美国心脏学会美国卒中学会脑出血指南
_脑出血中西医诊疗指南_解读
中医药临床杂志 2013 年第 25 卷第 11 期
述评讲座
《脑出血中西医诊疗指南》解读
·941·
鲍远程 安徽中医药大学第一附属医院脑病中心 安徽合肥 230031
关键词 脑出血 中西医诊治 指南 解读
概述
脑出血（ intracerebral hemorrhage，ICH） 是全球一种 致残和致死高的重要疾病，发病率居高不下。
高血压是 ICH 的主因，高血压相关的等位基因数量 均显示其与脑出血相关。脑出血患者血压的控制无一 定的标准，可 视 患 者 的 年 龄、有 无 高 血 压 病 史、发 病 时 间、脑出血时间以及有无颅内压增高等情况而定。一般 可遵循下列原则： ①急性的 ICH 血压往往显著增高，其 主要病理生理机制是应激了相关的神经内分泌系统以 及颅内压的增高所致，故脑出血患者一般不要急于降血 压，应先降颅 内 压 后，再 根 据 血 压 情 况 决 定 是 否 进 行 降 血压治疗。②血压≥200 /110mmHg 时，或 MAP（ 平均动 脉压） ＞ 150mmHg 的患者，在降颅压的同时可慎重平稳 降血压治疗，使血压维持在略高于发病前 水 平 或 180 / 105mmHg 左 右 或 MAP ＞ 130mmHg； 收 缩 压 在 170 ～ 200mmHg 或舒张压 100 ～ 110mmHg，暂时尚可不必使用 降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再 用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低 灌注。收缩压 ＜ 165mmHg 或舒张压 ＜ 95mmHg，不需降 血压治疗。③近些年的国际研究认为，降压可能带来减 少脑灌注，加重病情的风险，2007 年国际 ICH 指南建议 血压升高的 ICH 患者急性期目标收缩压控制在 160 ～ 180mmHg，平均动脉压为 110 ～ 130mmHg，以保证脑灌注 压在 60 ～ 80mmHg，但如何降低血肿风险并改善预后，国 际多中心随机对照对急性脑出血强化降压治疗研究（ intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTEＲACT） 及（ Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH） 在这方面进行了探讨， INTEＲACT-Ⅰ期临床研 究 结 果 显 示，早 期 强 化 降 压 治 疗 组患者 90d 死亡及残障无显著增加； ATACH-Ⅰ期研究结 果显示，强化降压并未增加 24h 内神经功能恶化、严重不 良事件及 90d 的死亡率。2010 年 ICH 指南增加了降压 治疗建 议： 收 缩 压 在 150 ～ 220mmHg 的 ICH 患 者 将 至 140mmHg 可能是安全的（ Ⅱa 级证据） 。但急性期强化 降压治疗的有效性尚需等待上 2 组Ⅱ期试验结果。④血 压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 5 降低颅内压和止血治疗 5． 1 降低颅内压，颅内压的监控 创微探头的开发与无
【指南解读】2022AHAASA指南：自发性脑出血患者的管理（一、前言）
【指南解读】2022AHAASA指南：自发性脑出血患者的管理（一、前言）专家解读团队协作，方法科学，聚焦难点，紧扣前沿2022年5月17日，美国心脏协会/美国卒中协会发布了新版自发性脑出血/出血脑卒中治疗指南，引起中国和全世界神经外科医生极大关注。
中国医师协会创伤外科医师分会、中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组和中华医学会创伤分会颅脑创伤学组将结合最新版指南，进行中文版专家解读和视频巡讲，并在脑医汇-神外资讯平台进行连载，欢迎感兴趣的同道加入我们的队伍，与全国广大同道一起，学习指南，指导临床救治，使患者获得更好的预后。
多学科的团队合作，是自发性脑出血成功救治的关键；一份科学的指南，也是基于此。
在第一部分“前言”中，指南详细阐述了编写团队的组成与工作方式，首先对相关领域内的最新文献进行广泛检索与解析，随后由每个最熟悉该领域的专家执笔，并由其他专家进行审校与投票，提出推荐意见，再将初稿提交给多个专业委员会和独立审稿人进行审阅，最大程度的保证了指南的科学性和独立性。
指南紧扣临床治疗中的难点和细节问题进行了详细阐述。
针对“如何对自发性脑出血进行一级预防”这一重点难点，本指南介绍了影像医学方面对微小出血性疾病的最新研究进展，为未来广泛的筛查高危人群，提供了重要的依据，符合中西方共有的“上医治未病、预防胜过治疗”的哲学。
总体而言，这份指南基于高质量的临床证据基础，撰写过程体现了团队协作的精神和科学的组织方法，又紧扣前沿，具有十分重要的临床参考价值。
值得注意的是：无论是在中国、美国还是全世界，自发性脑出血都是棘手的难题，目前的任何治疗建议，都必须建立在高质量的临床研究基础上。
