法洛四联症患儿术前镇静的研究进展

儿科术前镇静一直以来是儿科麻醉医师关注的焦点，近几年随着国内外术前镇静研究的增多，咪达唑仑、氯胺酮、右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）等以不同剂量、不同途径相继被应用于儿科术前镇静，研究也越来越倾向于依据手术种类、患儿病情针对性地应用麻醉性药物进行术前镇静，达到精准医疗的目的。

本文就近年术前用药的发展、法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）特殊的解剖和病理生理学，针对TOF的术前评估以及术前镇静的相关文献进行综述，并探究影响镇静效果的可能机制以及未来的发展方向。

1.TOF的解剖和病理生理学1.1 TOF的解剖学特征TOF是具有一组心脏畸形的疾病，即大的圆锥.心室室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）、主动脉骑跨、右室流出道梗阻（right ventricular outflow tract，RVOT），包括漏斗肌肥厚、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣环狭窄、肺动脉主干狭窄及左右肺动脉狭窄或梗阻和右心室肥厚。

TOF的VSD来自于胚胎期的神经管脊，是因22q11缺失、发育异常所致。

缺损位于膜部并向前延伸至主动脉下区域，形成程度不等的主动脉骑跨。

几乎所有的TOF患者均有漏斗部狭窄，程度不等，如圆锥间隔发育良好，在右心室心腔和肺动脉瓣环之间形成明确的漏斗腔；如发育不良则可导致严重的RVOT。

RVOT及所合并缺损的严重程度影响肺血流，产生相应的临床症状和病程。

梗阻程度可以进一步发展形成后天性的漏斗部闭锁。

部分TOF患儿还合并有其他心脏畸形。

1.2 TOF的病理生理学TOF的病理生理改变主要决定于RVOT的程度和VSD的大小，二者并存导致了心内右向左的分流，VSD往往是非限制性的，因此随着肺动脉瓣狭窄和发育不良程度的加重，右心室血经VSD进入主动脉的右向左分流百分比增加，主动脉内静脉血比例升高，加上肺血流量明显减少，血氧交换不足，发绀加重。

由于肺动脉漏斗部梗阻及主动脉骑跨，右心室排血阻力增加，右心室不能将腔静脉回流的血液全部射人肺动脉，右心室收缩期后负荷增大，做功增加，导致右心室的代偿性肥厚，右室肥厚在婴儿期之后尤甚，造成RVOT的动力性梗阻程度加重，发绀加重。

RVOT、体循环阻力和肺循环阻力三者之间的相互关联决定了心内分流量。

还有部分肺血流来自未闭的动脉导管、体肺循环侧支和手术建立的体肺分流，主肺动脉发育良好的大的体肺循环侧支少见。

2. TOF患儿的术前评估术前对TOF患儿进行综合、细致的评估对保证术前用药、诱导前期及诱导期的安全是十分必要的。

此类患儿的病情比非先天性心脏病患儿复杂，除了与非先天性心脏病患儿一样的术前评估以外，还有其特殊之处。

首先，左向右分流性先天性心脏病因肺血增加，肺部感染较为多见。

非先天性心脏病患儿2周内发生实质性的上呼吸道感染，需延迟或停止手术至患儿呼吸道感染有所控制。

但TOF发生肺炎的不在少数，尤其是1岁以内患儿；TOF患儿的肺炎多是由于心脏解剖及功能异常所引起，需要手术打破恶性循环，肺炎才会好转。

术前给药需选择合适的给药途径以减少对患儿的刺激。

其次，少数TOF患儿由于发育不良或扩张的主动脉、肺动脉压迫伴有气道狭窄，包括气管、气管隆突上、主支气管、支气管狭窄，前两者可能引起面罩通气与插管困难，术前给药应当慎重，以免引起呼吸抑制，造成急症困难气道。

