主动脉瓣狭窄(AS)
2014年AHA-ACC心脏瓣膜病管理指南解读
2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读作者：中国医学科学院阜外心血管病医院刘庆荣吴永健随着经济发展和人口老龄化，老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。
我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38％。
随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。
主动脉瓣狭窄（AS）的有效治疗治疗方式曾经只有采取外科主动脉瓣置换术，由于常规外科手术风险高，创伤大，需要体外循环，而且大部分患者因年龄，左室功能及其他并发症而不得不放弃手术治疗。
2002年法国的Criber教授首次报道采用介入方法经导管置入人工主动脉瓣膜（TAVI）的新技术。
为不能行外科换瓣手术的严重AS患者的带来了新的治疗方式。
此后十几年来，经验的累积和器械的改良，不断推进TAVI技术的发展，目前在近40个国家的500多个心脏中心相继开展，目前已完成90000例。
ACC和AHA在2006年8月刊发的《心瓣膜疾病治疗指南（2006修订版）》，包含了心脏瓣膜病的最新研究进展，疾病的临床诊断与治疗等。
2012年8月欧洲心脏病学会（ESC）年会时，首次由ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征，着重介入医师和外科医师共同参与适应症评估，选择最优干预手段。
2014年3月3日美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）专家协同美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，该指南将正式刊登于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。
经导管主动脉瓣置换术进展(完整版)
经导管主动脉瓣置换术进展（完整版）主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高血压，冠心病的心血管疾病。
我国尚无大规模AS流行病学数据。
AS是进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。
若不及时干预，中位生存期为2-3年1。
外科主动脉瓣置换手术（SAVR)是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。
然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。
据统计，至少1/3 严重AS 的患者无法行SAVR2。
经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）1。
1.发展现状自2002 年Cribier 等完成了首例人类TAVR，至今全球超过750 个中心已完成30 万例。
TAVR 技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降，围手术期死亡概率已降至1% 左右。
在欧美等技术成熟地区，TAVR 已成为常规治疗手段。
2010年中山医院成功实施国内首例人体TAVR。
目前全国有10 多个省市、40 家医院共完成900余例TAVR 手术3。
2.适应症、禁忌症目前国外指南已将TAVR 推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段3。
2015年我国专家共识指出TAVR 的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功能II级以上、外科手术高危或禁忌、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。
相对适应症则为有症状、外科手术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。
但对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR，尚无大规模临床试验支持。
外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。
禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30 d内心肌梗死，左心室射血分数<20％，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR1。
重度主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术对功能性二尖瓣反流的影响
DOI：10.3969/j.issn.l007-5062.2021.02.004•临床论著•重度主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术对功能性二尖瓣反流的影响李艳丽刘巍韩玮周玉杰于一贾硕张海波王胜洵兰永昊高亚楠娄亚柯［摘要］目的：探讨重度主动脉瓣狭窄(AS)患者行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后，超声心动图参数及功能性二尖瓣反流(FMR)的转归情况，以及影响FMR预后的相关因素。
方法：回顾性分析2017年6月至2020年7月，首都医科大学附属北京安贞医院收治的142例接受TAVR治疗的重度AS合并FMR患者,分析基线信息，比较手术前后超声心动图参数及FMR的转归，通过Logistic回归分析影响FMR转归的因素。
结果：TAVR术后FMR中62.7%的患者二尖瓣反流较术前改善。
超声心动检查中LAD、室间隔厚度(WS)、主动脉瓣上流速(Vmax)、主动脉瓣最大压差(Peak-AVG)、LVEDD、LVESD、左室后壁厚度(LVPW)、主动脉窦部、肺动脉压力、肺动脉最大流速均较术前有明显改善(P<0.05),而LVEF、升主动脉内径较术前无改变。
Logistic回归分析显示LAD.LVPW.Vmax、二尖瓣术前反流分级、术前合并冠心病为影响FMR改善的预测因素。
结论：TAVR治疗可改善重度AS合并FMR患者的二尖瓣反流，而LAD、LVPW、Vmax、二尖瓣术前反流分级、术前合并冠心病是影响TAVR术后FMR转归的危险因素。
［关键词］主动脉瓣狭窄;功能性二尖瓣反流;经导管主动脉瓣置换术［中图分类号］R54［文献标志码］A［文章编号］1007-5062(2021)02-130-05Effect of transcatheter aortic valve replacement on functional mitral regurgitation in patients withsevere aortic stenosis LI Yanli,LAN Yonghao,HAN Wei,GAO Yanan,LOU Yake,YU Yi,JIA Shuo,ZHANG Haibo,WANG Shengxun,ZHOU Yujie,LIU WEI Department of Geriatrics,People's Hospital of InnerMongolia Medical University,Hohhot010010,China［Abstract］Objective:To investigate the echocardiographic parameters and the outcome of functionalmitral regurgitation(FMR)after transcatheter aortic valve replacement(TAVR)in patients with severe aorticstenosis( AS),as well as the related factors affecting the prognosis of FMR.Methods:A total of142patientswith severe AS complicated with FMR who received TAVR in Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University from June2017to July2020were retrospectively analyzed.The baseline information was analyzed.The echocardiographic parameters before and after operation and the outcome of FMR were compared.The factors affecting the outcome of FMR were analyzed by logistic regression.Results:FMR after TAVR improved in62.7%ofpatients.In echocardiography,LAD,interventricular septum thickness(WS),Maximum velocity on aorticvalve(Vmax)，peak aortic valve pressure gradient(Peak-AVG)，LVEDD，LVESD，left ventricular posteriorwall thickness(LVPW)，aortic sinus，pulmonary arterial pressure and maximum pulmonary arterial velocitywere significantly improved(P<0.05),while LVEF and ascending aorta diameter were not changed.Logisticregression analysis showed that LAD，LVPW，Vmax，mitral valve grade and preoperative coronary heart diseasewere predictors of FMR improvement.Conclusions:s TAVR can improve the mitral valve in patients with severe AS complicated with D，LVPW，Vmax，mitral valve grade and preoperative coronary heart dis-作者单位：010010内蒙古医科大学附属人民医院老年病科(李艳丽)；北京积水潭医院心内科(兰永昊)；首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所心内科十二病房(韩玮高亚楠娄亚柯于一贾硕周玉杰刘巍)，心外科(张海波王胜洵)通信作者:刘巍，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。
as超声入选标准
as超声入选标准
在医学领域，特别是在心脏学方面，"AS超声"通常指的是主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis,AS）的超声心动图评估。
对于主动脉瓣狭窄的患者，超声心动图是一种常用的诊断工具，用于评估瓣膜的狭窄程度和血流动力学的影响。
主动脉瓣狭窄的超声心动图评估可能包括以下几八个方面。
1.瓣膜形态：评估瓣膜的形态和结构，确定是否存在钙化或其他异常。
2.瓣膜活动度：观察瓣膜的开闭活动，评估其运动是否正常。
3.瓣膜狭窄程度：通过测量瓣膜开口的最大面积（Aort icValveArea,AVA）来评估狭窄的程度。
通常，AVA小于1. 0cm²被认为是重度狭窄。