今年，长征医院神经外科将牵头完成一项有关自发性脑出血的多中心随机对照临床研究，我们欢迎各位同道积极参与，也期待这一领域有更多来自中国的研究结论，被国际性治疗指南所采纳。
侯立军上海市神经外科研究所所长上海长征医院神经外科主任中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组组长中华医学会创伤分会副主任委员兼颅脑创伤学组组长中国医师协会创伤外科医师分会候任会长第一部分前言在美国每年约79.5万的脑卒中患者中，约有10%是脑内出血（ICH）。
2015最新脑出血指南推荐意见对比
2015最新脑出血指南推荐意见对比摘要:本文旨在介绍自发性脑出血诊断治疗的最新和全面推荐。
基于循证的指南提供急性脑出血的治疗。
重点讨论了本病的诊断，凝血障碍和血压的管理，继发性脑损伤和颅内压控制，手术治疗，后果预测，康复，二级预防，和对未来的思考。
关键词：指南；血压；凝血障碍；诊断；脑出血；脑室内出血；手术；治疗2014年中华医学会(CMA,以下简称指南A)1,欧洲卒中组织(ESO,以下简称指南C)3,2015年美国心脏学会(AHA,以下简称指南B)2等相继发表了脑出血(ICH)诊疗指南。
这些指南的共同的理念是规范对自发性ICH的诊断治疗以减少ICH所导致的疾病负担。
本文将对以上指南推荐意见要点进行比较，供读者在临床实践中参考。
1.诊断评估：指南一致推荐对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行快速影像学检查来鉴别ICH与缺血性卒中。
必要时CTA,CT静脉造影，对比增强CT扫描，对比增强MRI,磁共振血管造影，磁共振静脉造影及导管血管造影等。
进行基线严重程度评分(GCS或NIHSS量表)应作为ICH患者初始评估的一部分。
ICH患者进入ASU(急性卒中单元)治疗与进入普通病房相比可降低病死率和生活依赖性。
指南B特别推荐：ICH患者的初始监测和管理应在配备具有神经重症专业知识的医护人员的重症监护病房或专门的卒中单元内进行。
诊断根据：①急性起病；②局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；③头颅CT或MRI显示出血灶；④排除非血管性脑部病因。
2.内科治疗2.1 血压管理指南A推荐意见：①应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗；②当急性脑出血患者收缩压>180 mmHg 时，可使用静脉降压药物控制血压，收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。
根据患者临床表现调整降压速度，160／90 mmHg可作为参考的降压目标值。
脑出血管理指南Guidelines for the Management of ICH
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4. Patients with ICH should have intermittent pneumatic compression for prevention of venous thromboembolism beginning the day of hospital admission(Class I; Level of Evidence A). Graduated compression stockings are not beneficial to reduce DVT or improve outcome (Class III; Level of Evidence A).(Revised from the previous guideline) 5. After documentation of cessation of bleeding, lowdose subcutaneous lowmolecular-weight heparin or unfractionated heparin may be considered for prevention of venous thromboembolism in patients with lack of mobility after 1 to 4 days from onset (Class IIb; Level of Evidence B). (Unchanged from the previous guideline) 6. Systemic anticoagulation or (inferior vena cava,IVC) filter placement is probably indicated in ICH patients with symptomatic DVT or (pulmonary embolism, PE) (Class IIa; Level of Evidence C)
2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识(全文)
