腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床

301

第 30 卷第 3 期2012 年 6 月广东医学院学报

JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE V ol. 30 No. 3Jun. 2012

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析

陈　松，刘　琦，林　武，郑燕珩，熊大芾

（广东省珠海市第二人民医院外科，广东珠海 519000）

收稿日期：2012-03-06；修订日期：2012-05-26作者简介：陈　松(1973－)，男，学士，主治医师。

对于胆总管结石或合并胆囊结石的治疗，传统的手术方管，胆囊管远端上钛夹后暂不切断，牵拉显露胆总管显露肝式具有创伤大、治疗时间长、术后患者恢复时间长等缺点，十二指肠韧带，打开胆总管前腹膜，穿刺后证实为胆总管胆囊结石伴有胆总管结石对早期的腹腔镜技术来说是腹腔镜后，剪开胆总管前壁约1.0 c ｍ，经剑突下戳孔，将纤维胆道胆囊切除术(LC)的禁忌证。近年来，随着腹腔镜技术的不断镜插入胆总管内，检查胆总管及肝内胆管，用取石篮取出结发展及纤维胆道镜技术的广泛应用，对胆管结石的治疗已不石。常规留置T 形管，经过右锁骨中线肋缘下穿刺引出固再局限于传统的开腹手术，而是逐渐发展为腹腔镜联合胆道定，腹腔镜下切胆囊，留置腹腔引流管，从腹部右腋前线穿[1]

镜、内镜等多种方案治疗。我院于2006年以来开展了腹腔刺孔拉出并固定。

镜联合胆道镜治疗胆总管结石，现将我院2006年12月至传统组：术前0.5～1 h 静脉滴注抗生素预防感染，腹部2010年12月收治78例胆总管结石的治疗情况报道如下：常规备皮，采用气管内麻醉，取右上腹肋缘下斜切口，进腹后顺行或逆行切除胆囊，探查胆总管取尽结石后留置T 管，1　临床资料留置腹腔引流管。

1.1　一般资料

比较分析两组患者的手术时间、手术出血量、住院时间78例中男31例，女47例，年龄22~70岁；胆总管结石并和切口感染、胆漏、残余结石等并发症的发生情况。胆囊结石48例，原发性胆总管结石30例。有腹痛、黄疸、发 1.4　统计学处理

22热或上腹部不适等病史者64例，经抗炎治疗好转后返院手术采用SPSS l3.0统计学软件进行t 检验和χ或校正χ检者(与最近一次炎症发作时间间隔6周以上)8例，无明确上述验，以P <0.05为差异有统计学意义。临床症状而经体检时B 超或CT 发现者6例。所有病例均经Ｂ2　结果

超、CT 等检查明确胆总管扩张和胆总管结石，胆总管扩张直78例手术均获成功，无邻近器官损伤，无术中大出血及径为1.2～2.1cm ，既往均无上腹部手术史。死亡病例，所有患者均留置腹腔引流管及T 管。联合组38例1.2　手术分组

中有1例因炎症粘连严重中转开腹手术，故不在统计之列。78例根据手术方式分成两组：一组采用传统开腹手术，两组病例中出现切口感染6例，经切口清创换药后均可愈行胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术(传统组)，共40例；合；发生胆汁漏2例，膈下脓肿1例，经腹腔引流及积极抗炎另一组采用腹腔镜联合胆道镜取石手术(联合组)，共38例。支持治疗痊愈；胆道残石4例，术后6周经T 管瘘道胆道镜再两组的年龄、原发病、病情等无明显差别。次取石成功。比较两组术后恢复情况，联合组患者术后24～1.3　手术方法

联合组：术前准备同开腹手术，采用气管内全麻，体位48 h 均可恢复饮食，且进食后无腹胀、呃逆、腹痛等不适；及穿刺点同腹腔镜胆囊切除术，CO 气腹压为13～15 mm 而传统组术后进食时间均需48 h 后，有12例进食后有明显腹２胀、腹痛等不适。

Hg 。进腹后探查，解剖胆囊三角，处理胆囊动脉，游离胆囊

传统组术中出血量及平均住院时间均比联合组多(P <0.01)，术后并发症发生率及切口感染率也以传统组为高

(P <0.05)，而两组的平均手术时间无明显差别，见表1、2。

摘　要：目的 比较腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床效果。方法 回顾分析2006年12月至2010年12月我院收治的78例胆总管结石患者，对比腹腔镜联合胆道镜和传统开腹手术治疗的临床效果。结果 78例手术均获成功，腹腔镜联合胆道镜组术中出血量及住院时间均较传统开腹手术组少[(40.3±10.9) mL vs (103.8±21.6) mL ，(8.0±2.2) d vs (12.1±2.3) d ，P <0.01]，术后并发症总发生率低(8.1% vs 25.0%，P <0.05)。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者创伤小，效果好，且安全可靠。

关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石

+

中图分类号：R 657.42 文献标识码：B 文章编号：1005-4057(2012)03-0301-02DOI: 10.3969/j.issn.1005-4057.2012.03.027

x ±s 表1　两组手术时间、出血量及住院时间的比较 ( )

组别传统组联合组

n 4037

手术时间(t /min)108.7±16.3b

111.6±10.6

(V /mL)手术出血量103.8±21.6a

40.3±10.9

住院时间(t /d)12.1±2.3a

8.0±2.2

a

b

与传统组比较：P <0.01，P >0.05。

疗胆总管或肝内胆管结石均取得令人较满意的效果，但在开[6]

