营养及营养障碍性疾病(精)

第四章营养及营养障碍性疾病一、目的要求（一）熟悉小儿物质代谢的特点及营养需要。

（二）掌握婴儿喂养方法。

（三）熟悉营养不良的病因, 病理和病理生理。

掌握本病的临床表现及并发症。

熟悉本病的诊断、治疗原则及预防措施。

（四）了解维生素D 的来源及转化。

熟悉维生素D 缺乏性佝偻病的病因、发病机制及鉴别诊断。

掌握本病的临床表现和防治。

（五）熟悉维生素D缺乏性手足抽搐症的病因、发病机制和鉴别诊断。

掌握本病的临床表现、诊断和治疗。

二、教学重点婴儿喂养及辅食添加原则营养不良的临床表现及并发症维生素 D 缺乏性佝偻病的临床表现和防治维生素 D 缺乏性手足抽搐症的临床表现。

三、教学难点婴儿喂养及辅食添加原则营养不良的发病机制维生素D缺乏症的发病机制。

四、教学关键通过本章几个难点的讲述，能顺利掌握教学重点。

五、教学方法结合多媒体短片录像讲述小儿喂养；应用实际病例导入法讲述营养不良；应用回顾VitD 相关生理知识引出VitD 缺乏的发病机制，导出临床表现及治疗，应用实际病例照片对其临床表现的理解及记忆。

六、教学时数：4 学时教学内容与步骤第一节营养基础（10 分钟）小儿营养Children nutrition and feeding（一）前言随着我国经济水平的提高，儿童中的小胖子越来越多，许多家长采用“添鸭式”的喂养，有的家长为了提高自己孩子的智力，盲目地给小孩吃各种保健品，例如，市场上有一种赖氨酸奶粉，我们平时吃的谷类食物中缺少赖氨酸，补充它可以提高食物的营养价值，而奶粉中并不缺少赖氨酸，补充它不但无益，反而会引起氨基酸不平衡，影响儿童身体健康。

在我们的儿童保健门诊有过这种怪现象，有的女孩子不足8 岁就来了月经，有的男孩子仅5 岁就长了胡子，这是因为某些食物和保健品中含有激素，那么吃了这种食物和保健品是产生这个怪现象的重要原因。

因此了解儿童的营养特点，予合理膳食，对培养一个健康、聪明的宝宝非常重要。

这堂课的目的和要求是熟悉小儿物质代谢特点及营养需要量，掌握婴儿喂养及辅食添加原则，了解小儿营养状况评价。

（二）小儿营养1. 小儿物质代谢特点小儿物质代谢的特点.：①婴幼儿基础代谢相对较成人高10%〜15%。

②生长发育所需能量为小儿所特有。

③随小儿年龄增大，活动量增大，所需能量增加。

④年龄越小，蛋白质供量相对越多。

⑤年龄越小，相对总能量需要越大。

2. 小儿营养需要量小儿能量的需要分为五部分，第一是基础代谢，什么是基础代谢呢？大家在以前的基础课中应该学过，基础代谢是指在清醒、安静、空腹的情况下，于20'C〜25'C环境中，人体各种器官为了维持生命进行最基本的生理活动所消耗的能量，如果用单位体重或体表面积来计算，儿童较成人高，例如：婴儿每日基础代谢需要能量55kcal/kg，当他成长到12岁时每日基础代谢需要能量30kcal/kg ;第二是生长发育所需能量，这部分能量为小儿所特需要，其需要量与小儿的生长速度成正比，儿童有两个生长发育高峰期，一个是婴儿期，另一个是青春期，因此这两个时期生长发育所需要的能量最多;第三是食物特殊动力作用所需，食物特殊动力作用是指人体摄取食物而引起的机体能量代谢的额外增多，它包括两个部分：一是摄取食物后胃肠道消化、吸收，器官蠕动增强所需;二是摄取的食物进行代谢所需;第四是活动所需，不同的个体因为活动量不一样，因此此部分能量所需也不一样;第五是排泄损失，指每日摄入的食物不能完全被消化吸收，一般损失在10%以内，但如果有腹泻等消化系统疾病时所需的能量增加。