2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识（全文）原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外伤、血管畸形、肿瘤等可溯源继发性因素的自发性脑干出血。
在无法溯源的PBSH中，多数伴发高血压病，在国内常称为高血压性脑干出血（hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH），是高血压脑出血的最致命亚型。
血肿通过对脑干神经核团、传导束、网状上行激活系统等重要结构造成破坏、挤压，迅速引发一系列严重症状。
通常起病急，致残、致死率极高，对现存所有治疗手段构成挑战。
由于高血压脑出血的发病情况及治疗理念不同，国外发达国家很少对高血压脑出血进行积极手术干预，特别是对PBSH的手术治疗列于手术禁忌之列。
虽然国内许多单位已开展PBSH的手术治疗，但缺乏规范的循证医学研究。
因此，目前国内外均没有PBSH相关的专家共识和指南。
随着医学影像、评估方法和微创技术的不断发展，传统观念不断受到挑战。
本文汇聚国内医学会和医师协会两大脑血管外科学组专家及所在单位的经验，同时综合国内外相关研究成果，达成以下中国专家共识，旨在为大家提供PBSH临床诊治的参考和建议。
一、概要PBSH是高血压性脑出血最严重的亚型，占所有高血压性脑出血的6%~10%，最常见部位发生在桥脑。
责任血管位于脑干内部、邻近的小脑或丘脑，溢出的血液在脑干间质内扩展或由邻近丘脑、小脑向脑干内扩展并形成血肿，还可累及脑室系统。
损伤类型包括原发性损伤、继发性损伤及脑脊液循环梗阻所致急性颅内压增高引起的损伤。
因受损结构特殊，残存功能有限。
此外，重症管理不当及手术造成的医源性损伤也不容忽视。
由于出血量、累及部位、基础疾病、重症管理与操作水平的差异，PBSH 预后可能大相径庭。
适当的血肿分型可对治疗方案选择、预后判断带来方便，但目前缺乏统一标准，不利于规范化精准施治。
其次，因多数患者病情危重、预后差，临床常用的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）、格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活动能力评定量表（activities of daily living，ADL）等评分方法对该病预后评估的区分度不高，难以对疗效作精细化评价，不利于现有方案的优胜劣汰。
中国重症卒中管理指南2024
中国重症卒中管理指南2024卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。
重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，结合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。
该指南针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1 700万例，高居全球首位。
重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组于2015年组织编写并发布了我国首部《中国重症脑血管病管理共识2015》，中华医学会神经病学分会神经重症协作组及中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会也发布了相关专家共识。
此版更新拟结合最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即脑梗死）和出血性卒中（脑出血和SAH）为代表，未涵盖脑静脉血栓形成等脑血管病，相关内容可参考相应指南。
本版指南基于不同类型卒中重症管理共性，提出重症卒中全程管理的理念，关注重症管理与卒中专科诊治相结合，强调早期识别和干预，为患者提供合理诊治，转重症为轻症，防止发展为危重症，从而改善患者预后。
我们通过系统文献检索进行证据更新和评价，由神经内科医师和神经重症医师执笔撰写，经过神经内科、神经重症、神经外科和护理等专家多次讨论形成共识，为参与重症卒中诊疗的医务人员提供专业化指导。
本指南已注册（PREPARE⁃2023CN092）。
AHAASA急性缺血性卒中早期管理指南解读
AHAASA急性缺血性卒中早期管理指南解读【背景】近年来，卒中急性期治疗的循证医学证据越来越多，而医生在临床实践中仍存在诸多困惑。
2022新年伊始，美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）联合颁布了急性缺血性卒中治疗新指南。
这一最新指南支持建立全方位卒中护理体系的观念，并讨论了从患者认知度、紧急医疗服务的启动、患者转运和分类，到患者到达急诊室后最初几个小时应如何治疗的具体细节。
该指南既给出了卒中早期评估和一般治疗的原则，也讨论了缺血性卒中、特定的治疗策略（如再灌注治疗）以及为脑复苏所应进行的生理机能方面的优化。
【关键词】缺血性卒中；管理；指南医疗质量控制被纳入指南以往的临床指南多关注临床技术规范，新指南用大量篇幅对卒中医疗体系进行了描述，包括卒中中心认证、远程卒中系统、远程放射和卒中医疗质量控制。
