浅谈药物相互作用及配伍禁忌

中国保健营养

论 著 CHINA HEALTH CARE & NUTRITION 2014 · 6(中)·3457·

浅谈药物相互作用及配伍禁忌

熊新荣 熊新成

（甘肃省山丹县中医医院 734100）

【关键词】药物相互作用；药物配伍禁忌；用药安全

【中图分类号】B 【文献标识码】R977.23 【文章编号】1004-7484（2014）06-3457-02

药物相互作用引起的严重不良反应，应引起我们的重视。药物相互作用包括中西药的相互作用及西药相互作用。中西医结合发展的今天，怎样合理应用中西药才能增强疗效、避免产生不良反应，达到合理用药的目的，已经成为困扰临床医师的问题，也是临床药师研究的重要内容。中西药配伍，已成为当今临床治疗的一个手段，中西药配伍，有些能提高疗效，降低毒副作用，但有些却降低疗效或产生毒副反应，而中西药的配伍禁忌在临床上却重视不够，常存在不合理用药现象。分析中药使用中的安全性问题，存在中药无毒或毒性小的偏见、有效成分不清楚，重复用药、中药注射剂临床使用不当、中西药配伍不合理等几个方面加以分析论证。结果与结论中药安全性问题不仅影响患者的生命安全，更为我国大力发展传统中医药医学设置了障碍，为使国药继续焕发生命力，医护人员应提高安全意识，恪守合理用药原则，使中、西药真正安全、有效。

本文将就不恰当的药物联用时药物所发生的理化性质的改变、药理变化，导致药物的治疗效果的降低、毒性反应的增加及药理化学和药理学几方面讨论药物的相互作用、不良反应及合理用药等问题进行总结讨论。

1 理化性质改变

1.1 形成沉淀含有鞣质的地榆、石榴皮、五倍子、大黄等中药以及麻仁丸、利胆片等中成药与某些西药制剂联用会使其理化性质发生改变：如与四环素类、红霉素类、麻黄素、阿托品等生物碱以及亚铁盐制剂联用会产生沉淀，影响吸收。

1.2 形成络合物含有槲皮素的中药柴胡、桑叶、槐角及含有这些中药的制剂与含各种金属离子的西药合用会形成络合物，影响吸收。

1.3 酸碱中和五味子、女贞子等酸性中药与氧氧化铝、氨茶碱等碱性西药合用，煅龙骨、煅牡蛎、硼砂等碱性中药与胃蛋白酶合剂、乙酰水杨酸等酸性西药合用都会起中和反应，使药效降低甚至失去药效。

2 药理变化

2.1 药效学变化

2.1.1 麻黄及含有麻黄碱的中药制剂可使心肌β受体兴奋而加强心肌收缩力，使洋地黄、地高辛等强心类药物作用增加、毒性增加，致心率失常、心衰等不良反应。

2.1.2 牛黄及牛黄制剂与水合氯醛、乌拉坦、吗啡、苯巴比妥合用会对中枢产生抑制。

2.1.3 乙醇能增加肝脏药酶的活性，故与含乙醇的酒大黄、酒当归及药酒等乙醇制剂同服，会使上述西药在体内代谢增强，半衰期缩短：疗效降低，毒副作用增加。此类中药亦不宜与水合氯醛同服，因乙醇与水合氯醛能生成具有毒性的醇合氯醛，使毒性加剧，严重者可导致死亡。

2.1.4 甙类中药，如人参、苦参，大黄等以及罗布麻片、速效救心丸、鹿茸制剂等与可待因、吗啡、杜冷丁联用会加重麻醉，抑制呼吸，而与强心甙联用会导致药效累加，增加毒性。祖师麻以及含有瑞香素的中药制剂与维生素K联用也会产生拮抗作用。

2.2 药动学变化

2.2.1 硼砂、海螵蛸、瓦楞子、皂角等碱性中药及其制剂与心得安、氯丙嗪、硫酸亚铁等联用会使其吸收降低，与奎宁、氯奎、强力霉素、新斯的明联用会使其从尿排出，促使血药浓度降低，与奎尼丁联用会导致排出减少，血药浓度增加而引起中毒。

2.2.2 中西药配伍后，不同药物的血浆蛋白结合率不同，使药物的血药浓度有所变化，从而影响其组织结合。如含有鞣质类化合物的中药在与磺胺类药物合用时，导致血及肝脏内磺胺类药物浓度增加，严重者发生中毒性肝炎。