小儿的能量需要，均来源于什么物质呢，看看下面这张图表：营养素包括供能营养素和非供能营养素，供能营养素包括了蛋白质，脂肪、碳水化合物，蛋白质是生命的物质基础，它组成了多种激素、载体、酶及免疫因子等，每克蛋白产生4kcal。

脂肪除了供能之外，还防止散热，机械保护，且协助脂溶性维生素的吸收，每克脂肪产能9kca l 。

碳水化合物除了供能外，还参加人体中多种生化反应，每克碳水化合物产生4kcal。

这三种供能营养素授入呈及比例均要恰当，否则会发生营养不良，肥胖症等营养失衡的疾病。

非供能营养素包括维生素、矿物质，膳食纤维和水，维生素分为脂肪性维生素和水溶性维生素，脂溶性维生素包括VitA、VitD、VitE、VitK ，它易在体内贮存，当缺乏时症状出现晚，过量时容易出现中毒。

水溶性维生素包括VitB、VitC，它易排在尿中通过肾脏排出，因此不易储存，当缺乏时症状出现早，过量时不易出现中毒。

矿物质包括钙、铁、锌等元素，缺钙可能患佝偻病，缺铁可致贫血，缺锌可导致身材矮小、免疫力下降，水是维持生命的重要物质，儿童全身含水相对量较成人高，因此也容易发生水代谢紊乱。

小儿每月需能量和需水量表年龄能量(Kcal/kg d) 水(ml/ kg d)〜1岁1101501〜3岁1001254 〜6 岁100907 〜9 岁807510〜12 岁707513〜15岁605016〜19岁5050成人40 〜4540 〜50第二、三节小儿喂养（40 分钟）一、婴儿喂养（一）母乳喂养的状况母乳是婴儿的最佳食品，母乳喂养是世界卫生组织向全世界推广的婴儿喂养方式，但20世纪60 年代以来全球母乳喂养率明显下降，其原因是：妇女就业人数的增加；母乳代用品的宣传；医院对母乳喂养支持不力；有的母亲担心产后给婴儿喂养，不易减肥，影响身材，其实长时间哺乳可以明显地使母亲减重，尤其是对身体下半部脂肪消除和缩小腰围作用尤为明显。

母乳，俗称“白色血液”，它可使全世界每天避免2000 名婴儿死亡，母乳喂养率的下降，以引起世界卫生组织和联合国儿童基金会的高度重视，于1989 年发布了《保护、促进和支持母乳喂养的联合声明》，且每年的8 月1 日至7 日被定为世界母乳喂养周，每年5月20日被定为母乳喂养宣传日，且还采取了一个促进母乳喂养的措施，即爱婴医院的建立，最初建立爱婴医院的方案是国际儿科学会在土耳其开会时由联合国儿童基金会和世界卫生组织联合提出的，接着得到了全世界的响应，于1992 年3 月世界上第一所爱婴医院菲律宾的法培拉医院诞生，我国政府也积极响应，1992 年12 月我国有21 所医院首批被批准为爱婴医院。

（二）母乳的成份产后4 天内的乳汁称为初乳，它是母亲送给自己孩子最好的第一件礼物，它含有脂肪少，蛋白质多，尤其是免疫球蛋白，且含有丰富的牛磺酸，免疫因子，维生素和微量元素锌等，有的地方认为初乳不洁而要产妇将初乳挤出扔掉这种做法是错误的，产后5〜10天的母乳称为过渡乳，它含有的脂肪高，而蛋白质及矿物质减少，生后11〜9个月的乳汁称为成熟乳，它的分泌量最多，每天分泌700ml〜1000ml，产后10 个月以后的乳汁称为晚乳，它的量及营养成分都明显减少。

（三）母乳与牛乳成份比较。

母乳与牛乳成分的比较成份（100g）母乳牛乳蛋白质（g）0.9 3.3酪蛋白.0.4 2.7白蛋白.0.4 0.4不饱和脂肪酸（% ）8.0 2.0乳糖(g) 7.0 4.8矿物质(mg) 200.0 800.034.0 117.015.0 92.0免疫成分丰富缺乏（四）母乳喂养的优点母乳喂养的优点：母乳中营养素及比例适合，含有丰富的免疫因子，又不易污染，不易过敏，因此它可降低婴儿死亡率及患病率，减少营养不良的危险性，它还经济、方便、省力、省时，便于母婴情感交流，便于观察护理婴儿，其它还促进母亲康复，有利于计划生育，减少母亲肿瘤的患病率，联合国儿童基金会执行主任詹姆斯格兰特曾说：母乳喂养在儿童生存和健康发展方面的作用远比我们所想象的重要得多，它不仅是促进婴儿身体健康的最佳选择，而且对婴儿的全面社会化有着极为重要的促进作用：1有利于婴儿的智力发育2有利于培养婴儿积极的社会情感和培养初步的社会意识与能力。