再者，在心血管方面，检查患儿氧饱和水平、运动耐量、生长发育、饮食与大小便情况，有助于评估当前的心功能状态。

对于右向左分流性先天性心脏病，理想的术前用药应符合下述几个特点：①无交感神经兴奋作用；②维持体循环阻力；③不增加肺血管阻力；④无呼吸、循环的抑制；⑤起效快、副作用小。

另外，作为TOF的经典特征——缺氧发作，术前应当掌握患儿有无缺氧发作；若有缺氧，发作的频数和程度，有无诱因，是否需要氧疗甚至药物干预，做到心中有数；对于缺氧发作高危患者，术前给药后更需严密监测。

某些TOF患儿因肺血管或左心室发育不良，需要做一期姑息手术，所以术前访视需了解患儿是行一期姑息还是根治术，对于二期根治术需了解上一次手术史、麻醉史，有无麻醉的副作用或并发症。

先天性心脏病患儿常合并贫血与凝血异常，术前也需加以考虑。

实验室检查（如胸片和超声心动图报告）也有助于评估呼吸系统和心血管系统的解剖和功能状况。

3.患儿的术前镇静目前的术前镇静包括药物干预与非药物干预方法，后者包括小丑医师、卡通游戏录像、特殊分离技术、音乐、父母陪伴、医务人员情绪干预等睇。

，相比而言，药物的抗焦虑及镇静作用更加确切。

近几年关于咪达唑仑口服或滴鼻、咪达唑仑复合氯胺酮滴鼻或口服、Dex复合氯胺酮滴鼻或口服应用于不同种类手术术前镇静的研究较多，但临床上没有一项标准的术前用药方案适用于TOF患儿，主要依据还是患儿病情及麻醉工作者的经验与用药习惯。

4. TOF术前镇静的必要性发绀和缺氧发作是TOF的典型表现。

发绀是由肺动脉狭窄介导，支配心肌收缩性的交感神经兴奋性改变、心脏前负荷和体循环后负荷降低会加重发绀；术前焦虑、咳嗽、哭闹均会增加右心室漏斗肌的交感神经兴奋性，可产生肌肉痉挛，导致RVOT加重，诱发缺氧发作，加重病情。

术前给药的目的是减少焦虑，保证足够的镇静和，或镇痛以避免应激诱发低氧发作，降低全身耗氧，避免高血流动力学状态。

在肺动脉漏斗部狭窄时，高血流动力学状态可产生痉挛和全身缺氧。

另外TOF患儿多有假性肥胖，加上术前禁食、患儿哭吵和挣扎，静脉开放难度极大，术前适当给予镇静药可提高静脉置管成功率。

5.术前镇静的给药途径和药物选择先口服或直肠给予苯巴比妥2 mg/kg，随后肌内注射吗啡0.2 mg/kg与阿托品0.02 mg/kg的两步用药法曾被应用于紫绀型先天性心脏病（cyanotic congenital heart disease，CCHD）患儿的术前镇静，但吗啡会引起动脉和静脉血管床的明显扩张，造成心脏前负荷的降低和体循环阻力下降，增加右向左分流，导致发绀加重，吗啡也可引起呼吸抑制加重而发绀，且肌内注射的疼痛引起患儿哭闹也会引起SpO2的下降。

1993年，Levine等用0.75 mg/kg咪达唑仑口服作为CCHD患儿的术前用药，以替换之前的两步用药法。

研究发现咪达唑仑可以安全、有效地作为CCHD的术前用药，且不会引起SpO2的下降，不会抑制呼吸系统，不抑制循环系统，除外对咪达唑仑过敏以及术前口服红霉素的患者，口服咪达唑仑可以安全用于CCHD患儿。

随着对术前用药的研究增多，发现口服咪达唑仑味苦且给药后部分患儿会有欣快反应，少数患儿有躁动、惊恐甚至暴力自伤行为等矛盾反应，且咪达唑仑无镇痛作用，医护人员进行静脉置管时，患儿因疼痛会发生睛绪的激惹。