4.血流速度：测量通过瓣膜的血流速度，通常使用多普勒超声技术。
血流速度的增加是主动脉瓣狭窄的另一个重要指标。
5.跨瓣压差：评估主动脉瓣两侧的压力差异，这是判断狭窄严重程度的重要参数。
6.左心室功能：评估左心室的大小、形态和功能，包括左心室射血分数（LVEF）等指标。
7.瓣膜反流：评估瓣膜是否伴有反流，反流的存在可能会影响治疗决策。
8.整体评估：综合上述指标，对患者的病情进行整体评估，以确定是否需要治疗以及治疗方案的选择。
对于主动脉瓣狭窄的患者，超声心动图的评估结果是决定治疗方案的重要依据，包括药物治疗、介入治疗（如球囊瓣膜成形术）或手术治疗（如瓣膜置换）。
因此，超声心动图的准确评估对于患者的管理和治疗具有重要意义。
主动脉瓣狭窄分度标准
主动脉瓣狭窄分度标准主动脉瓣狭窄（Aortic Valve Stenosis，AS）是指主动脉瓣口狭窄，导致左心室排血受阻，引起左心室压力升高和容量负荷增加，是常见的心脏瓣膜疾病之一。
本文将对主动脉瓣狭窄的分度标准进行详细介绍，以便临床医生和研究人员更好地理解和诊断该疾病。
一、主动脉瓣狭窄的分度标准。
1. 轻度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣口面积＞1.5cm²，最大梯度＜25mmHg。
2. 中度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣口面积1.0-1.5cm²，最大梯度25-40mmHg。
3. 重度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣口面积＜1.0cm²，最大梯度＞40mmHg。
二、主动脉瓣狭窄的临床表现。
主动脉瓣狭窄的临床表现与狭窄的程度密切相关。
轻度主动脉瓣狭窄患者通常无明显症状，中度主动脉瓣狭窄患者可出现轻度劳力性呼吸困难和胸闷，而重度主动脉瓣狭窄患者则可出现明显的劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥等症状。
三、主动脉瓣狭窄的诊断方法。
1. 体格检查，包括心脏听诊、测量血压等。
2. 超声心动图，是主动脉瓣狭窄诊断的主要方法，可准确测量主动脉瓣口面积和梯度，判断狭窄的程度。
3. 心导管检查，对于部分疑难病例，可行心导管检查明确诊断。
四、主动脉瓣狭窄的治疗策略。
1. 药物治疗，对于轻度和中度主动脉瓣狭窄患者，可采用药物治疗缓解症状。
2. 主动脉瓣置换术，对于重度主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术是目前最有效的治疗方法。
3. 经导管主动脉瓣置换术，对于高危患者，可采用经导管主动脉瓣置换术进行治疗。
五、主动脉瓣狭窄的预后。
主动脉瓣狭窄的预后与狭窄的程度、患者的年龄、合并症等因素密切相关。
重度主动脉瓣狭窄患者如不及时治疗，预后较差，易发生心力衰竭、心律失常等并发症。
六、结语。
通过对主动脉瓣狭窄的分度标准、临床表现、诊断方法、治疗策略和预后的介绍，希望能够帮助临床医生更好地认识和处理这一常见的心脏瓣膜疾病，提高患者的诊疗水平，改善患者的生活质量。
经导管主动脉瓣植入术治疗重度主动脉瓣狭窄
Transcatheter aortic valve implantation fortreating severe aortic stenosisZHENG Juanjuan1，2， SI Yueqiao1， YANG Dezhong1， LIU Yukai1，WANG Hongyong1， ZENG Chunyu1， WANG Wei1，2*（1.Department of Cardiology， Daping Hospital， Army Medical University， Chongqing 400042， China；2.Department of Geriatrics， Southwest Hospital， Army Medical University， Chongqing 400038， China）［Abstract］Objective To observe the effect of transcatheter aortic valve implantation （TAVI） for treating severe aortic stenosis （AS）.Methods Data of 18 patients with severe AS who underwent TAVI were retrospectively analyzed.The immediately success rate of TAVI was recorded，and the intraoperative and postoperative complications were observed.The valve function was evaluated，and cardiovascular events during 1 month’and 3 months’following-up period after treatment were recorded.Results Among 18 cases，3 patients with coronary heart disease were treated with one-step TAVI＋percutaneous coronary intervention （PCI），2 with high risk of coronary artery occlusion were treated under “chimney” or “windowing” stent pre-protection， 1 with refractory heart failure was treated with TAVI under protection of extracorporeal membrane oxygenator （ECMO），while 1 case with uremia underwent hemodialysis on the day before TAVI and the day of TAVI after interventional procedures. The immediate operation success rate of TAVI was 100% （18/18）.During treatment， 1 case was transferred to surgery due to cardiac tamponade， another valve implantation was performed in1 case since moderate perivalvular leakage after implantation of the first d perivalvular leakage was found in 3cases after treatment.Implantation of permanent pacemaker was performed in 1 patient for third degree atrioventricular block. No other serious complication occurred. Immediately， 1 month and 3 months after treatment， aortic orifice flow rate （［203.47±70.65］，［219.64±67.49］，278.00 ［188.50，289.00］cm/s）and pressure gradient （［17.16±14.05］，0 ［0，20.50］，12.00［0，32.50］mmHg）showed by echocardiography decreased compared to those before treatments （470.50 ［428.75，553.25］cm/s，79.50 ［53.25，112.50］mmHg）（all P＜0.05）.No severe cardiovascular event，such as death， stroke， acute coronary syndrome nor new onset atrial fibrillation occurred within 3 months after treatment.Conclusion TAVI was safe for treating severe AS with good short-term efficacy.［Keywords］aortic valve stenosis； heart valve prosthesis implantation； treatment outcomeDOI：10.13929/j.issn.1672-8475.2023.11.003经导管主动脉瓣植入术治疗重度主动脉瓣狭窄郑娟娟1，2，司月乔1，杨德忠1，刘渔凯1，王红勇1，曾春雨1，王伟1，2*（1.陆军军医大学大坪医院心血管内科，重庆 400042； 2.陆军军医大学西南医院老年科，重庆 400038）［摘要］目的 观察经导管主动脉瓣植入术（TAVI）治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）的效果。
主动脉瓣置换术麻醉技术
主动脉瓣置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述主动脉瓣疾病科表现为瓣膜狭窄、关闭不全或两者兼有。
多由风湿性疾病引起，老年患者也可因瓣膜钙化退行性变而引起，其他多数由于先天性瓣膜二叶化疾病和心内膜炎引起。
正常成人主动脉瓣口面积为2.6〜3.5cm2,当出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左心室与主动脉间的收缩压差来实现的。
当狭窄严重到瓣口面积0.7〜O.9cm2时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左心室舒张末容积和压力升高，EF下降。
重度狭窄可导致肺水肿，通常会出现猝死。
主动脉关闭不全的病因有风湿热、梅毒性主动脉炎、细菌性心内膜炎、创伤等。
此类患者由于主动脉瓣关闭不全引起左心室收缩和舒张容量超负荷。
容量负荷的增加导致伴有左心室壁厚度增加和室腔扩大的偏心性左心室肥厚。
随着症状的出现，左心室功能不全持续发展，最终变为不可逆。
2,通常的诊断严重主动脉瓣狭窄伴晕厥、胸痛或心力衰竭；主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭。
3.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄二叶化瓣膜，50-60岁；风湿，55—80岁。
4.男:女3：I o5.发病率每年70~100例，在第三级监护中心。
6.病因风湿后，主动脉硬化，二叶化的主动脉瓣进行性狭窄，心内膜炎。
7.相关因素狭窄后扩张的升主动脉，风湿性心脏病二尖瓣受累。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：呼吸系统受累可发生中度肺充血和胸腔积液。
积液量多，应在术前引流，因其可对氧合产生影响，间歇正压通气对静脉回流不利，易导致心排血量和心肌灌注下降。
(2)心血管系统：①主动脉瓣狭窄(AS),体征是心绞痛(如果休息时发生提示可能并发冠心病)、晕厥和心力衰竭(提示病变严重，预期寿命2年)。
右侧第二肋间可清楚地听到主动脉瓣狭窄的喷射性杂音。
ECG提示左心室肥大。
②主动脉瓣关闭不全(AR),症状包括运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸和心绞痛。
即使严重的主动脉瓣反流，运动耐力仍有可能保持良好。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄中的钙化—万能钥匙摘要主动脉瓣狭窄是一种常见的病变，但由于其潜在的致命性逐渐成为公共卫生的负担。
