肝性脑病护理查房2 ppt课件
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3、对症治疗
①纠正水、电解质和酸碱失衡：每天入液总量不超过2500ml，肝硬化腹水病人， 一般以尿量增加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。 ②保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。③保持呼吸道通畅：深昏迷者应做气 管切开排痰给氧。④防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。
迷不能经口进食。
排泄形态：平时患者大小便正常，目前处于昏迷。 活动——运动形态：患者昏迷，需要协助床上翻身。 睡眠——休息形态：患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼
夜颠倒），为病人提供安静舒适的环境。
自我感知——自我感觉形态：患者担心疾病预后。
三、 护理诊断： 意识障碍
照顾者角色紧张 活动无耐力
————许来娣
现病史：患者2天前出现反复哭吵，诉乏力，全 身不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠 倒）。无畏寒发热、咳嗽咳痰。3小时前出现神 志不清并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便 失禁，即呼叫救护车送入本院急诊，追问病史： 家属为给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。
入院时患者浅昏迷状态， GCS评分9分，双侧瞳 孔等大等圆，光反存在，测生命体征：T 36.9℃， P 103次/分，R 18次/分，BP 107/65mmHg， SpO2 99%，两面颊部有蜘蛛痣存在，两手“肝 掌”现象，四肢肌张力增高，腱反射亢进，两肺 呼吸音正常，腹部可见手术疤痕，腹部稍隆起， 腹壁及脐周可见曲张静脉，腹部可触及质地较硬 的肝脏。
病人丧失神志，进入昏 迷期，呼之不醒，对疼 痛刺激尚有反应。浅昏 迷时腱反射亢进，肌张 力增高进入深昏迷，各 种反射消失，对各种刺 激无反应，瞳孔散大， 过度换气，
+ ++ +/-
-
脑电图改变 多正常 异常
明显异常
明ຫໍສະໝຸດ Baidu异常
1、减少肠内毒物的生成和吸收
①饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，每天供给热量5.06.7MJ和足量维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。②灌肠或导泻：清除肠内积 食、积血，或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服33%硫酸镁导 泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始，以调节到每天排便2-3次。③抑制 肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑，也可选服利福昔明。
2、促进有毒物质的代谢和清除
①降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸，可 促进尿素合成而降低血氨。②GABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼是BZ受体拮抗剂， 通过抑制GABA/BZ受体发挥作用，对三期、四期病人具有催醒作用。③减少或拮抗 假神经递质：支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨 基酸，其机制是竞争性抑制，芳香族氨基酸进入大脑减少假神经递质的形成。④人 工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流，可清除血氨，对肝性脑病有一定疗效。
有感染的危险 营养失调：低于机体需要量
睡眠形态紊乱 有受伤的危险 知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识
肝性脑病：又称肝性昏迷，是严重肝病引 起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统 功能失调的综合征，其主要临床表现是意 识障碍、行为失常和昏迷。
1、肝硬化，特别是肝炎后肝硬化。
2、部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起。
既往史：肝硬化史2年，脾切除术，门奇断流术 史半年。
家庭健康史：否认家族遗传病史。
心理社会史：患者担心疾病预后，但能积极配合 治疗、护理，家庭经济条件差，离异，育有一子， 社会支持系统较差。
健康感知——健康管理形态：患者初中文化程度，对
疾病知识了解欠缺，但能积极配合各种治疗和护理。
营养——代谢形态：患者体型中等，营养状况较差，昏
扑翼样震颤
一期（前驱期） 二期（昏迷前期）
三期（昏睡期） 四期（昏迷期）
轻度性格改变和行为失 常， 动作缓慢，言语不 清。