展早期应严格掌握手术适应证。

[7]

胆总管切开是腹腔镜下胆道探查的重要方式之一，笔者认为：胆总管切口的位置一般选取胆总管十二指肠上段的前壁，由于腹腔镜视野不及开腹清晰，该处切口不仅有利于缩短胆道镜经腹壁进入胆管的距离，也沿胆道上、下方向取石及腹腔镜下操作；也可将切口从胆囊管切开并向下延长，该切口可部分利用胆囊管，但是只适合于胆囊管入口在胆管[8-9]

前方的患者

；缝合胆总管切口时，在上端用3-0号可吸收

缝合线全层“8”字缝合，这样既可保证胆总管血供，又可节省缝合时间，缝合时进针距离切口边缘应适中、过大易引起胆管狭窄，过小及针间距离过大易引起胆汁漏、笔者认为3　讨论

进针距离以距切口边缘约2 mm 、针间距离约3 mm 为宜。近几年有不少学者在腹腔镜胆道探查后不留置T 管引流，而行腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，[7,10-11]

[2]

I 期缝合，也取得较不错疗效。

但对胆总管结石的治疗意见仍不一致。自Phillips 于1991年率先报道腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石、T 管引流术参考文献：

(LCTD)以来，目前国内陆续成功地开展了该手术，但仍主要[1] 康春博, 欧阳才国, 张利刚, 等. 腹腔镜与内镜联合治疗胆囊结石伴局限在三级以上医院。LCTD 与普通胆总管探查术(OCTD)比胆总管结石[J]. 肝胆胰外科杂志, 2010, 22(4):292-297.

较有如下优点：LCTD 创伤小，对胃肠的干扰轻，术后肠道[2] Phillips E H. New techniques for the treatment of common bile duct 蠕动恢复时间、肛门排气时间短，手术后第1天即可进低脂calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]. Probl 半流食，可减少输液量和输液时间，缩短住院时间；术后疼Gen Surg, 1991, 8:387-390.

痛轻，镇痛时间短、镇痛药物剂量小，可尽早下床活动。该[3] 孙启栋, 胡三元, 罗明雪, 等. 腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石的对术式可降低肺部及泌尿系统的感染概率，且手术切口小，瘢比研究[J]. 腹腔镜外科杂志, 2001, (6)1:23.

[3]

痕小。

[4] 李志伟, 王占民, 胡三元, 等. 电视腹腔镜胆总管切开取石与开腹手回顾比较两组病例，术中腹腔镜联合胆道镜组的出血量术的对比研究[J]. 中国内镜杂志, 2002, 8(12):56-57.

明显少于传统手术组(P < 0.01)，这与开腹手术腹部切口大，[5] 赵普, 杨英, 蒋京育, 等. 腹腔镜与开腹手术治疗肝内胆管结石的对离断腹壁肌肉出血有一定关系；而两组手术时间无明显差比研究[J]. 中国微创外科杂志, 2008, 8(11):985-986.

异，分析原因腹腔镜要求技术高，操作复杂精细，特别是取[6] 陈亚进, 商昌珍, 徐国权, 等. 腹腔镜联合内镜技术治疗胆囊结石合石时间与开腹手术无明显缩短，但随着手术例数的增加，技并胆管结石的临床研究[J]. 中国实用外科杂志, 2006, 26(4):290-292.术不断完善和熟练，手术时间可逐渐缩短。由于腹腔镜手术[7] 张雷达, 王曙光, 别平, 等. 不同方式的腹腔镜胆道探查术治疗胆总切口创伤小，无人为的纱布、手套等刺激，对腹腔脏器干扰管结石的临床前瞻性研究[J]. 中国内镜杂志, 2006, 12(5):474-477.少，因而术后恢复时间短，术后24 h 左右均可逐渐恢复饮食[8] 王存川, 姜洪宇, 陈徐, 等. 腹腔镜胆总管切开探查术50例临床分析[4]

及下床活动，术后发生肠道粘连等并发症也少，住院时间[J]. 中华消化内镜杂志, 2000, 18(2):457-460.

较传统手术组明显缩短。传统手术组发生术后并发症发生率[9] 陈学敏, 孙冬林, 薛卫. 纤维胆道镜辅助下胆总管探查一期缝合56例临床分析[J]. 中国普通外科杂志, 2007, 16(7):710-711.明显高于腹腔镜联合胆道镜组(P <0.05)，以切口感染最为显[10] El-Geidie A A. Is the use of T-tube necessary after laparoscopic

著，传统开腹手术一般取右上腹斜切口，手术创伤大，术后choledochotomy[J]. J Gastrointest Surg, 2010, 14(5):844-848. 缝合时容易留有腔隙，引起切口液化感染，而腹腔镜切口[5]

[11] 许卓明, 甄作均, 苏树英, 等. 腹腔镜胆总管切开术: 丁管引流还是

小，极少发生切口脂肪液化或感染。

一期缝合[J]. 中国内镜杂志, 2007, 13(4):401-404.

随着腹腔镜技术的不断发展成熟，腹腔镜联合胆道镜治

组别

传统组联合组n 4037

切口感染6a 0

胆漏11

膈下积液10

残余结石22

总发生率/%

25.0a

8.1

表2　两组术后并症发生情况 (例)

a

与传统组比较：P <0.05，其余P >0.05。

302

广东医学院学报2012 年 第 30 卷