一旦症状进展，总伴随着病情的恶化和不佳的预后。
尽管如此，目前仍然没有药物可以改善疾病的进展，唯一有效的治疗方法是主动脉瓣置换，然而并不是所有病人都适合外科手术。
传统的观念认为主动脉瓣狭窄是一种退行性病变，即因久用而损坏而导致的瓣膜的钙沉积。
尽管机械应力和损伤是其重要的因素，越来越多的观点倾向于认为主动脉瓣狭窄是一种高度复杂、受到调控的病理过程，这一点与骨骼形成有相似性。
这篇综述主要讨论了主动脉瓣狭窄的病理生理学，尤其是逐渐认识到钙化的重要性以及我们如何使用无创的影像学观察检测钙化，如何提高认知使之转化从而改良疾病的治疗。
主动脉瓣狭窄（AS）是西方世界瓣膜疾病最常见的形式，并且逐渐成为公共卫生的负担。
尽管如此，仍没有有效的药物治疗可以阻止或者延缓疾病的进展，唯一有效的治疗是主动脉瓣置换或植入，而这种治疗并不适合所有患者。
因此临床迫切需要确认药物治疗能否改善疾病进展。
长期以来AS被认为是一种退行性病变，即主动脉瓣日久损耗导致瓣膜逐渐钙化形成。
尽管机械应力和损伤对于其病理生理学十分重要，越来越多的证据表明AS的进展是一种高度复杂和严密调控的过程，其中的每一步都可能成为药物干预的靶点。
尤其要主要的是，AS的过程可以分为明显的两个阶段：初期包括瓣膜脂质沉积、损伤和炎症，和粥样硬化有许多相似性，增殖期包括钙化前和成骨前因子起主要作用并最终导致了疾病进展。
这篇综述主要讨论了AS的病理生理学，重点关注了钙化的发病过程，在此基础上进一步探究：1. 如何利用现代的非侵入性技术获得影像以及提高我们的认知从而最终探索出针对AS的新兴疗法。
AS的病理过程炎症、脂质在AS初始阶段中的角色正常情况下，主动脉瓣为三叶，每一叶都是很薄的、光滑、有弹性并可以活动的结构。
在AS发病过程中，瓣叶逐渐增厚、纤维化、钙化，这些变化会导致瓣叶活动度降低和瓣膜狭窄加重。
经导管主动脉瓣置换术治疗老年主动脉瓣狭窄的安全性和有效性
-2526 -中国老年学杂志2521年5月第41卷heets 〔 J 〕. Medicine ,2517 ；95 (41) : e5515.3 Ws X,Zhang Y,Wu Z,et al. Plasma lipop/tein-associate5 phospho lipass A2 level is aa indepeeneet pre5ictou of high thrombss bur/ee in patieeh with acute ST-segmeet elevatiop myocar/ial infarctiop 〔 J 〕.Ini Heau J,2415；67(6) ：699-96.4 Ws XL ,Zhs R,Jiang H ,et al. DiCereet ireatmeet inteueetions Sectplasma NT-CroBNP leve/ ant early exercise tolerance in patieeis wii acute ST-segmeet elevatiop myocar/ial infarctiop 〔 J 〕• Postgran Mee ,2412；624(2) ：59-63.5 RaskiC MK,Guun N,Beuica J , ,t al. Safety ant eeicacy of a phae-macoinvesive strate/y in ST-seemeet elevation myocar/ial infarcyon : apatieet population stuSy compaunv a pharmacoinvasive strate/y wii a p/mar/ percutaveous counara interveetion strate/y within a reaional寻就©!!^〕〕. JACC CarUiovaso Intera ,2516 ；67 (13) ：2514-24.6 WaSa H ,Dohi T,Miyauchi K,et al. Provvostio impact of the yeUatUcvuthtional U ss Cnex on lonv-term outcomes in patieets who unVee-weet percutaneous counar/ interveehon 〔 J 〕. Am J CarUio/ ,2517 ；119(11) ：1745-5.7 Azzalini L, Dautov R,Ojeea S,et al. ProceXural at lonv-teun out comes ot peuuUneous counar/ intervextion for ip-stex- chunic tota/ Qcc/i2on 〔 J 〕. JACC CarUioasc Inteu,2517 JOO ：992-952.8 Abtan J , Stee PG , Stone GW , et al. EEicacy at safety ot canvulor inprevexhnv periproceXcral complications in patieets with stanle anvina and acate coronau synnumes ucneraoinv peuutaneous coronau intee- veetion : the champion ppoeein thai 〔 J 〕. JACC CarUiovaso Inteu -2419；6(19) ：1955-13.9 Patey KN. GuanylyS cyclase/atrial natriuretic peptine uceptor a ：uiein the pathonPysioIoyy ot carUiovascalar -6X1113110-〔 J 〕• Can J PhysioiPharmacol,2411；37(9) ：557-73.10 Tano GD,Cau/a G, Maria RD,et al. Galectin-P at outcomes aftceanterior-wall myocar/ial infarction treateX by pumau peuytaneouscoronau inteuexhou 〔 J 〕. BiomarU Mee ,2012 [D (1) ：21-6.〔2519W2W1 修回〕(编辑王一涵)经导管主动脉瓣置换术治疗老年主动脉瓣狭窄的安全性和有效性徐东辉罗新锦王旭冯翔丘俊涛王巍（中国医学科学院阜外心血管病医院，北京100535）〔摘要〕目的探讨经导管主动脉瓣置换术（TAVR ）在中国老年主动脉瓣狭窄（AS ）患者中的安全性和有效性。
主动脉瓣狭窄超声诊断标准
主动脉瓣狭窄超声诊断标准主动脉瓣狭窄（Aortic Valve Stenosis，AS）是指主动脉瓣口狭窄，导致左心室流出道受阻，引起左心室流出道压力升高和左心室肥厚。
AS是最常见的心脏瓣膜疾病之一，临床上常见于老年人，但也可见于年轻人。
超声检查是AS诊断的首选方法，本文将介绍主动脉瓣狭窄的超声诊断标准。
1. 主动脉瓣口最大流速（Vmax），正常情况下，主动脉瓣口最大流速应小于2.5m/s。
当主动脉瓣狭窄发生时，Vmax会明显增加，超过4m/s。
2. 主动脉瓣口压差（PGmean），主动脉瓣口压差是评估主动脉瓣狭窄程度的重要指标。
正常情况下，PGmean小于20mmHg。
当主动脉瓣狭窄发生时，PGmean会显著增加。
3. 主动脉瓣口面积（AVA），主动脉瓣口面积是评估主动脉瓣狭窄程度的另一个重要指标。
正常情况下，AVA大约为3-4cm²。
当主动脉瓣狭窄发生时，AVA会显著减小。
4. 主动脉瓣口压差与AVA的关系，根据Bernoulli方程，可以通过主动脉瓣口最大流速计算主动脉瓣口压差，进而估计AVA。
PGmean与AVA成反比，即PGmean越大，AVA越小，反映了主动脉瓣狭窄的程度。
5. 主动脉瓣狭窄的分级，根据主动脉瓣口最大流速和AVA的数值，可以将主动脉瓣狭窄分为轻、中、重三个不同的程度。
轻度主动脉瓣狭窄的特征是Vmax在3m/s以下，AVA在1.5-2.0cm²；中度主动脉瓣狭窄的特征是Vmax在3-4m/s，AVA在1.0-1.5cm²；重度主动脉瓣狭窄的特征是Vmax超过4m/s，AVA小于1.0cm²。
6. 其他超声特征，除了上述指标外，超声检查还可以观察到主动脉瓣叶片的运动情况、左心室流出道的结构和功能、主动脉瓣狭窄对左心室的影响等，这些特征对于评估主动脉瓣狭窄的程度和影响具有重要意义。
总之，超声检查是主动脉瓣狭窄诊断的首选方法，通过观察主动脉瓣口最大流速、主动脉瓣口压差、主动脉瓣口面积等指标，可以准确评估主动脉瓣狭窄的程度，并为临床治疗提供重要依据。
AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读(全文)
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2。
当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm 2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄。
【治疗措施】（一）内科治疗适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，预防感染性心内膜炎，定期随访和复查超声心动图。
洋地黄类药物可用于心力衰竭患者，使用利尿剂时应注意防止容量不足；砂酸酯类可缓解心绞痛症状。
（二）手术治疗治疗的关键是解除主动脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。
常采用的手术方法有：①经皮穿刺主动脉瓣球囊分离术。
能即刻减小跨瓣压差，增加心排血量和改善症状。
适应症为：儿童和青年的先天性主动脉瓣狭窄；不能耐受手术者；重度狭窄危及生命；明显狭窄伴严重左心功能不全的手术前过渡。
②直视下主动脉瓣交界分离术。
可有效改善血流动力学，手术死亡率低于2%，但10～20年后可继发瓣膜钙化和再狭窄，需再次手术。
适用于儿童和青少年先天性主动脉瓣狭窄且无钙化的患者，已出现症状；或虽无症状但左心室流出道狭窄明显；心排血量正常但最大收缩压力阶差超过6.7kPa(50mmHg）；或瓣口面积小于1.0cm 2。
③人工瓣膜替换术。
指征为：重度主动脉瓣狭窄；钙化性主动脉瓣狭窄；主动脉瓣狭窄合并关闭不全。
在出现临床症状前施行手术远期疗效较好，手术死亡率较低。
即使出现临床症状如心绞痛，晕厥或左心室功能失代偿，亦应尽早施行人工瓣膜替换术。
虽然手术危险相对较高，但症状改善和远期效果均比非手术治疗好。
明显主动脉瓣狭窄合并冠状动脉病变时，宜同时施行主动脉瓣人工瓣膜替换术和冠状动脉旁路移植术。
【病因学】主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）可由风湿热的后遗症，先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。
主动脉瓣狭窄患者中80%为男性。
单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见，常常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变合并存在。
病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化，瓣膜的变形加重了瓣膜的损害，导致钙质沉着和进一步狭窄。
先天性主动脉瓣狭窄可为单叶式，二叶式或三叶式。
主动脉瓣狭窄ppt课件
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⑵平均跨瓣压差 指主动脉口两端所有瞬时跨瓣压差时间积分
后的平均，为准确反映瓣口两端压力变化的敏感 指标。目前超声诊断仪均设有软件可自动计算平 均压差：
轻度狭窄 ＜25mmHg 中度狭窄25～50mmHg 重度狭窄 ＞50mmHg
20
左右二叶瓣畸形
