广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南试行等15个指南

广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南等15个指南

（试行）

目录

1.广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南（试行） (1)

2.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内双向转诊运行指南（试行） (27)

3.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内分片区组团式帮扶实施指南（试行） (34)

4.广东省紧密型县域医疗卫生共同体医疗质量统一管理指南（试行） (38)

5.广东省紧密型县域医疗卫生共同体药械统一管理指南（试行） (45)

6.广东省紧密型县域医疗卫生共同体消毒供应中心运营指南（试行） (53)

7.广东省紧密型县域医疗卫生共同体区域急救体系闭环运作指南（试行） (63)

8.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内区域胸痛中心运行指南（试行） (76)

9.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内创伤救治中心运行指南（试行） (83)

10.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内卒中中心运行指南（试行） (96)

11.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内统一信息系统建设目标需求指南（试行） (108)

12.广东省紧密型县域医疗卫生共同体区域心电诊断中心建设与运行指南（试行） (139)

13.广东省紧密型县域医疗卫生共同体区域医学影像诊断中心建设与运行指南（试行） (146)

14.广东省紧密型县域医疗卫生共同体肿瘤综合防治中心运行指南（试行） (154)

15.广东省紧密型县域医疗卫生共同体中医治未病中心运行指南（试行） (166)

广东省紧密型医疗卫生共同体慢病

管理中心运行指南（试行）

根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知（粤府办〔2019〕18 号）》和《广东省卫生健康委办公室关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设指南的通知（粤卫办〔2020〕2 号）》文件要求，为进一步推动我省紧密型医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）及慢病医防融合建设工作有序实施，打造以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，依托互联网实现信息共享、互联互通，形成慢病的防、治、管、教的整体整合体系，向辖区居民提供一体化、连续性、同质化的全方位全周期医疗卫生健康服务，特制定本指南。

一、工作目标

以县域医共体为纽带，促进医防融合，建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢病防治网络。以高血压、糖尿病防治管理为主要突破口，发挥县域医共体的组织优势，发挥县镇村一体化家庭医生团队优势和主导作用，采取医防结合、上下联动的服务模式，使得县域医疗服务能力和慢性病防控管理能力整体提升，医保基金安全有效利用，有效就医格局形成，进而推动慢性病数据融合及共享，提高居民慢病预防意识，降低居民慢病主要危险因素水平，进而减低慢病及其并发症所造成的经济负担，提高居民的健康水平和生活质量。

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二、工作原则

（一）坚持统筹协调。统筹各方资源，明确职责分工，健全部门协作，动员社会，全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

（二）坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人” 的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期。

（三）坚持预防为主。强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变，加强医防协调，坚持中西医并重。

（四）坚持分类指导。根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。

（五）坚持分级分标分片管理。按照国家慢性病管理规范，县级综合医院、乡镇卫生院将慢性病人群分为高危组、中危组、低危组三个等级，对应红标、黄标、绿标进行分标管理。并由县级医院专科专家团队、乡镇卫生院全科医生团队和乡村医分工协作，实施分级、分标、团队网格化分片管理，实现三级精准共管。

三、运行方式

（一）建立分级组织管理。县域医共体总医院设立慢性病管理中心，县级综合医院（含中医院）和乡镇卫生院分别设立慢性病综合门诊部和家庭医生综合门诊部，将村卫生站纳入辖区乡镇卫生院管理，建立和完善慢性病防治网络。

（二）建立完善慢性病一体化管理模式。以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，在总医院统一规划和组织下，以

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乡镇为单位，以县域医共体内县级综合医院心血管专科和内分泌专科医生为主要技术支撑，担任团队长；以乡镇卫生院全科医生服务团队为依托，乡村医生兼任健康指导员为延伸组成团队成员，建立县域医共体慢性病管理团队，形成健康服务网格化体系，对辖区所纳入管理的患者，按病种及管理等级分标、分片进行强化管理。为辖区居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康综合服务，解决群众看病难、看病贵的问题，逐步实现分级诊疗就医秩序。

（三）加强信息化建设。把“互联网+医疗健康”作为突破传统医疗和基本公共卫生服务发展瓶颈来抓。通过完善医疗卫生健康共同体内统一的信息系统建设，实现信息系统互联互通、数据共享、医务协同，有效支撑构建分级诊疗体系，同时提升基层医务人员诊疗水平。

（四）强化“人才”下沉。根据成员单位要求，总医院通过“管理人才＋技术人才”下沉，选派县级医院对口专业的科室主任或业务骨干，直接参与成员单位的行政管理、技术指导、业务开展，以及长期驻点或定期坐（巡）诊，加强与基层分院的紧密对口帮扶，坚持基层培训，打通基层卫生发展的人才和技术瓶颈，提升县域医疗服务能力，提升群众满意度，重构分级诊疗、双向转诊的就医秩序，促进不同层级医院功能归位。

四、服务对象和内容

（一）服务对象。辖区范围内35岁及以上的原发性高血压、2型糖尿病患者及高危人群。

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（二）服务内容。

1.开展慢性病筛查和健康管理。

县域医共体内各级医疗机构门诊医生，通过对辖区的居民健康体检和重点人群35岁及以上常住居民，在其到院、村卫生站首诊、健康体检和日常诊疗过程中为其测量血压，并指导其进行血糖监测，发现确诊患者，临床评估，同时实施分级咨询和治疗管理。

高血压高危人群每年至少测量1次血压；2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。每年对各类慢性病病人最少二次，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生站协同随访管理。同时为了保证上下级的联动分级管理，针对性的对高危类别的慢性病患者提供更专业化更适合的管理治疗，实现资源整合，对慢病患者按病种转诊，通过变更色标为红色上转到县级医院管理治疗，好转变更色标为黄色下转到乡镇卫生院、村卫生站继续跟踪追访。各个色标区分如下：

绿标：依从性好，血压（血糖）达标，无特殊不适；

黄标：依从性好，血压（血糖）超范围，但还未达到急危值可有轻度不适，无新发靶器官损害；

红标：依从性差，血压/血糖达危值，有中、重度不适，有新发靶器官损害，伴有并发症。

2.建立慢性病的居民健康档案、家庭医生签约，由县域医共- 4 -