其中对于卒中医疗质量控制，美国指南是首次涉及，意义重大。
新指南建议，医疗部门应组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标、循证实践和结局（Ⅰ/B）。
临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库的建立有助于确保医疗质量。
数据库可用于找出卒中医疗质量的差距或不足，一旦找出差距，要启动干预措施解决这些问题。
美国指南中纳入医疗质量控制的内容是基于“跟着指南走（GWTG）”项目的成功经验。
GWTG-troke建立了登记、反馈、改进医疗质量控制的模式，并应用于全国200万卒中患者中，取得了极大成功。
质量控制取得的成效远大于某一项新技术应用的效果，遵循循证医学指南开展临床工作有助于挽救患者生命。
指南指出，医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记上的数据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。
这对全球卒中治疗领域都具有极大的借鉴价值。
更有针对性的急诊影像策略与以往指南不同，新指南把缺血性脑血管病患者分成两类，即症状未缓解的患者和症状已缓解的患者。
症状未缓解者对于症状未缓解的患者，临床干预的重点是血管开通，恢复灌注。
ICH指南中文版
AHA/ASA自发性颅内出血管理指南—美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南译者：wxhsin2美国神经病学会证实该指南适用于神经科医师培训，美国神经外科医师协会和美国神经外科医师代表大会审阅了该指南并肯定了该指南的内容。
Lewis B. Morgenstern, MD, FAHA, FAAN, Chair;J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAAN, Vice-Chair; Craig Anderson, MBBS, PhD, FRACP;Kyra Becker, MD; Joseph P. Broderick, MD, FAHA; E. Sander Connolly, Jr, MD, FAHA; Steven M. Greenberg, MD, PhD, FAHA, FAAN; James N. Huang, MD; R. Loch Macdonald, MD, PhD;Steven R. Messé, MD, FAHA; Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA, FAAN;Magdy Selim, MD, PhD, FAHA; Rafael J. Tamargo, MD;本指南代表美国心脏协会、中风协会及心血管护理协会的观点。
目的：本指南旨在提供目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议。
方法：本指南基于MEDLINE检索的结果，使用证据列表（evidence tables）来合成数据，写作组成员通过远程会议来讨论基于研究数据的推荐意见，并使用美国心脏协会中风分会的证据分级法则对推荐意见进行分级，本指南由6位审核专家及中风分会科学指南监督委员会和中风分会指导委员会全体成员审阅，并将于3年内完整更新。
结果：本指南旨在为颅内出血病人的管理提供基于研究数据的建议，本指南包括以下几个部分：诊断，止血方法，血压管理，住院病人护理，并发症预防，手术治疗，预后评估，康复，复发的预防及出院后注意事项。
脑卒中的诊治进展
脑卒中得诊治进展北京大学第三医院急诊科李硕一、缺血性脑卒中治疗指南（一) 20０7 年,美国心脏学会（ AHA ）与美国卒中学会( ＡＳＡ）联合发布了《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》。
（二）２010 年，中华医学会神经病分会脑血管病学组发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 》。
（三）最新指南,就是 2013 年 1 月３1 日，AＨA 与 AＳA 在线发布《急性缺血性卒中早期管理》，于 3 月份发表在Ｓtrｏke 杂志。
二、最新指南得相关内容（一）新指南目录Ⅰ公众卒中教育;Ⅱ院前卒中处理;Ⅲ卒中中心得认证与卒中医疗质量改进过程;Ⅳ急性缺血性卒中得急诊评估及诊断;Ⅴ早期诊断:脑与血管成像；Ⅵ急性并发症得一般支持治疗；Ⅶ静脉溶栓;Ⅷ血管内介入；Ⅸ抗凝剂;Ⅹ抗血小板药；Ⅺ扩容、舒张血管及诱导高血压;Ⅻ神经保护剂;ⅩⅢ外科干预；ⅩⅣ住院及住院后急性期一般处理;ⅩⅤ急性神经并发症得治疗。
（二）卒中生命链“８Ｄ”１、Detectiｏｎ：发现，识别卒中得症状与体征.2 、 Dispａtｃh :派遣,拨打急救电话， EMS 优先派遣。
３、 Delｉｖery :转运，迅速运输,院前通知医院。
4 、Dｏor ：到院，立即急诊分诊。