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左右二叶瓣畸形
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上下二叶瓣畸形
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二叶瓣畸形伴主动脉瓣反流
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超声心动图表现
（二）单瓣化畸形 极为少见，整个主动脉瓣未分叶，瓣口狭小，出生后
即可出现血流梗阻，是最常见的新生儿严重主动脉瓣狭窄 病变。
1.左室长轴切面，主动 脉瓣开放时呈拱形，瓣 叶一侧的边缘多贴近主 动脉壁。
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1、经导管主动脉瓣置入术（TAVR）
该技术通过股动脉送入介入导管，将人工心脏 瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣 膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而 创伤小、术后恢复快。由有经验的心血管内科 医师实施。
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2、外科手术治疗
外科手术行主动脉瓣 置换
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谢谢
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18
超声心动图表现
二、先天性主动脉瓣狭窄 （一）二瓣化畸形 1.M型超声心动图：主动脉波群显示主动脉瓣关
闭线偏心。 2.二维超声心动图 ⑴左室长轴切面，主动脉瓣开放呈圆拱状，瓣 口开放幅度小，瓣尖不能贴近主动脉窦壁。
19
超声心动图表现
⑵大动脉短轴切面，主动脉二叶瓣呈上下或左右 排列，左右二叶瓣常见，开放时呈梭形或鱼口 状，关闭时呈哑铃状。 ⑶室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 ⑷升主动脉狭窄后扩张。 3.彩色多普勒超声：收缩期狭窄瓣口血流呈五彩 高速射流，如伴有主动脉关闭不全，常可见反 流束沿室间隔左侧或二尖瓣前叶射向左室。
主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄
彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流
主A瓣
主闭诊断及鉴别诊断
典型舒张期杂音+周围血管征：诊断 超声心动图：确诊
• 主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell 杂音相鉴别 • Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆 隆样杂音相鉴别
后
可多年无症状，一旦出现症状， 预后不良，出现症状后的平均寿命仅3 年左右（晕厥3年，心绞痛5年，心衰 小于2年） 人工瓣膜置换术后存活患者的生 活质量和远期存活率显著优于内科治 疗的患者
主动脉瓣疾病
主动脉瓣关闭不全
Aortic Incompetence AI
主动脉瓣关闭不全
病因和病理 由于主动脉瓣及（或）主 动脉根部疾病所致 一、急性 1. 感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿 孔或瓣周脓肿 2. 创伤 3. 主动脉夹层 4. 人工瓣撕裂
主闭辅助检查
Ｘ线检查 急性 肺淤血、肺水肿征，除原有 主动脉根部扩大或主动脉夹层，无主 动脉扩大，心脏大小正常． 慢性 左室、左房增大、主动脉弓 扩张．
主动脉瓣关闭不全X线检查
左心室增大 向左下增大 ，心腰加深，似靴形：见 于主动脉瓣关闭不全
男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全
左心室80mm
主闭辅助检查
36岁女性,劳力性胸闷气促５年入院.５年前 有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促．１周前受凉 后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧．体 检：脉率76次/分、Bp 92/60mmHg,半卧位，双颧暗 红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率 136次/ 分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不满意.双下 肢凹陷性水肿． 请回答以下问题 １初步诊断，诊断依据． ２如何控制心室率？ ３心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？ ４下一步行那些检查？
重度主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流的诊治现状
㊃综述㊃重度主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流的诊治现状赵小涵㊀张慧平100730北京医院心血管内科国家老年医学中心北京协和医学院中国医学科学院(赵小涵);100730北京医院心血管内科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院(赵小涵㊁张慧平)通信作者:张慧平,电子信箱:huipingzhang73@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.02.014㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀重度主动脉瓣狭窄(AS)合并二尖瓣反流(MR)并不少见㊂目前经导管主动脉瓣置换术已成为重度AS的主要治疗方式,经导管二尖瓣置换/修复用于治疗MR的技术也日趋成熟㊂重度AS合并MR这一群体逐渐受到关注,了解这类患者的病理生理改变㊁AS解除后MR的变化及其对预后的影响,有助于合理地选择治疗方案㊂ʌ关键词ɔ㊀主动脉瓣狭窄;㊀二尖瓣反流;㊀经导管主动脉瓣置换术;㊀经导管二尖瓣置换/修复Diagnosis and treatment of severe aortic stenosis complicated with mitral regurgitation㊀ZhaoXiaohan,Zhang HuipingDepartment of Cardiovascular Medicine,Beijing Hospital,National Center for Geriatrics,Peking UnionMedical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100730,China(Zhao XH);Department of Cardiovascular Medicine,National Geriatric Center,Institute of Gerontology,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100730,China(Zhao XH,Zhang HP)Corresponding author:Zhang Huiping,Email:huipingzhang73@ʌAbstractɔ㊀Mitral regurgitation(MR)frequently coexists in patients with severe aortic stenosis(AS).Transcatheter aortic valve replacement has become the primary treatment method for severe AS,and transcatheter mitral valve replacement/repair is becoming increasingly mature for MR.The MR with severeAS have gradually attracted specific attention.The pathophysiological basis and the changes of MR after therelease of AS and its impact on the prognosis are conducive to develop appropriate treatment strategies.ʌKey wordsɔ㊀Aortic stenosis;㊀Mitral regurgitation;㊀Transcatheter aortic valve replacement;Mitral valve replacement/repair㊀㊀约1/3的重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)患者合并有不同程度的二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR),包括二尖瓣退行性变导致的原发性MR(primary witral regurgitation,PMR)或AS引起的左心室结构改变导致的继发性MR(secondary mitral regurgitation,SMR)[1]㊂合并MR 的AS患者住院率和死亡率均高于未合并者㊂近10年来,经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)逐渐发展为解除AS的成熟方式,但多个研究发现即使TAVR明显改善AS,若MR持续存在仍与远期死亡率增加相关㊂随着TAVR手术患者的基数增加,临床观察到TAVR术后患者左心房㊁左心室血流动力学改变会对MR严重程度产生影响,一些研究也明确了部分TAVR术后MR改善或加重的预测因素,这些因素可能会影响后续MR治疗方案的选择㊂随着TAVR经验的积累及经导管二尖瓣置换/修复(transcatheter mitral valve replacement/repair,TMVR/r)技术的出现,重度AS合并MR的评估和治疗越来越受到关注㊂了解AS合并MR的病理生理改变和此类患者在TAVR术后出现不同临床结局的相关影响因素,以及总结当前不同手术方案经验,对制定合理的治疗方案显得尤为重要㊂1㊀重度AS合并MR的病理生理改变及预后在重度AS患者中,合并重度MR并不多见,因此大多数研究将中度㊁中重度及重度MR归为一个群体㊂AS合并中重度MR患病率为3%~74%,在接受TAVR治疗的AS患者中,高达25%的患者伴有中重度MR[2]㊂重度AS患者中的MR在临床上以功能性改变更多见,与继发于左心室几何结构改变所导致的二尖瓣闭合和栓系失衡相关[3]㊂重度AS患者主动脉瓣口面积减少一半以上时,左心室压力负荷会进行性增加㊂慢性压力超负荷导致二尖瓣瓣叶栓系增加和扁平化,室房压差增加,触发心室到心房产生持续的反流㊂除了压力介导性MR,重度AS随着左心室压力负荷增加会出现心室重构,表现为左心室肥厚和左心扩大㊂左心室几何形态的改变会导致心室壁和乳头肌产生离心性位移,进而出现收缩期瓣叶闭合不良[4];左心房增大导致心房颤动发生率增加,继发二尖瓣环扩大,进而可出现房性MR[3]㊂此外,重度AS患者二尖瓣环㊁瓣叶和瓣下结构常存在钙化,二尖瓣还可能出现小叶变形㊁瓣叶脱垂㊁瓣膜功能受限等,促使MR持续存在㊂2017年一项经导管心脏瓣膜病治疗研究纳入了11104例TAVR术后患者,其中术前合并轻度㊁中度和重度MR患者的30d死亡率分别为6.1%㊁7.9%和11.3%(P<0.001),表明MR严重程度与30d死亡率相关[5],提示重度AS合并MR患者的预后要差于单纯重度AS的患者,且与MR严重程度相关㊂有研究结果显示,继发于射血分数降低的心力衰竭的MR改善后死亡风险并不能降低[6]㊂但在另一项研究中观察到,TAVR术后严重MR的改善可获得良好的治疗效果[7]㊂因此,对于重度AS合并MR的患者,TAVR解除AS 