酒精性肝硬化护理查房

NRS:0分 Braden:22分 跌倒危险因子：6分 Barethl指数：90分
2 目前状况
神志清，精神软，胃纳可， 夜寐安，二便无殊，近期体 重无明显变化；
20＊-02-22：患者有骨质疏松表现，予钙尔奇1片qd 口服治疗； 患者有高血压症，予代文1粒餐前qd口服治疗，络活喜0.5片餐前qd口服治疗； 患者有2型糖尿病，予来得时胰岛素（临睡前）、优泌乐胰岛素注射液（早、午、晚餐前）；患者有糖尿病性周围神经病、 周围血管病变，予弥可保1片tid口服治疗； 患者双下肢轻度水肿，予呋塞米注射液40mg静推治疗（于02-26改为20mg静推q12h）； 02-23、24、26、27，03-07、11：白蛋白：28.3g/L（02-23）,予20%人血白蛋白50mL静滴补充蛋白持续治疗； 02-25：天门冬氨酸氨基转移酶：52U/L，肌酸激酶同工酶：52U/L，γ 谷氨酰转移酶：169U/L，予促肝细胞生长120m 静滴保肝治疗； 患者诉咳嗽咳痰，痰液难咯出，予复方甲氧那明2粒口服tid止咳化痰治疗； 02-26：患者咳嗽咳痰继续，予（特福猛）注射用阿莫西林舒巴坦钠3g静滴抗感染治疗（于03-12停）并送痰培养：结果 正常； 03-02：患者咳嗽咳痰仍存，白蛋白：35.7g/L，予福多司坦片2片tid口服止咳平喘治疗及20%人血白蛋白50mL静滴补 充蛋白治疗； 03-04：患者诉咳嗽、头晕，予银杏露（无糖）对症治疗； 03-07：患者诉咳嗽咳痰较前缓解； 03-13：患者咳嗽咳痰缓解，无诉不适，双下肢无浮肿； 03-18: 患者诉仍有咳嗽咳痰，予强力枇杷露镇咳对症治疗：
钠潴留有关
5.有跌倒的危险： 与年龄、体能 及药物影响有 关
2.营养失调：低于 机体需要量：与肝 功能减退、消化和
4.有感染的危险： 与PICC置管有关
6.潜在并发症：肝 性脑病、低血糖
吸收障碍有关
护理目标：1.病人咳嗽咳痰明显缓解，遵循饮食计划，保 证各种营养物质的摄入；2.能叙述水肿的主要原因，水肿 有所减轻，身体舒适感增加；3.监测各项指征，血糖与血 压控制稳定，病人无并发症的发生。
钠
140
135
137
137-147mmol/L
病史回顾
02-22 02.23 113g/L 2.37×10 ^9/L 3.77×10 ^12/L 91×10^ 9/L 03.02 03-16 参考范围 (110-150)g/L (4-10)×10^9/L (3.5-5)×10^12/L (100-300)×10^9/L
辅助检查
03.02 52U/L 180U/L 37g/L 196U/L 23U/L 4.74 03-16 44U/L 142U/L 35.8g/L 158U/L 23U/L 4.29 参考范围 15-40U/L 7-45U/L 40-55g/L 50-135U/L 7-40U/L 3.5-5.3mmol/L
一般起病隐匿、发展缓慢、病 情轻、可潜伏3-5年以上；少数因 大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化 。
蜘蛛痣
并发症
最常见 最严重
肝肺综 合征
上消化道出血
肝性脑 病
感染
功能性 肾衰竭
病史回顾
1
基本信息
21床，＊＊＊，女，83岁，汉族，20＊＊＊，已婚，已退休，无 宗教信仰；
主诉、入院时间
2
3 4
因“反复乏力半年余，加重一天”于20＊-02-22 09:55入院。
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视诊：慢性面容，色泽无黄染， 腹膨隆，双下肢轻度浮肿； 扣诊：移动性浊音（＋），肝 区无叩痛； 听诊：双肺呼吸音清，未及干 湿性啰音，未闻及病理性杂音 触诊：全身浅表淋巴结未及肿 大，肝脾肋下未及，足背动脉 搏动可及；
护理诊断及目标
1.气体交换受损：
与肺部炎症，咳嗽 频繁有关 3.体液过多：与肝 功能减退、引起水
辅助检查
（20＊-02-26）B超：影像表现：肝脏形态大小正常， 表面欠光整。肝区回声增粗，分布不均，血管网络走向 不清晰，门静脉主干内径11mn，CDFI示血流通畅， 肝内胆管未见扩张，肝内未见明显异常回声团。胆囊显 示清晰，形态大小正常，囊壁欠光滑，囊内充满细小中 等回声光点，未见明显异常回声团。脾厚53mm，平 卧肋下20mm。胰腺头、体部未见明显异常回声，胃 部因胃肠气体遮盖显示不清。腹水：腹盆腔扫查见游离 液暗区，前后径63mm。结论：肝：肝硬化脾大胆： 胆汁淤积腹水：腹腔积液。
中医诊断
肝积 肝郁脾虚证
西医诊断
1、酒精性肝硬化 2、自身免疫性肝炎 3、2型糖尿病：糖尿病 性周围神经病、周围血管病变、肾病 4、高血压病 5、颈椎病 6、腰椎管狭窄 7、胆囊结石 8、腰椎间盘突出 9、骨质疏松
病史回顾
病史