5 、 Datａ：数据，急诊评估,迅速进行实验室与CT 检查。
6 、 Decisｉon ：决策,诊断与决定适合得治疗。
7 、 Druｇ:用药,给予适当得药物与其她干预措施。
8 、 Disｐositon ：安置，及时收入卒中单元、重症监护室或转诊。
(三）卒中识别——ＦAST1 、 F : ｆace ,观察患者就是否存在单侧面瘫.2 、 A : arｍs ,观察患者就是否存在单侧肢体活动障碍.3 、 S ： speech ,观察患者就是否出现言语不清表现.通过测试患者能否正确重复一句话判断。
4 、 T ：ｔime ,若患者存在上述任何一个症状.立即拨打急救电话，转送到医院。
（四)院前卒中处理１、推荐得处理方式:( １）通畅与管理气道、呼吸与循环；（２ )启动心脏监测;（３）吸氧，保持氧饱与度> ９４% ；（ 4 )建立静脉通道;( 5 ）测定血糖并给予相应治疗；（ 6 )确定发病时间或最后瞧起来正常得时间，获得家庭联系信息,最好就是手机号;（7 ）分诊并快速转运到最近得最合适得卒中医院;（ 8 ）通知医院准备接收卒中患者.2 、不推荐得处理方式:（ 1 ）不要降血压,除非病情需要；( 2 ）避免给予非低血糖患者含糖液体;( ３ )不要经口给药(保持禁食)；（ 4 )不要因为院前处理而延误转运。
2024美国卒中学会Code ICH脑出血早期一体化诊治方案专家共识要点解读(全文)
2024美国卒中学会Code ICH脑出血早期一体化诊治方案专家共识要点解读（全文）脑出血（ICH）是第二大卒中亚型，在高收入国家占所有卒中的10%～15%，在中低收入国家中的比例高达25%～55%。
幸存ICH患者神经功能损伤的概率远高于急性缺血性卒中。
对于急性缺血性卒中患者的救治，目前中国、美国、欧洲国家等已经形成了一套完整的优化工作流程并在全球范围内广泛应用。
缺血性卒中诊治质量评估指标包括入院到静脉穿刺（door-to-needle）时间和入院到股动脉穿刺（door-to-groin puncture）时间等。
然而，目前尚无类似适用于评估ICH诊治效能的时间指标。
正如溶栓和取栓研究对急性缺血性卒中诊治产生的影响，目前进行的ICH 早期干预试验，有望在未来几年内改变ICH临床实践。
同时，大量证据表明，目前已有的多种治疗方法具备改善ICH患者预后的潜力。
迄今为止，全球范围内的初级和综合卒中中心对ICH诊治尚缺乏有效的标准化流程。
基于当前的研究进展，来自中国、美国、加拿大、澳大利亚、部分欧洲国家等多个国家及地区的ICH领域专家于2024年提出了急性自发性ICH 的早期综合管理方案——Code ICH，并在Stroke杂志上发表。
该专家共识倡导在患者入院初期的关键阶段实施一套标准、快速、基于临床证据的综合管理方案，持续推动未来ICH管理方案的创新、最佳实践的标准化和质量改进。
笔者希望Code ICH能够填补现有空白。
本文回顾了该专家共识所列举的现有科学数据，阐明了该专家共识所提出的将基于时间的质量指标用于ICH的急诊救治方案。
该方案旨在通过早期干预和综合管理，聚焦于血压控制、抗凝药物逆转等治疗方法的时间基准，进一步优化以上干预措施的效益，从而有效改善患者的神经功能预后。
本文将对Code ICH进行详细解读，并探讨该方案在人群中实施可能带来的获益，以及实施过程中可能面临的挑战。
1、脑出血相关脑损伤的病理生理学机制Code ICH首先探讨了ICH后数小时至数日内脑损伤的两种机制：血肿扩大和血肿周围水肿（PHE）。
脑出血治疗指南
①收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血
患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ类，A级证
优于180mmHg目标值”[18]。美国心脏协会／美国卒中协会（
AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对
降压目标值参考AHA/ASA2015版指南[19]
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
精品课件
我国对降压目标值参考AHA/ASA2015版指 南[19]，并结合中国实际情况建议：
多学科专家共识
1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患 者）； 2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底 节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑 出血患者）、脑叶（CAA患者）； 3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病； 4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血 管病变（选择1~2种检查）； 5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排 除颅内肿瘤。