的同时,还需要关注二尖瓣功能的恢复㊂制定合理的MR治疗方案有利于增加患者远期获益㊂2㊀重度AS合并MR患者TAVR术前评估在治疗前对多瓣膜病患者主动脉瓣和二尖瓣的结构和功能进行全面评估,可为AS解除后MR的干预策略提供参考㊂目前,经胸超声心动图检查仍是瓣膜病变最常用的评估手段㊂普遍认为经胸超声心动图显示跨主动脉瓣血流速度ȡ4.0m/s,或主动脉瓣口面积<1.0cm2,或主动脉瓣口有效面积指数<0.5cm2/m2,或跨主动脉瓣平均压差ȡ40mmHg 是重度AS评价标准㊂MR的定量评估则并无统一标准㊂国外指南中关于MR的定量评估标准甚为复杂,2017年美国超声心动图协会瓣膜反流评估指南所提出的MR评估参数包含多项定性㊁半定量及定量指标,其中定量指标包括反流束最窄部位宽度㊁有效反流口面积㊁反流容积和反流分数等[8]㊂2019年‘二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识“提出的简化定量评估方法以反流束最窄部位宽度作为第一评价指标,反流分数作为第二评价指标,必要时结合反流容积和有效反流口面积[9]㊂重度AS合并MR的心脏超声评估有着一定的特殊性,定量测量相对困难,其主要原因:第一,重度AS患者二尖瓣常存在不同程度钙化以致回声衰减明显;第二,AS导致的左心室收缩末压升高可能会高估MR程度;第三,MR时左心室每搏输出量减少,特别是低流速㊁低压差的AS时会低估主动脉瓣的狭窄程度[10]㊂因此,对于AS合并MR的患者,单一参数缺乏足够的准确性和可重复性,应综合心脏超声定量和定性的多参数测量结果,对主动脉瓣和二尖瓣病变进行充分评估㊂对疑似低流速㊁低压差的重度AS患者必要时可行多巴酚丁胺负荷心脏超声检查㊂此外,由于左心房结构的特殊性及受胸骨限制等影响,心脏多层螺旋CT(multidetector CT,MDCT)测量的左心房最大容积能更加准确㊁客观地反映左心房的大小,有助于经导管治疗策略的制定㊂对于拟行TAVR或TMVR/r的患者,经食管超声心动图或MDCT更有助于了解瓣环的几何形态㊁瓣环或瓣叶的钙化范围和程度,以及瓣膜装置与相邻结构的毗邻关系[11]㊂心脏磁共振成像也可在心肌活力方面提供补充信息㊂3㊀重度AS合并MR患者TAVR术后再评估对于老年及外科手术高风险的AS患者,TAVR已逐渐替代传统的外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement,SAVR)成为AS的主要治疗方式㊂当AS解除后,早期左心室后负荷的迅速降低以及长期左心室的逆向重构能够使MR得到不同程度改善[4,12-13]㊂因此,对于合并中重度MR的患者,尤其是高龄㊁合并多种疾病时,在TAVR术后应进行严密随访,除了监测患者心力衰竭有无改善,定期心脏超声或MDCT检查尤为必要㊂推荐在TAVR术后早期(1~3个月内)重新评估MR的严重程度和纽约心脏病协会心功能分级,以制定对MR的最佳治疗方案[2]㊂3.1㊀TAVR术后MR减轻研究显示,有50%的患者在TAVR术后1周内即能观察到MR显著减轻,尤其是功能性MR患者[14]㊂其原因可能与TAVR术后出现的一系列血流动力学变化有关㊂首先, TAVR术后心室腔内压力显著降低,室房跨二尖瓣压力梯度降低;其次,TAVR术后左心室后负荷降低,左心室心肌向心性肥厚逐渐逆转,有助于MR的减少;再者,左心室逆向重构使心室在几何形态上得到一定程度的恢复,使左心室舒张末容积减少,二尖瓣栓系降低,功能性MR改善[15]㊂研究显示,TAVR术前较低的左心室射血分数(43%ʃ16%比52%ʃ14%,P=0.011)㊁较大的左心室收缩末期内径[(35.5ʃ8.7)mm 比(31.2ʃ8.9)mm,P=0.037]㊁较大的幕状区面积[(141ʃ56)mm2比(99ʃ40)mm2,P<0.001]和幕状区高度[(7.2ʃ1.9)mm比(5.6ʃ1.9)mm,P=0.001]与TAVR术后MR改善相关[16]㊂相较于术后持续存在中重度MR的患者,TAVR术后MR显著改善患者的2年生存率显著提高(80%比28%,P= 0.021)[17]㊂但有研究显示,重度MR只有降至轻中度以下才与生存率改善相关[1]㊂3.2㊀TAVR术后中重度MR持续存在部分患者在接受TAVR手术后MR改善不明显,且持续存在㊂一项病例对照研究表明,一些接受TAVR患者的术前特征可能与不良结局相关,其中包括年龄>80岁(OR=2.56, 95%CI:1.53~4.31,P<0.001)㊁男性(OR=1.71,95%CI: 1.02~2.85,P=0.041)㊁合并心房颤动(OR=1.68,95%CI: 0.99~2.84,P=0.051)[14]㊂合并退行性变亦与术后MR持续存在相关,尤其是合并瓣叶连枷样改变[14]㊂另外,研究表明MDCT测量的左心房最大容积较大是术后MR改善不良的独立预测因子,左心房最大容积>130ml的患者术后MR 改善可能性较小[18]㊂持续性中重度MR会影响术后心功能的改善,增加长期死亡率,是影响预后的重要因素㊂2019年Ben-Assa等[19]分析了2009 2014年486例TAVR术后患者的临床和超声心动图资料,结果表明无论是在单因素Cox回归分析中还是在纳入多个临床和超声心动图参数的多因素Cox回归分析中,TAVR术后MR的严重程度均与死亡率及心脏不良事件发生率显著相关㊂一项纳入8项研究的全球加权分析显示,中重度MR患者的早期死亡率更高(OR=1.49,95%CI:1.12~2.00,P=0.004)[20]㊂3.3㊀TAVR术后MR加重在主动脉瓣置换术相关系列研究中,观察到在SAVR和TAVR术后大部分患者MR减轻(69.4%比57.7%),但部分患者MR也可能恶化(2.8%比5.8%)[4]㊂尽管AS解除后血流动力学的改善理论上可减轻MR的严重程度,但某些使左心室压力无法降低至预期水平的合并因素也可能会导致MR加重,例如新出现的左束支传导阻滞[20]㊁右心室起搏㊁缺血性室壁运动异常[21]以及人工瓣膜与患者不匹配[22]㊂此外,Sannino等[4]列举了如二尖瓣环扩大或左心房扩大㊁未见逆转的左心室重构㊁自膨式瓣膜伴瓣周漏或植入过深而影响二尖瓣前叶等情况,均可能会加重TAVR术后MR程度㊂考虑到目前TAVR手术的对象多为老年㊁合并肿瘤等一般情况较差的AS患者,结合前述术后MR加重的患者多合并其他心血管合并症,此类患者可能预后更差㊂目前尚缺乏对TAVR术后MR加重相关影响因素及预后的研究,尚需在更大样本量的情况下进行相关分析㊂4㊀重度AS合并MR的治疗4.1㊀治疗原则对于所有的MR,心力衰竭指南指导下的药物治疗(guideline-directed medical therapy,GDMT)是第一选择㊂如果经过常规药物治疗后症状持续存在,则应在左心室收缩功能进一步恶化或发生心脏重构之前及时评估可否行二尖瓣干预[3]㊂对于重度AS合并MR患者,GDMT依然是此类患者首要的治疗措施,但二尖瓣干预时机及手段的选择则有不同㊂目前重度AS合并MR的治疗仍缺乏有充分循证医学证据的推荐㊂基于现有研究及临床实践,对于重度AS合并MR患者的联合治疗方案选择,需要综合考虑患者的临床状态㊁手术风险评估㊁MR严重程度及病变类型以及TAVR术后MR的预期改善程度,以决定是否行双瓣膜干预[4]㊂总的来说,可针对有干预指征的AS先行SAVR或TAVR治疗㊂针对MR,第一,轻度的MR可不干预;第二,对于明确继发于左心功能障碍的重度MR,解除AS狭窄同时依据指南对MR 先选择药物㊁心脏再同步化或血运重建等治疗㊂TAVR术后再行MR评级,如果TAVR术后1年患者仍有症状或重度MR持续存在,考虑到血流动力学变化的持续不良影响,应针对二尖瓣给予干预[23];第三,重度PMR患者首选外科手术治疗,重度SMR的患者如果存在明显的瓣环扩张和明显的左心室扩大,也可考虑手术治疗㊂4.2㊀外科手术治疗外科开胸手术可以同时治疗AS和MR,但在欧洲心脏瓣膜病调查中,双瓣手术的围手术期死亡率为6.5%,单纯SAVR的围手术期死亡率为2.7%,提示双瓣手术获益有限[4]㊂对于GDMT后仍存在症状性或持续性MR的患者,多数心脏团队评估这些患者同样不适合或无法耐受外科手术,其中对老年患者的外科干预尤其受限[4]㊂4.3㊀经导管介入治疗对于老年或有多种合并症的患者,经导管途径代表更少的侵入性操作和更短的恢复期㊂Witberg等[2]纳入24178例TAVR患者的多中心回顾性研究表明,2008 2019年TAVR术后择期接受TMVr的比例约为0.43%,手术成功率高达99.1%,围手术期合并症发生率16.9%,合并严重并发症或死亡率9.4%,随访1年中MR程度和纽约心脏病协会心功能分级显著改善,临床症状减轻㊂目前临床上较少在一次手术中使用两种经导管技术同时干预两个瓣膜㊂2021欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心脏瓣膜病管理指南建议,若AS患者合并重度MR,TAVR术后应重新进行临床和心脏超声评估[3]㊂在临床实践中观察到TAVR术后MR分级可能改善,因此多可对二尖瓣延迟干预[7]㊂相较于一站式外科手术治疗以及同期联合经导管治疗,TAVR联合TMVR/r分期经导管治疗能在解除AS后留出观察MR的窗口期,以确定最有可能从瓣膜介入治疗中获益的患者㊂但双瓣膜经导管治疗的临床经验和相应结局的数据极其有限,尚缺乏不同治疗策略比较的研究㊂MR的经导管治疗中,经导管二尖瓣缘对缘修复术(transcatheter mitral valve edge-to-edge repair,TEER)是最常用的TMVR/r治疗方式[23]㊂一项纳入2013 2017年614例SMR患者的5年随访研究表明,TEER手术相较单纯的GDMT治疗,术后左心室功能保留更好,围手术期死亡率更低,能够持续降低心力衰竭的死亡和住院风险[24]㊂MitraClip 经皮治疗功能性MR合并HF的心血管结局评估研究(cardiovascular outcomes assessment of the MitraClip percutaneous therapy for heart failure patients with functional mitral regurgitation,COAPT)与MitraClip经皮治疗重度功能性MR的临床试验(Mitral Valve Repair With the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation, MITRA-FR)观察到TEER可减少因心力衰竭再住院率及1年死亡率,均证实了TEER的安全性与有效性㊂对于重度SMR已出现心力衰竭的患者,符合COAPT入选标准者可考虑TEER治疗[3]㊂但如果二尖瓣存在严重瓣膜脱垂或广泛瓣叶或瓣环钙化,TEER则应用受限,此时可考虑行保留瓣下结构的TMVR,但手术难度及风险均增加[25]㊂不过,目前关于双瓣膜联合经导管治疗且纳入人群最多的研究显示,对TAVR术后仍有残余MR患者的解剖学评估并不充分[7],因此尚需进一步研究来确定会在TMVR/r中受益最大的患者,其中明确TAVR术后MR减轻或持续的预测因素是重要的一步㊂5㊀小结临床上AS合并不同程度的MR并不少见,AS解除后仍持续存在的重度MR与患者的预后不良有关㊂因此,关注TAVR术后残余MR的治疗选择与预后极具临床意义㊂对于TAVR术后的MR,重新评估二尖瓣结构和功能对决定是否进行二尖瓣干预及干预手段的选择是必要步骤㊂经导管治疗技术的发展为这类患者的治疗提供了新的选择㊂合理治疗策略的制定尚有待临床研究去证实㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]Mauri V,Körber MI,Kuhn E,et al.Prognosis of persistentmitral regurgitation in patients undergoing transcatheter aorticvalve replacement[J].Clin Res Cardiol,2020,109(10):1261-1270.DOI:10.1007/s00392-020-01618-9. 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主动脉瓣重度狭窄合并严重左室收缩功能降低1例行TAVI临床护理