（五）母乳喂养的方法母乳喂养的开奶时间是正常为产后半小时以内，喂奶的原则是接需哺乳，母婴同室，断奶时间为生后10〜12月。

婴儿喂奶的正常姿势需要注意的有两点，一是原来喂哺时母亲持乳头的剪刀式”现已改为“ C字型; 二是婴儿吃完奶后将婴儿竖直，头紧靠在肩上，用手掌轻拍背部，呃出胃内空气，然后要将婴儿保持右侧卧位，防止呕吐造成窒息。

（六）母乳喂养的注意事项要树立信心，良好的环境；保持乳头清洁；按需哺乳、母婴同室；不轻易的添加乳制品；母亲哺乳期间慎用药物，从乳汁排泄对小儿影响较大的药物：止痛与镇静药，例如可卡因、度冷丁；抗高血压药，例如：利血平；甲硝唑；抗菌类中的氯霉素，氨基甙类及大剂量青霉素等；抗甲状腺药等。

断奶前先加辅食，避免在夏季或生病时断奶。

（七）母乳喂养的禁忌证属于母亲疾病的有：母亲患慢性消耗性疾病，例如：结核病、恶性肿瘤等；重症心脏病、肾脏病，哺乳可使心肾功能恶化；乳头裂伤，乳腺炎；母亲患有精神病、癫痫；母亲患急慢性传染病，例如CMV 、HIV 感染的母亲均可通过乳汁传染疾病。

属于婴儿疾病的有：半乳糖血症；苯丙酮尿症。

（八）人工喂养不能母乳喂养的婴儿怎么办呢？进行人工喂养，人工喂养即是指由于各种原因母亲不能亲自喂哺婴儿时，可采用其他动物乳或其他代乳品喂哺婴儿。

牛乳为最常用的代乳品，因为它成份相对较接近于母乳，且来源广，价格便宜.我们比较一下母乳与牛乳的优缺点，看一看这张表格。

母乳和牛乳优缺点比较比较项目母乳牛乳营养价值高较高抗感染的能力强不强过敏不易易污染不易易经济、方便是不是牛乳中有这些缺点，我们怎样想办法弥补呢？下面有一些措施：稀释：因为牛乳中蛋白质、矿物质的含量都明显高于人乳，所以通过稀释使之接近于人乳；煮沸：是为了灭菌和使牛奶中的蛋白质变，不易在胃中形成大凝块；加糖：并不是为了增加牛乳的甜度，而是因为为牛乳中碳水化合物含量较少，加糖可以改变三大产能物质比例，利于消化，加糖的量是每100ml牛乳中加蔗糖5〜8g。

另一种代乳品全脂奶粉如何配成全脂奶呢？按体积是1容积的全脂奶粉加4容积的水或米汤，配成全脂奶，按重量是1份全脂奶粉加7份水或米汤配成全脂奶。

还有一种代乳品是配方奶，它调整了牛奶中某些成份，增加了一些营养素，尽管制造商努力完善配方奶，但它替代不了母乳，而且配方奶中的非人体蛋白质是诱发各种变态反应的原因。

（九）部分母乳喂养因母乳不足或其它原因使用代乳品补充时即为部分母乳喂养，它包括：补授法：指母乳喂哺次数不变，每次先哺母乳，将乳房吸空，然后再补充乳品或代乳品；代授法：指用乳品或代乳品代替一至数次母乳喂养。

（十）辅食的添加随着婴儿的长大，母乳已不能完全满足婴儿生长发育需要，这时在喂母乳的同时必须添加一些额外食物提供能量即称为辅食的添加。

辅食添加的目的是：补充乳类营养素的不足；为断奶作准备；培养良好的习惯。

辅食添加的原则是：由少 -多，由稀-稠，由细-粗，一种-多种，要在婴儿健康，消化功能正常时逐步添加。