关于降压目标，近来发表的急性脑出血强化降压实验（
INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性脑出血降压治疗试验（
ATACH）[14]、脑出血急性降低动脉压试验（ADAPT）[15-16]、脑出血
紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等临
床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下
，并维持至少24h）提供了证据。其中，INTERACT2研究证实了早期
强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往
180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织（ESO）《自发性脑
出血管理指南》（2014版）纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血发
病后6h内强化降压（1h内收缩压低于140mmHg）是安全的，且可能
美国缺血性脑卒中指南解读：手把手教你急诊处理
美国缺血性脑卒中指南解读：手把手教你急诊处理导读：2018年，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）根据急性缺血性脑卒中（AIS）的最新研究成果，继2013指南之后又联合制定了“2018急性缺血性脑卒中早期管理指南”，主要变化内容为急性期影像学检查、静脉溶栓治疗和机械取栓治疗等方面。
通过对2018指南全面解读，希望为相关医疗工作人员提供参考以改善AIS 患者的诊疗及预后。
本文摘录了急诊处理部分的内容，供大家参考。
静脉阿替普酶治疗1. 阿替普酶的治疗剂量及适应证2013指南和2018指南都肯定了阿替普酶静脉溶栓治疗对AIS的重要性，而且治疗效果具有时间依赖性，应尽早开始。
由于低血糖和高血糖的患者都有可能出现类似脑卒中的症状，所以在治疗前需测定血糖，并且阿替普酶对非血管性疾病没有使用指征。
除此之外，从发病到接受阿替普酶治疗的时间对患者预后也较为关键，故不能因患者症状有所改善而延误静脉阿替普酶治疗。
2018指南细化及修改了静脉阿替普酶溶栓治疗的原则，指出需根据标准来决定静脉阿替普酶治疗的实施。
根据大量RCT证据，2018指南推荐在发病3.0 h内进行静脉溶栓治疗，治疗剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，1 min 内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注＞60 min（Ⅰ/A）。
2013指南也提出，对于发病3.0～4.5 h内的患者可按上述方法治疗，但应增加排除标准，即年龄＞80岁、口服抗凝剂且不考虑国际标准化比值（INR）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分基线＞25分、影像学显示大脑中动脉供血区损伤超过1/3、或有卒中史和糖尿病史。
但根据AHA/美国卒中学会（ASA）总结的数据分析得出上述排除标准，在临床实践使用中可能不合理，故2018指南在此条推荐中剔除了上述排除标准（Ⅰ/B-R）。
在权重风险和获益的情况下，2018指南推荐对于符合其他标准的轻度脑卒中，在发病3.0～4.5 h内行静脉阿替普酶治疗可能合理（Ⅱb/B-NR）。
缺血性卒中脑细胞保护科学声明
缺血性卒中脑细胞保护科学声明急性缺血性卒中（AIS）的治疗核心是挽救缺血半暗带的脑组织。
早期再灌注治疗是目前为止被循证医学证实的最有效的治疗方法，但仍有至少一半的患者可能由再灌注损伤导致预后不良。
另一个极有希望既能挽救缺血半暗带，又能防止再灌注损伤的治疗措施，是针对缺血级联反应的脑细胞保护。
美国的卒中治疗学术产业圆桌会议（STAIR），每两年召开一次专项会议，就AIS临床研究进行探讨。
STAIR的系列科学声明对促进卒中后脑细胞保护研究，起到了极大的推进作用。
与此同时，针对缺血性卒中脑细胞保护的新理论、新观念、基础研究和大型临床研究不断涌现，从研发、转化、临床研究到实际临床应用，都为相关领域工作者带来了新的机遇和挑战。
在此背景下，中国卒中学会于2023年4月正式成立了“脑保护学术圆桌会”（CARE），组织专家就缺血性卒中的脑细胞保护撰写了本科学声明，并于《中国卒中杂志》第19卷第8期发表。
一、脑细胞保护的概念转变20世纪70年代，针对脑缺血的保护被称为神经保护，主要强调对神经元的保护。
随着相关研究的不断深入，研究者提出了脑细胞保护并不仅限于对神经元的保护，而是应该包括对整个神经血管单元（NVU）保护的概念。
2019年，STAIR联盟在其科学声明中明确提出了从神经保护到脑细胞保护的建议。
2023年，美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）发布了《科学声明：神经血管组在大脑健康和认知障碍中的关键作用》，阐述了神经血管组学在脑健康和认知功能中的重要性，进一步深化了脑细胞保护概念。