㊃专科护理㊃主动脉瓣重度狭窄合并严重左室收缩功能降低１例行ＴＡＶＩ临床护理吴筱娴，刘㊀芳∗，徐忠梅（南京医科大学附属南京医院南京市第一医院㊀江苏南京２１０００６）ʌ关键词ɔ主动脉瓣狭窄；左室收缩功能；经导管主动脉瓣植入术；护理中图分类号：Ｒ４７３．５４㊀㊀文献标识码：Ｂ㊀㊀ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２５６．２０２１．０３．０５４㊀㊀文章编号：１００６－７２５６（２０２１）０３－０１５１－０３㊀㊀主动脉瓣狭窄（ＡＳ）是临床最常见的瓣膜性心脏病之一，以老年患者发病居多，一旦出现症状，预后较差㊂２０１７年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）对２８个国家的７２４７例瓣膜性心脏病（ＶＨＤ）患者调查显示，ＡＳ在ＶＨＤ患者中发病率为４１．２％，是发病率最高的心脏瓣膜疾病［１］㊂我国目前尚无大规模针对ＡＳ流行病学调查，但是随着近年来人口老龄化，ＡＳ发病率逐年升高㊂ＡＳ主要治疗方法是通过外科行主动脉瓣置换术（ＳＡＶＲ），２００２年第１例经导管主动脉瓣植入术（ＴＡＶＩ）的实施，该技术迅速发展㊂多项研究证实，ＴＡＶＩ在严重主动脉狭窄患者中取得较理想效果，包括生存率㊁症状改善㊁生活质量及再住院率等［２］㊂ＴＡＶＩ已成为ＡＳ高危患者最主要的治疗手段㊂同时，ＴＡＶＩ在左心室射血分数（ＥＦ）ɤ３５％患者中也是安全和有效的，并且与ＳＡＶＲ相比，ＴＡＶＩ在左室收缩功能降低患者中产生更好的效果［３－５］㊂２０１９年１０月，我们为１例主动脉重度狭窄合并严重左室收缩功能降低患者成功实施了ＴＡＶＩ，术后患者心力衰竭症状明显改善，心功能显著提高，并且未出现相关并发症㊂现报告如下㊂１㊀临床资料患者男，７１岁，因胸闷气喘３年，加重４ｄ入院，于３年前出现无明显诱因下胸闷㊁气喘症状，经外院治疗后好转，入院前４天自觉胸闷㊁气喘症状加重，夜间开始出现呼吸困难不能平卧，端坐呼吸，出现双下肢水肿㊂入院后查超声心动图示：左心房（ＬＡＤ）５１ｍｍ，左心室舒张末期内径（ＬＶＤｄ）６７ｍｍ，ＥＦ２０％，右心房（ＲＡ）５０ｍｍˑ７１ｍｍ，右心室（ＲＶＤ）２５ｍｍ，平均肺动脉压（ＰＡＳＰ）６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），主动脉瓣口面积０．４ｍ２，瓣口流速２．８ｍ／ｓ，跨瓣压差６０ｍｍＨｇ，二尖瓣中－重度反流；心电图显示：心房扑动㊁完全性左束支传导阻滞；主动脉ＣＴＡ显示：主动脉瓣钙化，动脉粥样硬化，心影增大；冠脉ＣＴＡ显示：回旋支㊁钝圆支弥漫性病变，管腔中至重度狭窄，左主干㊁左前降支近端斑块，管腔轻至中度狭窄㊂既往高血压病史２０余年㊂纽约心功能分级（ＮＹＨＡ）Ⅳ级，美国外科医师协会评分（ＳＴＳ）９分㊂患者入院２４ｄ后，在全麻下植入临时起搏器及漂浮导管测压下行ＴＡＶＩ，术中顺利，术毕送入ＣＣＵ监护治疗，术后第４天转至普通病房治疗，术后第７天拔∗通信作者除起搏电极㊁床边行超声检查显示ＥＦ值上升至３５％，入院后３７ｄ步行出院㊂随访至今，患者康复良好，心力衰竭症状明显改善，生活质量显著提高㊂２㊀手术方法协助患者取仰卧位，经右锁骨下静脉穿刺放置临时起搏电极，穿刺右颈内静脉置入漂浮导管，全身麻醉下行食道超声检查后，穿刺右股动脉置入４Ｆ鞘管后交换７Ｆ和８Ｆ鞘管，预埋血管缝合器后置入１９Ｆ鞘管，穿刺右桡动脉置入７Ｆ鞘管，穿刺左股动脉和静脉置入４Ｆ鞘管后交换７Ｆ鞘管，ＪＲ３．５造影导管和ＥＢ３．７５指引导管到位左右冠口，造影提示ＲＣＡ细小，ＬＣＸ远段狭窄７５％，ＬＡＤ近中端狭窄５０％，经左股动脉猪尾导管至无冠窦，在ＡＬ导管辅助下放置Ｌａｎｄｅｒｑｕｉｓｔ导丝至左心室，快速起搏下给予２２ｍｍ球囊预扩张主动脉瓣，将装载的ＴＡＶＩ２７经输送系统放置主动脉瓣处，造影确认位置后缓慢释放，在快速起搏下予以２２ｍｍ球囊行瓣膜内后扩张，造影和经食道超声提示无瓣周漏，跨瓣压力差８ｍｍＨｇ，术毕拔除鞘管㊂３㊀临床护理３．１㊀组建专业化护理团队㊀该患者左心巨大，ＥＦ仅有２０％并伴有中度肺动脉高压㊁二尖瓣关闭不全及冠状动脉病变，术前组织多学科心脏团队，包括心内科㊁重症医学科㊁麻醉科㊁心胸外科㊁心脏超声科医生㊁心血管专科护士㊁导管室护士㊁医学行政人员，对该患者整体的医疗方案进行讨论；同时组建以心血管专科护士为核心的ＴＡＶＩ护理团队，并将护理团队分为２组：普通病房护理组包括普通病房心血管专科护士１名㊁普通病房Ｎ３级护士２名，ＣＣＵ护理组包括ＣＣＵ心血管专科护士１名㊁ＣＣＵ病房Ｎ２㊁Ｎ３级护士３名㊂明确每组心血管专科护士为小组长，负责该患者从术前到术后的护理决策指导；在参与多学科心脏团队讨论后，组织ＴＡＶＩ护理团队针对该患者目前现存的护理问题㊁术前准备及术后可能出现的并发症，以及护理问题㊁护理难题及护理重点进行讨论，制订护理方案㊂术前进行心力衰竭症状护理，严密观察患者病情变化，避免诱发因素，防止心功能进一步恶化，同时充分评估患者病情，进行术前准备；术后重点加强患者血流动力学监测，同时进行导管及穿刺处护理，预防并发症㊂３．２㊀术前护理３．２．１㊀加强心力衰竭症状管理㊀该患者入院时已出现严重的１５１齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期呼吸困难及双下肢水肿等症状，因此，为患者提供舒适㊁适宜的休息环境，做好陪护管理，维持病室安静㊂针对该患者严重的呼吸困难症状，指导其卧床休息，采取右侧卧位或半坐卧位，以减轻心脏负荷㊂遵医嘱使用泽通２０ｍｇ静脉注射，２次／ｄ；新活素（冻干重组人脑利钠肽）１支以５ｍｌ／ｈ静脉泵入，该药物采取ＤＮＡ重组技术对ＢＮＰ氨基酸的排列顺序进行模拟，并合成其生物活性，一方面与利钠肽受体相结合，激活鸟苷酸环化酶，扩张全身动静脉，减轻容量负荷；另一方面抑制肾脏对钠的重吸收，提高肾小球滤过率，增加钠的排泄，有利于水钠排泄，减轻水钠潴留，还可减少肾素㊁醛固酮的分泌，致使循环血量减少，改善水肿［６］㊂在使用该静脉药物时，每小时监测患者血压值，防止低血压发生，使用新活素期间血压波动在（９５ １２０）／（５０ ８０）ｍｍＨｇ㊂３．２．２㊀密切观察病情㊀①每日观察患者呼吸困难情况，交班听诊肺部罗音；每班测量患者下肢髌骨上缘１５ｃｍ㊁髌骨下缘１０ｃｍ腿围，评估水肿有无加重，入院后１０ｄ患者水肿基本消退；每日床边监测体质量并记录在体温单上；密切监测患者出入量㊁尿量；关注反映心力衰竭严重程度的定量指标Ｎ端Ｂ型脑利钠肽及电解质㊁肾功能等生化指标㊂②由于患者有便秘史，遵医嘱给予口服便秘药物聚卡波非钙片，并每日协助按摩腹部，指导勿用力排便㊂③做好液体管理，每日静脉输入与口服液体总量控制在１．０ ２．０Ｌ，保证出入量处于平衡或负平衡；同时与营养科合作，保证每日限制钠盐摄入＜６ｇ；使用输液泵及注射泵控制静脉输入液体的速度，以免增加患者心脏负荷，加重心力衰竭症状㊂３．２．３㊀全面评估及护理㊀①术前评估患者症状体征㊁心功能分级，血常规㊁肝肾功能㊁电解质㊁心脏彩超㊁食管超声㊁心电图㊁血管ＣＴＡ等检查结果，该患者左室收缩功能严重受损，ＥＦ值极低并伴有中度肺动脉高压，术中及术后需进行漂浮导管监测等有创血流动力学监测，同时可能需要主动脉球囊反搏（ＩＡＢＰ）及体外膜肺氧合（ＥＣＭＯ）辅助治疗㊂②患者术前心电图提示心房扑动及完全性左束支传导阻滞及动脉血管粥样硬化；患者术后发生更严重的传导阻滞㊁栓塞风险较高；同时相较于心功能正常患者，出现心力衰竭症状或心室收缩功能障碍患者行ＴＡＶＩ后急性肾损伤发生率及瓣周漏的风险均明显增高［７－８］㊂③组建ＴＡＶＩ护理团队，术前共同学习及回顾相关知识，明确可能出现并发症的观察要点，同时纳入１名ＩＣＵ专科护士，负责该患者术后气道管理㊁血流动力学监测护理㊂３．３㊀术后护理３．３．１㊀严密监测及液体管理㊀由于ＴＡＶＩ术中需对心室进行快速起搏，对左心室功能严重受损患者可能会造成血流动力学的不稳定［９］㊂此外，由于术前禁饮食㊁长时间心力衰竭㊁术中失血㊁麻醉及心脏无输出等原因，可能导致患者低心排综合征的发生［１０］㊂因此，严密监测该患者血流动力学，在术中置入漂浮导管监测心房㊁心室压力㊁肺毛细血管楔压（ＰＣＷＰ）㊁肺动脉压（ＰＡＰ）㊁心排出量（ＣＯ）㊁心脏指数（ＣＩ）等数值变化，术后严密监测中心静脉压（ＣＶＰ）㊁有创动脉压（ＡＲＴ）㊁心率等指标，其中ＣＶＰ维持在５ ８ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），ＡＲＴ波动在（１１０ １３０）／（５５ ８０）ｍｍＨｇ㊂纠正低心排综合征关键在于术后早期补液［１０］㊂然而对左室收缩功能降低患者，术后在增强心肌收缩力同时应以液体管理为主，该患者术后继续新活素以５ｍｌ／ｈ静脉输注，并遵医嘱早期补液，先胶体后晶体共２００ｍｌ㊂准确记录患者２４ｈ出入量，每小时关注尿量变化，并根据尿量使用利尿剂泽通，保持出入量平衡或负平衡，补液时密切监测患者ＡＲＴ㊁ＣＶＰ等变化，观察外周动脉搏动㊁末梢皮肤温度与颜色，为医生调整补液量及补液速度提供依据，该患者术后１周基本维持补液量１５００ｍｌ／ｄ，尿量２０００ ２３００ｍｌ／ｄ㊂３．３．２㊀管路护理㊀由于该患者术后携带导尿管㊁有创动脉监测管路㊁深静脉置管㊁动脉鞘管及临时起搏电极，术后做好管路护理尤为重要㊂标识管路名称㊁置入时间及放置刻度，并用不同颜色进行区分，同时进行导管滑脱评分评估滑脱风险，根据评估结果采取相应措施，妥善固定导管，床头标识 防导管滑脱 标志，在患者麻醉未清醒时予以约束带约束，待其清醒后进行健康教育，取得患者配合；在病情稳定后，及时拔除中心静脉置管㊁导尿管，防止发生管路感染㊂３．３．３㊀并发症观察与护理３．３．３．１㊀急性肾功能损伤㊀ＴＡＶＩ术后发生急性肾损伤概率为５％ ７％，增加３０ｄ及术后死亡风险［１１－１２］㊂与非心力衰竭患者相比，左室收缩功能降低患者发生急性肾损伤概率更高［７］㊂该患者术前及术后１２ｈ以０．５ｍｌ／（ｋｇ㊃ｈ）生理盐水静脉水化，术后严密观察尿量，手术当天每小时记录尿量并观察尿液颜色，术后每天抽血检查电解质㊁肾功能；并将术后血压维持在（１１０ １３０）／（６０ ８０）ｍｍＨｇ，确保肾动脉正常灌注；在院期间肾功能正常未出现急性肾损伤㊂３．３．３．２㊀脑卒中㊀该患者伴有心房扑动㊁动脉粥样硬化，因此，术后发生脑卒中风险增加［１３］㊂术后护士应警惕患者出现神志淡漠或烦躁等异常情况，注意是否出现口眼歪斜㊁言语不清，同时关注有无头痛㊁头晕等症状，并注意评估四肢肌力㊂必要时进行头颅ＣＴ检查㊂３．３．３．３㊀传导阻滞㊀该患者术前已存在束支传导阻滞，术后发生房室传导阻滞的概率提高㊂传导阻滞在ＴＡＶＩ术后发生率为１２％ ３９％，主要由于主动脉瓣与传导系统解剖位置密切相关，瓣膜植入相关的机械性创伤引起组织水肿，局部炎症或压力坏死［１２，１４］㊂该患者在植入主动脉瓣前经右锁骨下静脉放置临时起搏器电极，设置起搏频率５０次／ｍｉｎ，术后监测心率㊁心律情况；术后１周，每日进行床边心电图检查；妥善固定导线，标记导线外露刻度，做好每班交接并指导注意事项，每班交接班时评估起搏器是否正常工作㊂３．３．３．４㊀瓣周漏㊀严重ＡＳ合并左心收缩㊁舒张功能受损患者，ＴＡＶＩ术后发生瓣周漏概率明显高于左心功能正常患者［８］㊂术后监护重点应为监测瓣膜的工作状态及瓣膜反流情况，术后早期每日行经胸心脏超声检查，评估术后主动脉瓣关闭㊁血流动力学情况及心室收缩及舒张功能［１５］㊂患者术后４ｄ㊁术后１周及１个月进行心脏超声检查，确定瓣膜位置和瓣膜功能，同时每日听诊心音有无杂音，该患者术后未出现瓣周漏㊂３．３．３．５㊀血管并发症及出血㊀血管损伤和穿刺部位并发症是最常见的不良事件，发生率为３１％，可能会威胁生命［１６］㊂同２５１齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期时，抗血栓治疗可能与血管通路部位出血的风险有关［１２］㊂该患者术后口服氯吡格雷抗血小板㊁使用华法林及低分子肝素抗凝，因此，发生出血㊁血肿等并发症风险较高㊂在患者术后未清醒时，予以约束四肢，左右股动脉㊁桡动脉穿刺处沙袋压迫６ｈ，双下肢伸直制动６ｈ；在清醒后嘱其取平卧位，告知活动注意事项，同时观察穿刺部位有无出血㊁血肿；评估足背动脉搏动及足趾血氧饱和度，并使用床旁多普勒超声每日监测下肢血流情况㊂３．