现病史:患者半年前因血糖控制欠佳入住我院内分泌科,诊断为“2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 糖尿病性周围血管病变 糖尿病性视网膜病 糖尿病性肾 病”予以调脂降压，降血糖，改善微循环,升白,保肝、利尿消肿,补充白蛋白 针等对症支持及营养治疗,期间查肝功能(20＊/5/22） ALT:53U/L,AST:79U/L,ALP:328U/L,γ -GT:633U/L,ALB:27.4g/L,TB： 11.8μ mol/L。患者因大量腹水、酒精性肝硬化转入我科,转科后予继续完善 相关辅助检查,如肝功能、腹部B超等;西医子保肝降酶、控制血糖、控制血压、 利尿、改善循环、营养神经、补钙等对症支持治疗,期间免疫球蛋白 G:17.6g/L；抗核抗体(ⅡF)：1:32阳性 胞浆颗粒型，考虑自身免疫性肝病可 能,予优思弗治疗后肝功能明显改善,患者症状好转后出院。半年余来患者乏カ 反复,多次于我科住院治疗，予以保肝降酶、控制血糖、控制血压、补钙等对 症支持治疗后症状好转出院。 既往史——传染病史：“肝硬化”1年余； 疾病史：“骨质疏松、颈椎病”1年余， “腰椎管狭窄、腰椎间盘突出”2年余，类 风湿性关节炎1年余，近期未服用激素； “胆囊结石、慢性咽喉炎、舌根部血管瘤、 真菌性鼻窦炎”1年余； 手术史：20＊年于＊＊附属眼视光医院行 左右眼微切口白内障超声乳化吸收并人工晶 体植入术； 长期用药史：普伐他丁钠片 1 qn 否认食物、药物过敏史，否认吸烟，有嗜酒 史，具体不详，现已戒酒；
效果评价：住院期间：患者PICC置管在位，畅， 无渗血渗液，未见皮肤破损；患者未发生感染；
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0 20＊-03-19
护理措施
5
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有跌倒的危险：与年龄、体能及药物 影响有关
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1.注意卧床休息，起床活动宜慢遵循三部曲原则，加强巡视，至少有一位陪 护，病人经常需要使用的物品要放在随手可及之处；对于高血压的病人，嘱 其改变体位时动作要慢，定时监测血压，如出现头晕、头痛等不适时要及时 告知医护人员； 2.加强预防跌倒相关宣教，利尿剂服用应卧床休息，避免立即下床活动，床 头设置防跌倒警示牌，安置护栏，并与签署预防跌倒告知书； 3.每日复评跌倒评分； 效果评价：患者住院期间未发生跌倒、坠床等事件；
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0 20＊-03-19
效果评价：遵循饮 食计划，保证各种 营养物质的摄入
护理措施
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体液过多：与肝功能减退引起 水钠潴留有关
1.体位：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降， 有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退； 2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便； 3.用药护理：使用利尿剂时应注意水电解质的平衡。如果 出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂（呋 塞米10mg）时速度宜慢。并注意观察药效反应； 4.病情观察：观察下肢水肿的消长，关注出入量。检测血 清电解质和酸碱度的变化，以及及时发现并纠正水电解质、 酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生；
效果评价：患者目前咳嗽咳痰明显缓解，咳嗽程度轻，偶有咳痰
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护理措施
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营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、 消化和吸收障碍有关
1)饮食护理：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化能量 来源：以碳水化合物为主，戒酒，避免刺激性食物 ①蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）血氨 升高时限制或禁食蛋白质，选择植物蛋白； ②维生素：多食蔬菜、水果，如：西红柿、柑橘等富含VitC； ③限制水钠：水：1000ml/天 ，钠每天500~800mg 氯化钠 1.2~2.0g； 少食用高钠食品：咸肉、酱油、酱菜、含钠味精、罐头食品； 多食用低钠食品：粮谷类、瓜茄类、水果等； 可添加柠檬汁、食醋等改善食品调味 ，增加食欲；
护理措施
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气体交换受损：与肺部炎症， 咳嗽频繁有关
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1 2019-02-22