中国卒中学会发布的《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》中，也明确提出用脑细胞保护代替原有神经保护的概念。
2024年，中国卒中学会提出声明：鉴于神经元、血管和神经胶质细胞之间的紧密关联及其在疾病发展过程中的相互影响，推荐将脑细胞保护作为更加全面、综合的概念以及整体的治疗策略，代替传统的“神经保护”一词，以涵盖更广泛的治疗对象和干预范围，为更多患者提供更为全面和个体化的治疗手段。
《脑出血诊疗规范》
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欧洲卒中协会2004年指南
EUSI指南推荐：
脑出血患者
有高血压病史或 慢性高血压症象
血
压
高
180/105mmHg
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脑出血内科治疗的其他推荐：
AHA指南推荐
应当治疗发热源，对于卒中后发热的患者使用退
：
热药降低体温。 (I类, 证据水平C)
卒中后最初24小时内持续高血糖(>140 mg/dL)预 示结局不良，应给予治疗。缺血性卒中指南中建议血 糖浓度高时(>185 mg/dL并可能在>140 mg/dL时),可 开始胰岛素治疗，这在脑出血中同样适用。目前正在 进行的研究将会阐明卒中后高血糖的治疗标准。 (IIa类, 证据水平C)
给药适度降压（eg，MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次 临床检查
SBP 收缩压 MAP 平均动脉压
.
血压管理－2007 美国指南 可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物
药物
团注剂量
持续速度
拉贝洛尔
每15 分钟5-20mg
2 mg/min (最大300 mg/d)
持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右； 收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必使用降压药，
先降颅压，必要时再用降压药。 收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
.
血压管理－2007美国AHA-ICH指南 自发性脑出血血压升高时的治疗建议
.
发病率及预后
脑出血 缺血性卒中
10-17%
20%
1个月内死亡 6个月后功能残疾 其他
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CT和MRI都是首选的早期影 像学检查
(Ⅰ级推荐,A级证据)
对于存在MRI禁忌证的患 者,必须进行CT检查
(Ⅰ级推荐,A级证据)
a
13
内科治疗——降颅高压
➢ 床头抬高（排除低血容量） ➢ 脑脊液引流（尤其是存在脑积水时） ➢ 止痛和镇静 ➢ 神经肌肉阻滞（必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时） ➢ 渗透疗法
抬高床头 镇静和止 痛
如渗透性利尿 (甘露醇和高渗 盐水) 、脑室 内CSF引流、 神经肌肉阻滞 和过度通气
通常需要同 时监测ICP 和血压并维 持CPP > 70
mm Hg
a
15
脑出血的内科治疗 两项指南均推荐：
1
所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。(AHA
，EUSI，I类, 证据水平B)
甘露醇（低血容量和诱发高渗）
高张盐水（但作用机制，用量和用法尚待确定）
➢ 过度通气
时间短，超过6 h以后,动脉PCO2 正常化能导致显著的反弹性ICP增高
➢ 巴比妥昏迷
抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反应是低 血压
a
14
内科治疗——降颅高压指南推荐
ICP增高的治疗应采用一种均衡和分级的措施(Ⅱa级推荐,B级证据)
5
最主要的并发症：血肿扩大（脑CT示血肿体积增大33%）
重要预示因素：距离发病的时间、脑CT的基线水平
4小时以内
23%
20小时以内
其他
65%
病情早期恶化的主要原因
12%
发病48小时后仍有发生
脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺 损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。
a
6
CH病因的急性诊断与评估
临床表现：
进展性局灶性神经功能缺失
头痛、呕吐常见（颅高压表现）
血压升高、意识水平下降 早期出现心肺功能不全
a
7
脑出血的影像学诊断
两项指南均推荐：
脑出血急性期
首选
CT
MRI
MRI禁 忌症
AHA，I类, 证据水平A
动脉瘤破裂或者软膜 或硬膜动静脉畸形
DSA
EUSI,Ⅳ类
a
8
AHA指南推荐：
脑出血