４㊀出院指导㊀于术后１４ｄ出院，出院前护理团队为患者制定个性化出院计划：在出院前６ ７ｄ，主要评估患者及主要照顾者相关需求；出院前２ ５ｄ根据评估结果，通过视频㊁图片及出院健康教育手册等形式，一对一给予疾病相关知识㊁术后相关注意事项㊁疾病观察内容㊁药物知识及照护者护理技能培训；出院前１天，告知出院后１㊁３㊁６㊁１２个月至专门随访室进行超声心动图㊁心电图㊁凝血常规㊁生化等随访，如出现任何不适及时就诊㊂目前，ＴＡＶＩ技术已日趋成熟，可以显著提高有症状的重度ＡＳ患者生存率及生活质量，但医疗照护过程非常复杂，包括评估㊁手术操作㊁并发症管理及术后护理［２］㊂虽然，近年来，对左室功能严重受损特别是ＥＦɤ２０％患者，ＴＡＶＩ是一项切实可行的治疗手段，但仍存在较高的围术期风险，对该类患者治疗和护理存在更高挑战［９］㊂目前，国内外临床对该类ＡＳ合并左室功能严重降低患者行ＴＡＶＩ治疗的护理报道较少，我们介绍对该类患者行ＴＡＶＩ治疗的系统性护理干预，通过参与多学科心脏团队，以专科护士为核心，建立专业护理团队，制定系统性㊁连续性㊁有预见性的护理计划，术前给予心力衰竭症状护理，同时全面评估病情，术后严密监测血流动力学，预防并发症，使该患者成功实施ＴＡＶＩ治疗，术后无并发症发生，从而促进症状改善及提高生活质量㊂参考文献［１］㊀ＬｕｎｇＢ，ＤｅｌｇａｄｏＶ，ＲｏｓｅｎｈｅｋＲ，ｅｔａｌ．ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙＰｒｅｓ⁃ｅｎｔａｔｉｏｎａｎｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＶａｌｖｕｌａｒＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅ：ＴｈｅＥＵＲＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒａｍｍｅＶａｌｖｕｌａｒＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅⅡＳｕｒｖｅｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１９，１４０（３）：１１５６－１１６９．［２］ＧｏｅｄｄｅｌＬｅｅＡｎｄｒｅｗ，ＡｂｅｒｎａｔｈｙＪａｍｅｓＨ，ＢｒａｄｙＭａｒｙＢ．ＡｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔᶄｓＧｕｉｄｅｔｏｔｈｅ２０１７ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙＥｘｐｅｒｔＣｏｎｓｅｎｓｕｓＤｅｃｉｓｉｏｎＰａｔｈｗａｙｆｏｒＴｒａｎ⁃ｓｃａｔｈｅｔｅｒＡｏｒｔｉｃＶａｌｖｅＲｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡｄｕｌｔｓｗｉｔｈＡｏｒｔｉｃＳｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃａｎｄＶａｓｃｕｌａｒＡｎｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１９，１０（５３）：３３５．［３］ＦｒａｃｃａｒｏＣ，ＡｌＬａｍｅｅＲ，ＴａｒａｎｔｉｎｉＧ，ｅｔａｌ．ＴｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒＡｏｒｔｉｃＶａｌｖｅＩｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＳｅｖｅｒｅＬｅｆｔＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒＤｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ：ＩｍｍｅｄｉａｔｅａｎｄＭｉｄ⁃ＴｅｒｍＲｅｓｕｌｔｓ，ＡＭｕｌｔｉ⁃ｃｅｎｔｅｒＳｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ：ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ，２０１２，５（２）：２５３－２６０．［４］ＣｈｅｉｔｌｉｎＭＤ．ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎＢｅｔｗｅｅｎＴｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｎｄＳｕｒｇｉ⁃ｃａｌＰｒｏｓｔｈｅｔｉｃＶａｌｖｅＩｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＳｅｖｅｒｅＡｏｒｔｉｃＳｔｅｎｏｓｉｓａｎｄＲｅｄｕｃｅｄＬｅｆｔＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃ⁃ｔｉｏｎ［Ｊ］．ＹｅａｒｂｏｏｋｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１１，２０（１１）：４０７－４０９．［５］ＥｗｅＳＨ，ＭａｒｓａｎＮＡ，ＰｅｐｉＭ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｙｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎｏｎｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｏｒｓｅｖｅｒｅａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＪｏｕｒｎａｌ，２０１０，１６０（６）：１１１０－１１２０．［６］丁兵，宋建平．新活素治疗难治性心力衰竭的临床疗效观察［Ｊ］．浙江临床医学，２０１６，１８（１２）：２２８２－２２８３．［７］ＳｃｈｍｉｄｔＴ，Ｂｏｈｎé，Ｍｉｎｔｊｅ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｂｉｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｏｎｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍ⁃ｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈｉｎＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２０１８，２０（９０）：５３２．［８］ＣｈｒｙｓｏｈｏｏｕＣ，ＨａｙｅｋＳ，ＳｐｉｌｉａｓＮ，ｅｔａｌ．Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｆａｃｔｏｒｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｐａｒａｖａｌｖｕｌａｒｌｅａｋｉｎｃｉｄｅｎｃｅｉｎｌｏｗ⁃ｇｒａｄｉｅｎｔｓｅｖｅｒｅａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓｐｏｓｔ⁃ｔｒａｎｓｃａｔｈｅ⁃ｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＥｕｒｏｐｅａｎＨｅａｒｔＪｏｕｒｎａｌ⁃ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＩｍａｇｉｎｇ，２０１５，１６（５）：５５８－５６３．［９］ＥｌＭａｗａｒｄｙＭ，Ｗüｂｋｅｎ⁃Ｋｌｅｉｎｆｅｌｄ，Ｎｏｒａ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｌｙｒｅｄｕｃｅｄｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｙｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎ：ａｓｉｎｇｌｅ⁃ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈｉｎＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１０３（８）：６２１－６３０．［１０］王圣，黄乾海，陈现杰，等．经导管主动脉瓣置入术后常见并发症及处理措施［Ｊ］．心肺血管病杂志，２０１９，３８（５）：５８４－５８７．［１１］ＦｅｒｒｏＣＪ，ＣｈｕｅＣＤ，ＤｅＢｅｌｄｅｒＭＡ，ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｏｎｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａ⁃ｔｉｏｎ（ＴＡＶＩ）：ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＵＫＴＡＶＩｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ，２０１５，１０１（７）：５４６－５５２．［１２］ＲａｍＰ，ＭｅｚｕｅＫ，ＰｒｅｓｓｍａｎＧ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙｐｏｓｔ⁃ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣｌｉｎＣａｒｄｉ⁃ｏｌ，２０１７，４０（１２）：１３５７－１３６２．［１３］ＳｔｏｒｔｅｃｋｙＳ，ＢｕｅｌｌｅｓｆｅｌｄＬ，ＷｅｎａｗｅｓｅｒＰ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ，２０１２，９８（Ｓｕｐｐｌ４）：５２－６４．［１４］ＢａａｎＪ，ＹｏｎｇＺＹ，ＫｏｃｈＫＴ，ｅｔａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｃａｒｄｉａｃｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄｐｅｒｍａｎｅｎｔｐａｃｅｍａｋｅｒｉｍ⁃ｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅＣｏｒｅＶａｌｖｅｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＪｏｕｒｎａｌ，２０１０，１５９（３）：５０１－５０３．［１５］ＭｏｒｅｎｏＲ，ＣａｌｖｏＬ，ＳａｌｉｎａｓＰ，ｅｔａｌ．ＣａｕｓｅｓｏｆＰｅｎ⁃ＯｐｅｒａｔｉｖｅＭｏｒｔａｌｉｔｙＡｆｔｅｒＴｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒＡｏｒｔｉｃＶａｌｖｅＩｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ＡＰｏｏｌｅｄＡｎａｌｙｓｉｓｏｆ１２Ｓｔｕｄｉｅｓａｎｄ１２２３Ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＴｈｅＪｏｕｒｎａｌｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２０１１，２３（５）：１８０－１８４．［１６］ＬｅｏｎＭＢ，ＳｍｉｔｈＣＲ，ＭａｃｋＭ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃ⁃ｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｏｒａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｃａｎｎｏｔｕｎｄｅｒｇｏｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１０，３６３：１５９７－１６０７．本文编辑：谭㊀峰㊀㊀２０２０－０９－１６收稿３５１齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期。
