19-2948-02 中图法分类号： R651.12 文献标识码： B
高血压脑出血是常 见 疾病 ，约 占 脑血 管 疾 病 的 30%~40%[1]。 本 院 2001 年 3 月 至 2011 年 12 月 采 用 立 体 定 向 血 肿 穿 刺 引 流 术治疗高血压脑出血 231 例，取得了较好的效果，现总结如下。
2结 果
全组患者住 院 时间 为 17~75 d。全组 存 活者 均 随 访半 年 以上 ， ADL 评 级 1 级 46 例 （19.9% ），2 级 94 例 （40.7% ），3 级 29 例 （12.6%），4 级 16 例（6.9%），5 级 5 例（2.2%），6 级 41 例（17.7%）。
立体定向血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床观察
杨映黎，李凤国，许文平，张 棋，赵 平（苍溪县人民医院神经外科，四川 苍溪 628400）
【摘 要】 目的 探讨立体定向血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效。 方法 对2001 年3月至2011年12月收 治的 231 例 高 血压 脑 出 血 患者 采 用 立体 定 向 血 肿穿 刺 引 流术 治 疗 ，并 对结 果 进 行总 结 分 析 。以日 常 生 活 能力 （ADL）作 为疗效评价指标，恢复良好为 1 级，扶拐行走、生活自理为 2 级，生活自理较困难为 3 级，卧床靠他人护理为 4 级，植物生 存 为 5 级 ， 死 亡 为 6 级 。 结 果 全 组 患 者 住 院 时 间 为 17~75 d， 全 组 存 活 者 均 随 访 半 年 以 上 ，ADL 评 级 1 级 46 例 （19.9%），2 级 94 例 （40.7%），3 级 29 例 （12.6%），4 级 16 例 （6.9%），5 级 5 例 （2.2%），6 级 41 例 （17.7%）。 结 论 应 用 立 体定向血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血具有创伤小、速度快、省时省力、血肿排出较彻底、病死率低、并发症少等优点。
现代医药卫生 2012年10月15日 第28卷第19期 J Mod Med Health，October 15，2012，Vol.28，No.19
·2949·
3讨 论
3.1 手术 指 征 目 前 ，高 血 压脑 出 血 的临 床 治 疗 尚 没 有 一 个 统 一 的 规 范 ，采 取 内 科 治 疗 还 是 外 科 治 疗 仍 是 争 论 的 焦 点 [1]。临 床 证 实，当出血量超过颅内代偿容积后，如不采取治疗措施，其病理过 程将自然形成恶性循环，多在数天内死亡，外科手术能早期清除 血肿，降低颅内压，减轻缺血性脑损害，在出血量大、伴有严重高 颅 压 者 ，外 科 治 疗 在 拯 救 生 命 方 面 具 有 明 显 优 势[2-3]。国 内 高 血 压 脑 出 血 的 手 术 指 征 是 幕 上 出 血 量 大 于 30 mL，中 线 移 位 超 过 0.5 cm，伴 有 明 显 侧 脑 室 受 压 ；幕 下 出 现 量 大 于 10 mL，伴 有 脑 干 压 迫 或 脑 积 水 者 [4]。本 组 患 者 按 照 上 述 指 征 进 行 手 术 治 疗 。 3.2 手 术 时 间 高 血 压 脑 出 血 手 术 的 时 间 对 预 后 有 明 显 影 响 。 过 早 手 术 有 再 出 血 的 危 险 ，过 晚 手 术 容 易 形 成 脑 疝 ，且 预 后 差[5]。 有 作 者 主 张 在 发 病 后 7~24 h 手 术[6]。有 研 究 表 明 ，脑 出 血 一 般 在 30 min 形成血肿，6~7 h 由于血肿周围脑组织凝血酶、血清蛋白的 毒性作用 而 出 现 脑 水 肿[7]。临 床 医 生 认 为 ，只 要 手 术 指 征 明 确 ，应 尽快手术。尽早手术有如 下优点 ：（1）尽早清除血肿 ，可以减轻血 肿的毒性作用引起的脑水肿；（2）可以尽早减 轻 血 肿 对脑 组 织 的 压 迫 ，减 轻 继 发 性 脑 损 害 ；（3）可 以 降 低 颅 内 压 ，预 防 脑 疝 的 形 成 ， 虽然有再出血的危险，但已进行手术治疗，并留置引流管，如有再 出血，宜能引流。 3.3 立体定向血肿穿刺引流术的特点 高血压脑出血的 手 术 方 式很多，有骨瓣血肿清除术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿 刺引流术等，立体定向血肿穿刺引流术是目前治疗高血压脑出血 常 用 手 术 方 式[8-9]。本 组 患 者 采 用 立 体 定 向 血 肿 穿 刺 引 流 术 ，应 注 意 以 下 几 方 面 ：（1）术 前 在 CT 室 定 位 ，选 择 血 肿 中 心 为 穿 刺 点 ， 定 位 准 确 ；（2）穿 刺 前 要 标 记 外 侧 裂 ，避 开 大 血 管 ；（3）穿 刺 成 功 后，第 1 次抽吸血肿不必过多，为避免再出血，抽吸血肿量占总量 的 1/3~2/3，残余者可以用尿激酶溶解或再次抽吸；（4）血肿过大， 可 以 选 择 2 个 穿 刺 点 ；（5）手 术 后 立 即 复 查 CT，了 解 血 肿 变 化 情 况；（6）血肿穿刺引流术的缺点是不能止血 ，如果术中 损伤血管 ， 术后血肿增加应立即准备开颅手术，本组患者中有 3 例穿刺后出 现血肿增 加 ，立即开颅手术 ，术后效果较好 ；（7）应用硬通道或软