ICH的自然史 ，血肿破入脑 室具有优越性
潜在的结构损害、
血肿周围水肿程度
、脑疝及相关的血
管畸形尤其是海绵 状血管瘤
CT MRA
异常钙化、孤 立的脑室出血
血清生物标志
DSA
a 24小时后基质金属蛋 白酶－9(MMP-9)水平与 血肿相关
b 24～48小时后MMP－ 3与死亡相关
成人自发性脑出血处理指南—
2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南 2004年欧洲卒中协会脑出血指南
脑出血指南解析
a
1
指南简介
AHA指南： AHA于1999年第一次出版自发性脑出血治疗指南，那时只有
5个内科和4个外科小样本随机试验。在过去的6年中，15个较大的内外科 随机试验已经完成，有的还在进行中，它们被列在神经功能障碍国家研 究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FAST三期临床试验也正在 进行。近来，脑内出血/脑室出血（ICH/IVH）试验和新的发现引入注目 的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。
a
2
发病率及预后
脑出血 缺血性卒中
10-17%
20%
1个月内死亡 6个月后功能残疾 其他
35-52%
神经科重症监护室或 者卒中单元（AHA，
EUSI，I类, 证据水平 B）
a
3
病因及危险因素
原发性 继发性
80-85%
20%
50%
30%
15-20%
高血压性 淀粉样血管变性 其他
动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT） 、抗血小板治疗、毒品、血栓形成性脑梗塞、凝血障碍、 其他危险因素 ：吸烟、酗酒、 肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静 低胆固醇血症和应用毒品 脉窦血栓形成、惊厥、脑子宫内膜异位症
类, 证据水平B)
5
需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测
颅内压和血压的患者，使脑灌注压 >70 mmHg 。 (AHA，IIa类, 证据水平
B)
6
脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。 (I类, 证据水平C)
a
10
CH放射学检查指南
a
11
CH病因的急性诊断与评估
常规实验室检查包括:
全血细胞计数;电解质;肾功能;血糖;心电图;胸片;PT、KPTT 对中青年患者应进行毒理学筛查,以排除可卡因滥用,对育龄期 妇女应进行妊娠试验。
a
12
对ICH紧急诊断和评价的推荐 Ⅰ级推荐
ICH是一种急症,经常存在 早期持续性出血和进展性 恶化,临床功能缺损严重, 残疾率和病死率很高,应迅 速识别和诊断
2
不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但C）
3
有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用30
天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期
抗惊厥治疗。 (EUSI，AHA，I类, 证据水平B)
4
水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 (EUSI, AHA, IIa
EUSI指南：在过去的10年里，自发性脑出血基于前瞻性随机对照，积累 了大量经验。自从2003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指 南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发 性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国 Heidelberg会晤，经过两天的准备，推出脑出血治疗指南。
a
4
出血部位及出血量是影响30天死亡率的主要因素
100
93
深部出血
脑叶
90
75
部
80
71
64
小脑
位
70
60
57
和
60
出
50
血
40
量
30
23
20 7
10
0
>60cm3
30-60cm3
<30cm3
AHA：皮层出血、中度神经功能缺损、低
纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预 后较好
a
EUSI: 入院时格拉斯哥评分、年龄 >80岁、幕下出血和出血破入脑室是 预示30天死亡的独立因素
c 细胞纤维连接蛋白（ c－Fn）是血管损伤的 标志
a
9
EUSI指南推荐：
脑出血
高血压性脑 出血部位的 出血
非高血压性 脑出血需急 诊手术
有
CT、MRI 随访
高血压 病史
无
年轻
MRA CTA
DSA
CTA MRA DSA
非高血压性 脑出血不需 急诊手术
a 海绵状血管瘤 、CAA：MRI b 硬脑膜窦血栓 形成：CTA、 MRA