经皮主动脉瓣置入患者冠状动脉粥样硬化性心脏病管理专家共识(2023)要点
经皮主动脉瓣置入患者冠状动脉粥样硬化性心脏病管理专家共识（2023）要点摘要主动脉瓣狭窄（AS）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）在临床中非常常见。
经皮主动脉瓣置入术（TAVI）是临床上治疗AS的有效方法。
因为TAVI具有创伤小和恢复快等优点，在临床中的应用越来越广泛。
但是,TAV1术后，因为瓣架或患者自身瓣膜的原因，可能造成冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）困难。
同时，少部分患者因主动脉瓣和冠状动脉开口周边结构的原因，在TAVI术中可能引起冠状动脉急性闭塞而引发严重后果。
临床上,对于接受TAV1患者的CAD管理尚不够重视，治疗证据和建议也不统一。
因此，本共识就CAD对TAVI患者预后的影响、PQ在TAVI患者中的实施及TAVI术中冠状动脉保护措施等方面的证据进行分析和论述，以期为临床实践提供有益建议。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）是一种常见病，我国CAD总患病人数约1139万，约占全国人口的8.07%β在主动脉瓣狭窄（AS）患者群体中，CAD患病率更高。
根据目前经皮主动脉瓣置入术（TAVI）的临床研究数据，约50%的AS患者同时合并CAD oAS合并CAD可以通过冠脉旁路搭桥联合主动脉瓣膜置换或者TAVI联合经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗。
1CAD对接受TAV1患者预后的影响我们建议：(1)合并CAD对接受TAVI患者预后的影响取决于冠脉病变的严重程度和受累的心肌范围及部位。
但应当认识到的是CAD引起的相关症状，并不会因为TAVI而减轻。
因此，除了考虑反映预后的硬终点以外,应对CAD相关症状给予足够重视。
(2)仅使用冠脉造影(CAG)指导冠脉病变是否需要PCI对于接受TAVI患者并不足够。
尽管FFR/iFR等评估冠脉病变能否从PCI中获益目前证据仍不足，但仍应积极使用，综合更多依据进一步判断PCI的必要性。
(3)对确需行PCI的冠脉病变，应当充分衡量冠脉病变引起的受累心肌的部位和范围、TAV1和PCI各自操作的复杂性,同时结合TAVI后PCI的可及性，作出PCI和TAVI先后［II页序的决策。
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②中度狭窄：瓣口面积0.75~1.0cm² 平均跨瓣压差 25 ～50 mmHg
③重度狭窄：瓣口面积小于0.75cm² 平均跨瓣压差＞ 50 mmHg
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病理生理及血流动力学的改变
①正常情况下，主动脉瓣口血流量不超过 200ml/s，轻度狭窄时对血流动力学影响较小， 狭窄较重时左心室收缩压力明显升高，心肌代 偿性肥厚。 ②长期严重的左室心肌肥厚，可使左室舒张末 压逐渐升高，出现左心扩张，心排量降低，导 致左心功能衰竭，左房、肺静脉及肺动脉高压 。
AVA
最大压差
轻度 1.0~1.5cm² ＜50mmHg 中度 0.75~1.0cm² 50～70mmHg
重度 ＜0.75cm² ＞70mmHg
脉瓣开放时，开口偏心。 2.主动脉短轴切面，显示主动脉瓣叶为四叶，
瓣叶的大小可不一样，主动脉瓣开放时形似四方 形，关闭时呈田字形。
3.多合并主动脉瓣关闭不全 。
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四叶瓣畸形
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四叶瓣畸形
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主动脉瓣狭窄的定量诊断
1.主动脉瓣口面积的测量
二维超声测量法 在胸骨旁主动脉短轴切面直接 描记测量主动脉瓣口面积， 但主动脉瓣狭窄时， 瓣口形态不规则， 常难以测量且准确性差。
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2.主动脉瓣跨瓣压差
⑴最大瞬时压差 根 据 改 良 Bernoulli 方 程 △ P=4V2 可 以 计 算
最大跨瓣压差，该方法测量简便、实用，其局限 性为只能反映收缩期某一点的压差变化，不能反 映整个收缩期主动脉瓣口两端的压差变化，不能 准确反映狭窄程度。
轻度狭窄 ＜50mmHg 中度狭窄50～70mmHg 重度狭窄 ＞70mmHg
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2.大动脉短轴切面，主动脉瓣开放时呈椭 圆形，其中一个边缘紧靠主动脉壁，关闭时 关闭线形如逗号，并且偏向一侧主动脉壁。
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3.彩色多普勒超 声，收缩期狭窄 瓣口血流呈五彩 高速射流，血流 束偏向一侧的主 动脉壁。
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超声心动图表现
（三）四叶瓣畸形 1.左室长轴切面，显示主动脉内径增宽，主动
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超声心动图表现
一、后天性主动脉瓣狭窄（主要包括风湿性主动 脉瓣病变、主动脉瓣退行性变） 1.M型超声心动图
主动脉波群显示主动脉 瓣增厚，回声增强，开 放幅度明显减小。
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超声心动图表现
2.二维超声心动图
⑴左室长轴切面，显示右冠瓣及无冠瓣增厚、 钙化，回声增强，开放受限。严重狭窄时，瓣叶 几乎不活动。
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超声心动图表现
⑵大动脉短轴切面，主动脉二叶瓣呈上下或左 右排列，左右二叶瓣常见，开放时呈梭形或鱼 口状，关闭时呈哑铃状。
⑶室间隔与左室后壁增厚，运动增强。
⑷升主动脉狭窄后扩张。
3.彩色多普勒超声：收缩期狭窄瓣口血流呈
五彩高速射流，如伴有主动脉关闭不全，常可
见反流束沿室间隔左侧或二尖瓣前叶射向左室
主动脉瓣狭窄
的收缩期高速射
流频谱特点：峰
值速度增快，加
速时间短，减速
时间长，峰值前
移
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超声心动图表现
二、先天性主动脉瓣狭窄 （一）二瓣化畸形
1.M型超声心动图：主动脉波群显示主动脉瓣关 闭线偏心。 2.二维超声心动图 ⑴左室长轴切面，主动脉瓣开放呈圆拱状，瓣 口开放幅度小，瓣尖不能贴近主动脉窦壁。
RV AO
LV LA
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⑵大动脉短轴切面，瓣叶交界处粘连，瓣口形 态不规则，面积减小。
RV PA
RA
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⑶室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 ⑷升主动脉狭窄后扩张。
RV AO
LV LA
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彩色多普勒超声
显示收缩期血液从左室进入狭窄的主动脉瓣 口时呈五彩高速射流
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频谱多普勒
主动脉瓣狭窄（AS）
商丘市第一人民医院 超声科 成实用建文档华
主动脉瓣生理解剖
1、主动脉瓣是心脏内的四组瓣膜之一，它 位于左心室流出道末端与主动脉交界处，其 作用恰如一个单向阀门，能够让血液在收缩 期从收缩状态的左心室顺畅地排入压力较低 的主动脉，而在舒张期阻止已被排出的血液 从压力高的主动脉倒流回已进入舒张状态的 左心室。
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2.风湿性主动脉瓣狭窄 风湿性病变累及主动脉瓣，使瓣叶增
厚、僵硬、挛缩和变形，交界处粘连、融合，出 现钙化结节，多合并二尖瓣狭窄。
3.主动脉瓣退行性变 动脉粥样硬化导致主动脉瓣纤维化、
钙化等退行性病变，钙化主要发生在瓣叶根部及 瓣环处。
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病理生理及血流动力学的改变
正 常主 动 脉 瓣 的 瓣 口 面 积 （ AVA ） 为 2.6~3.5cm²，当瓣口面积小于1.5cm²时，瓣口两 端压差升高，出现血流动力学的梗阻，瓣口面积 和跨瓣压差是决定狭窄程度最重要的因素。。Fra bibliotek实用文档
左右二叶瓣畸形
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左右二叶瓣畸形
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上下二叶瓣畸形
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二叶瓣畸形伴主动脉瓣反流
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超声心动图表现
（二）单瓣化畸形 极为少见，整个主动脉瓣未分叶，瓣口狭
小，出生后即可出现血流梗阻，是最常见的新生儿 严重主动脉瓣狭窄病变。
1.左室长轴切面，主 动脉瓣开放时呈拱形， 瓣叶一侧的边缘多贴近 主动脉壁。
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2、正常的主动脉瓣是由三个等大小的瓣叶构成，此 形态被称为三瓣化。就主动脉瓣所处的环境和其功 能而言，这种等大小的三瓣化是最优结构。人的心 脏在胚胎发育过程中会出现少数主动脉瓣非三瓣化 的异常情况，如单叶瓣、二叶瓣或四叶瓣
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主动脉瓣狭窄的病因
1.先天性 先天性主动脉瓣狭窄可为单叶、二叶、
三叶或四叶，以二叶畸形较常见。
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2.后天性 ①风湿性心脏瓣膜病 ②主动脉瓣退行性变
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病理解剖
1.先天性主动脉瓣狭窄 系胚胎瓣膜发育障碍所致，可出现瓣叶
数量异常、瓣叶增厚、交界粘连、瓣环发育不良 等病变。根据瓣叶数量分为单叶、二叶及四叶畸 形，二叶畸形最常见，往往瓣叶数量越少，瓣口 狭窄越严重。
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⑵平均跨瓣压差 指主动脉口两端所有瞬时跨瓣压差时
间积分后的平均，为准确反映瓣口两端压力变化 的敏感指标。目前超声诊断仪均设有软件可自动 计算平均压差：
轻度狭窄 ＜25mmHg 中度狭窄25～50mmHg 重度狭窄 ＞50mmHg
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平均跨瓣压差
最大跨瓣压差
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主动脉瓣狭窄严重度分级