意识错乱，性格改变， 嗜睡，举止异常，对时 间、地点、人物概念混 乱，不能完成简单的智 力动作
以昏睡和精神错乱为主， 病人大部分时间处在昏 睡中，呼之可醒，醒时 尚可应答，但常有神志 不清和幻觉。
心肺五项
•CKMB： 5.0ng/ml •MYO： >500ng/ml •TNI：正常 •BNP：正常 •DDIM： 4130ng/ml
影像学检查
•上腹部B超示：肝 硬化 •头、胸CT示：右 侧 基底节区 脑梗 死考虑；右侧胸腔 少量积液，附见肝 硬化征象。
予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量3L/min， 开通静脉通路，拉好护栏做好安全护理。9:40消 化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护胃 等支持治疗（医嘱予NS500ml+瑞甘10g，甘露 醇100ml，NS100ml+洛赛克40g， NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定 1.8g）。16:30患者GCS评分13分，入院拒绝， 予留观，遵医嘱予吸氧，心电监护，观察患者神 志及病情变化，做好相关入观宣教及用药宣教。 患者入观治疗3天后病情好转自动出院。
鉴别诊断：
精神症状为主者：器质性精 神病、乙醇性脑病、肝豆状核 变性。 嗜睡昏迷者：水中毒、低血 糖、高血糖相关事件、尿毒症、 脑卒中、镇静剂过量、脑部感 染。
？
临床分期由轻到重：
昏迷期 （昏迷）
前驱期
（性格行为 轻微改变）
昏迷前期
（精神错乱 行为异常）
昏睡期 （昏睡）
肝性脑病分期
分期
精神改变
查血常规：基本正常。 PT：16.5s。 血气分析：PH 7.552。 生化：Na+ 128mmol/L
Cl﹣91 mmol/L K﹢ 2.9mmol/L BUN 8.3mmol/L cr 正常，AST 357u/L 总胆红素 137.5μmol/L 血清白蛋白的31g/L，血清球蛋白为42g/L 血氨：188μmol/L。 血糖：9.3mmol/L。
3、少数还可由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、 严重胆道感染等引起。
4、诱因：上消化道出血，高蛋白饮食，大量排 钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘， 感染，尿毒症，低血糖，外科手术等。
诊断依据：
严重肝病 精神异常，昏睡后昏迷 肝性脑病的诱因：高蛋白 饮食 明显肝功能损害和血氨增 高 阵发性震颤和典型的脑电 图改变
①纠正水、电解质和酸碱失衡：每天入液总量不超过2500ml，肝硬化腹水病人， 一般以尿量增加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。 ②保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。③保持呼吸道通畅：深昏迷者应做气 管切开排痰给氧。④防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。
迷不能经口进食。
排泄形态：平时患者大小便正常，目前处于昏迷。 活动——运动形态：患者昏迷，需要协助床上翻身。 睡眠——休息形态：患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼
夜颠倒），为病人提供安静舒适的环境。
自我感知——自我感觉形态：患者担心疾病预后。
三、 护理诊断： 意识障碍
照顾者角色紧张 活动无耐力
————许来娣
现病史：患者2天前出现反复哭吵，诉乏力，全 身不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠 倒）。无畏寒发热、咳嗽咳痰。3小时前出现神 志不清并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便 失禁，即呼叫救护车送入本院急诊，追问病史： 家属为给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。
入院时患者浅昏迷状态， GCS评分9分，双侧瞳 孔等大等圆，光反存在，测生命体征：T 36.9℃， P 103次/分，R 18次/分，BP 107/65mmHg， SpO2 99%，两面颊部有蜘蛛痣存在，两手“肝 掌”现象，四肢肌张力增高，腱反射亢进，两肺 呼吸音正常，腹部可见手术疤痕，腹部稍隆起， 腹壁及脐周可见曲张静脉，腹部可触及质地较硬 的肝脏。
病人丧失神志，进入昏 迷期，呼之不醒，对疼 痛刺激尚有反应。浅昏 迷时腱反射亢进，肌张 力增高进入深昏迷，各 种反射消失，对各种刺 激无反应，瞳孔散大， 过度换气，
+ ++ +/-
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脑电图改变 多正常 异常
明显异常
明ຫໍສະໝຸດ Baidu异常
1、减少肠内毒物的生成和吸收
①饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，每天供给热量5.06.7MJ和足量维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。②灌肠或导泻：清除肠内积 食、积血，或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服33%硫酸镁导 泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始，以调节到每天排便2-3次。③抑制 肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑，也可选服利福昔明。
2、促进有毒物质的代谢和清除
①降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸，可 促进尿素合成而降低血氨。②GABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼是BZ受体拮抗剂， 通过抑制GABA/BZ受体发挥作用，对三期、四期病人具有催醒作用。③减少或拮抗 假神经递质：支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨 基酸，其机制是竞争性抑制，芳香族氨基酸进入大脑减少假神经递质的形成。④人 工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流，可清除血氨，对肝性脑病有一定疗效。
有感染的危险 营养失调：低于机体需要量
睡眠形态紊乱 有受伤的危险 知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识
肝性脑病：又称肝性昏迷，是严重肝病引 起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统 功能失调的综合征，其主要临床表现是意 识障碍、行为失常和昏迷。
1、肝硬化，特别是肝炎后肝硬化。
2、部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起。
既往史：肝硬化史2年，脾切除术，门奇断流术 史半年。
家庭健康史：否认家族遗传病史。
心理社会史：患者担心疾病预后，但能积极配合 治疗、护理，家庭经济条件差，离异，育有一子， 社会支持系统较差。
健康感知——健康管理形态：患者初中文化程度，对
疾病知识了解欠缺，但能积极配合各种治疗和护理。
营养——代谢形态：患者体型中等，营养状况较差，昏
扑翼样震颤
一期（前驱期） 二期（昏迷前期）
三期（昏睡期） 四期（昏迷期）
轻度性格改变和行为失 常， 动作缓慢，言语不 清。
意识错乱，性格改变， 嗜睡，举止异常，对时 间、地点、人物概念混 乱，不能完成简单的智 力动作
以昏睡和精神错乱为主， 病人大部分时间处在昏 睡中，呼之可醒，醒时 尚可应答，但常有神志 不清和幻觉。
心肺五项
•CKMB： 5.0ng/ml •MYO： >500ng/ml •TNI：正常 •BNP：正常 •DDIM： 4130ng/ml
影像学检查
•上腹部B超示：肝 硬化 •头、胸CT示：右 侧 基底节区 脑梗 死考虑；右侧胸腔 少量积液，附见肝 硬化征象。
予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量3L/min， 开通静脉通路，拉好护栏做好安全护理。9:40消 化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护胃 等支持治疗（医嘱予NS500ml+瑞甘10g，甘露 醇100ml，NS100ml+洛赛克40g， NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定 1.8g）。16:30患者GCS评分13分，入院拒绝， 予留观，遵医嘱予吸氧，心电监护，观察患者神 志及病情变化，做好相关入观宣教及用药宣教。 患者入观治疗3天后病情好转自动出院。
鉴别诊断：
精神症状为主者：器质性精 神病、乙醇性脑病、肝豆状核 变性。 嗜睡昏迷者：水中毒、低血 糖、高血糖相关事件、尿毒症、 脑卒中、镇静剂过量、脑部感 染。
？
临床分期由轻到重：
昏迷期 （昏迷）
前驱期
（性格行为 轻微改变）
昏迷前期
（精神错乱 行为异常）
昏睡期 （昏睡）
肝性脑病分期
分期
精神改变
查血常规：基本正常。 PT：16.5s。 血气分析：PH 7.552。 生化：Na+ 128mmol/L
Cl﹣91 mmol/L K﹢ 2.9mmol/L BUN 8.3mmol/L cr 正常，AST 357u/L 总胆红素 137.5μmol/L 血清白蛋白的31g/L，血清球蛋白为42g/L 血氨：188μmol/L。 血糖：9.3mmol/L。
3、少数还可由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、 严重胆道感染等引起。
4、诱因：上消化道出血，高蛋白饮食，大量排 钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘， 感染，尿毒症，低血糖，外科手术等。
诊断依据：
严重肝病 精神异常，昏睡后昏迷 肝性脑病的诱因：高蛋白 饮食 明显肝功能损害和血氨增 高 阵发性震颤和典型的脑电 图改变