1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床 单位、营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境； 2.鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，若痰液粘稠不易咳出者，予以雾 化吸入； 3.用药护理：遵医嘱给与抗生素（（02-26—03-12）（特福猛） 注射用阿莫西林舒巴坦钠3g静滴q12h抗感染治疗）；止咳、祛 痰药物（复方甲氧那明胶囊2粒口服tid止咳化痰治疗，枇杷露口 服）,掌握药物的疗效和不良反应；
1天前患者无明显诱因下出现乏力加重，纳可，无恶心呕吐，无腹痛 腹泻，无发热恶心,无身目黄染,无头头痛,无皮肤等不适,今为求进一 步治疗，门诊拟“自身免疫性肝病,肝硬化”收住。
病史回顾
02-22 天门冬氨酸 氨基转移酶 γ谷氨酰转 移酶 白蛋白 碱性磷酸酶 丙氨酸氨基 转氨酶 钾 45U/L 223U/L 34.4g/L 200U/L 36U/L 3.39 02.23 52U/L 169U/L 28.3 194U/L 31U/L 3.39
效果评价：双下肢现水肿消退，身体舒适度增加，可 自由在病区内行动；
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0 20＊-02-25
护理措施
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有感染的危险：与PICC置管有关 1、做好PICC的管道护理，妥善固定，保管道 的通畅，定期更换透明敷料，保持穿刺口的清 洁干燥； 2、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干 燥； 3、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染； 4、加强营养支持；
酒精性肝硬化 护理查房
THE POWERPOINT PROFESSIONAL TEMPLATE
汇报人：方＊
指导者：陈＊
肝病＊病区
目录
壹 肝硬化的概念、病因及发病机制
贰
叁 肆
肝硬化的临床表现 病史回顾，护理查体 肝硬化的治疗和护理措施 健康教育
伍
肝硬化概念
一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织 弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征
临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化 道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒
肝硬化。
病因
营养障碍 慢性酒精中毒 胆汁淤积 药物 或 化 学 毒 病毒性肝炎
（我国最常见）
日本血吸虫病
遗传和代谢疾病
循环障碍
发病机制
肝细胞变性、坏死，纤维 支架塌陷，结缔组织增生
辅助检查
血红蛋白 白细胞 红细胞
114g/L 2.36×10 ^9/L 3.73×10 ^12/L 97×10^ 9/L
（20＊-03-07）B超：胸 部正侧位（右侧）结论： 右肺下少许炎性灶
血小板
病史回顾
（20＊-03-16）B超：影 像表现：腹水：服盆扫查 于盆腔肠间隙见游离液性 暗区，前后径18mm。结 论：腹水：盆腔少量积液。
病史回顾
1 相关治疗
二级护理，低盐低脂糖尿病饮食； 西医子保肝降酶、控制血糖、控 制血压、利尿、改善循环、营养 神经、补钙等对症支持治疗； 葡萄糖测定（早餐前、午餐前）， 测血压（上、下午）； 中医操作：金黄膏贴敷、中药涂 搽；
4 护理评分
3 导管
患者右肘贵要静脉有PICC置 管，在位，畅，置入37cm， 外露3cm，穿刺口未见渗血、 渗液，局部敷料干燥（20＊ -03-07）；
护理查体
1
2
3
4
皮肤黏膜：颈,胸. 颜面无蜘蛛痣，双手 未见肝掌，无水肿；
5
一般情况：意识清，自 舌苔脉象：舌淡红 生命体征： 入院时T36.5℃，P77 主体位，对答切题，言语 苔薄色白，脉弦、细； 清晰，步态正常，发育正 次/分，R18次/分， 常，营养良好，体重： BP161/93mmHg； 66.1kg，身高：158cm；
再生结节形成
各种病因反复作用肝 脏
将肝小叶重新分 割形成假小叶
肝硬化
肝功能减退、门静脉 高压
临床表现
岁前后死亡。早期常无症状，以后可出现体重减轻、食 一般于50岁左右出现症状，男女比例约为2：1，常于60
欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙龈 出血及鼻出血等。面色灰黯、营养差、毛细血 管扩张、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性肿大、 掌挛缩、男性乳房发育、睾丸萎缩和阴毛呈 女性分布，以及厌氧菌所致的原发性腹膜炎， 肝性脑病等。