2006年，Gharde等对3组TOF患儿分别给予氯胺酮10 mg/kg滴鼻、咪达唑仑0.2 mg/kg滴鼻、氯胺酮7.5 mg/kg复合咪达唑仑0.1 mg/kg滴鼻进行术前镇静，评估患儿用药后镇静、分离及置管评分，研究发现3组均能提供很好的镇静效果，但单纯经鼻应用咪达唑仑分离和置管评分不如其他两组，3组均不抑制呼吸、循环系统，得出单纯应用氯胺酮10 mg/kg滴鼻更加适用于TOF患儿的术前镇静。

氯胺酮虽起效快，镇痛作用强大，但氯胺酮的副作用也多，包括眼球震颤、分泌物增多、幻觉、心动过速等。

2014年，Singh等比较了4组接受拔牙手术的患儿分别口服8 ms/ks氯胺酮，3、4、5 ug/kg Dex的镇静效果，结果显示5 ug/kg Dex起效时间、镇静作用与8 ms/ks氯胺酮相当，但副作用明显低于氯胺酮组；但针对TOF患儿此类用药方案国内外均未见报道。

2008年，Senzaki等报道了一个出生8 d患有高度发绀的TOF新生儿在未用镇静药、焦虑和激惹状态时，SpO2由80%下降到了50%，使用Dex以0.2 ug·kg-1·min-1的速度输注，30 min后患儿的HR降低了20次/min，BP平稳，SpO2也升高且稳定。

Dex是高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，α2肾上腺素受体的激活一方面使外周血管收缩，提高体循环阻力，另一方面在自主神经节抑制儿茶酚胺的释放，减轻RVOT，这些特点使Dex成为TOF患儿镇静药的优选。

然而Dex的两大副作用——低血压与心动过缓成为麻醉师应用其作为术前用药的主要顾虑，心动过缓对儿童的影响比成年人要大，故结合氯胺酮与Dex对循环的双相影响以及各自侧重的麻醉特性，2014年，Hasan和Chan报道了3例CCHD患者静脉应用Dex复合氯胺酮进行拔牙手术，手术顺利，术中呼吸、BP平稳，SpO2较术前有所升高；2015，年Goyal等报道了5例CCHD患者应用Dex复合氯胺酮诱导以及术中维持完成相应手术，其中1例为2岁的TOF患儿，术中保留自主呼吸，完成了脑脊液引流术，术后未见并发症，恢复良好。

已有研究将两者复合应用于非先天性心脏病患儿的术前镇静，但在先天性心脏病患儿尤其是CCHD患儿的术前应用国内外尚未见相关报道，或许是未来术前镇静方案发展的方向之一。

6.总结综上所述，术前须重点评估TOF患儿呼吸系统与心血管系统的功能状态，注意并存的其他系统畸形，了解实验室检查结果，尤其是胸片与超声心动图的相关参数。

咪达唑仑已经被广泛应用于各类手术术前用药以减少患儿的分离焦虑，但因其能引起矛盾反应，术后行为改变且无镇痛作用，限制了其作为术前最优药物。

氯胺酮具有强大的镇痛作用且能维持血管紧张性，不增加右向左分流，研究发现其更适用于TOF的术前镇静，心血管的兴奋性、精神异常和术后的精神神经反应是其临床上使用受到限制的原因。

Dex作为术前镇静的新兴药物，镇静效果良好，它的抗交感特性会导致低血压和心动过缓，剂量过大或者输注过快可能引起一过性的BP升高，这种情况在体循环明显，在肺循环不明显，故其单独用于TOF术前镇静的安全性有待评估，而最近的研究显示，Dex可以减轻氯胺酮所致的血管反应和精神神经症状，而且Dex可以减轻氯胺酮的分泌物增多和谵妄，这两种药物联合已经应用于小儿的心导管手术、拔牙和一些CCHD的短小手术，在OSAS患儿应用也并没发生心血管和呼吸系统的并发症，二者联合是否可以安全、有效地应用于TOF患儿尚需进一步研究与探讨。

来源：国际麻醉学与复苏杂志2016年11月第37卷第11期。