2.2.3 碱性中药如硼砂、煅牡蛎等，使尿液酸化药等解离增多，排泄加快，使作用时间和作用强度降低。

2.2.4 尿酸碱度影响药物的重吸收，酸化或碱化体液，从而影响药物的排泄。双黄连与氨苄青霉素合用，双黄连竞争性抑制氨苄青霉素从肾小管分泌，从而提高了氨苄青霉素的血药浓度，并经试验测定的血药浓度高于单用。

3 药物相互作用引起的严重不良反应，应引起我们的重视。

3.1 严重低血压反应

氯丙嗪不宜与氢氯噻嗪，呋喃苯胺酸的利尿酸等合用，这些利尿药均具有降压作用，明显增强氯丙嗪的降压反应，引起严重的低血压。普萘洛尔不宜与氯丙嗪或哌唑嗪合用。普萘洛尔可阻滞β肾上腺素受体，氯丙嗪与哌唑嗪则阻滞a肾上腺素受体，两药合用降压效果明显增强。

3.2 出血

香豆素类，包括双香豆素、硝苄丙酮香豆素、华法林等，为常用的口服抗凝药，它们与不少药物产生相互作用，从而增强药效，引起出血。 例如：消胆胺液体石腊，抑制维生素K由胃肠道吸收；氨基甙类抗生素，四环素类、红霉素、头孢菌素、磺胺类抑制肠道细菌，使维生素K合成减少；乙酰水扬酸、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、甲苯磺丁脲、苯妥英钠等可将与血浆结合的香豆类置换出来使血浆中游离型香豆索类浓度增高；甲氰咪胍、利他林、氯霉素、抑制肝微粒体酶活性，减慢香豆类的生物转化；乙酰水杨酸、潘生丁抑制血小板聚集，与香豆索类发生协同作用。肝素与乙酰水杨酸潘生丁合用，应十分谨慎，后两者能抑制血小板聚集，合用后，抗凝作用大大增强，有出血的危险，与利尿酸合用更易引起胃肠道出血。

3.3 高血压危象

单胺氧化酶抑制剂(如优降糖，呋喃唑酮等)与麻黄碱、间羟胺、哌醋甲酯等合用，可使去甲肾上腺素自贮存部位大量释放而出现高血压危象，并可致死。单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药，左旋多巴合用亦能引高血压危象。据报道，15例高血压危象，其中6例应用三环类抗抑郁药后，进行牙科局部麻醉，局麻药液内含有0.4 ms ／rIll的去甲肾上腺素所引起，因此，应用三环类抗抑郁药后，局麻药液中不宜加入去甲肾上腺素与血管收缩药。胍乙啶，苄甲晴等抗高血压药物均能经胺泵被摄取而进入肾上腺素能神经末梢的囊泡，从而阻止递质的释放，使血压下降。三环类抑郁药能抑制肾上腺素能神经末梢膜上的胺泵，妨碍这些药物被摄入末梢内，因而使之不能发挥降压作用，血压可迅速升高。

3.4 严重骨髓抑制

甲氨喋呤不宜与水杨酸类、磺胺类、呋喃苯胺酸合用，后者可从血浆蛋白结合部位将甲氨喋呤置换出来，血中游离型甲氨喋呤的浓度升高，对骨髓的抑制明显增强，可引起全血细胞减少。别嘌呤醇不宜与硫唑嘌呤，巯嘌呤合用，别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使后两药代谢减慢，血浓度提高，对骨髓抑制加强。如需合用，必须把硫唑嘌呤，巯嘌呤的用量减少。别嘌醇亦能加强环磷本酰胺对骨髓的抑制作用。

4 中西药注射剂合理应用

4.1 听力反应

利尿的呋喃苯胺酸不宜与氨基甙类抗生素合用，两者在听神经损害方面有相加作用，合用后耳聋的发生率明显增加，尤其在尿毒症病人更易发生，氨基甙类抗生素不宜与抗组织胺药(尤其苯海拉明)合用，抗组织胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状，不易及时发觉。

4.2 呼吸麻痹

全身麻醉药(乙醚、硫喷妥钠等)，琥珀胆碱或硫酸镁不宜与氨基甙类抗生素合用，因为这类抗生素具有神经肌肉接点传递阻滞作用，注射时对呼吸肌作用更明显，故可协同引起呼吸麻痹。氨基甙类抗生紊不宜与普鲁卡因胺合用，因两者合用可加强神经肌肉接点阻滞作用，引起肌无力和呼吸麻痹。多粘菌素不宜与氨基甙类或肌松剂合用，合用时易引起肌无力和呼吸暂停。利多卡因可加强琥珀胆碱的骨胳肌松弛作用，合用时可引起呼吸麻痹。环磷酰胺能抑制伪胆碱酯酶的活性，使琥珀胆碱不易灭活，从而加强其骨胳肌松弛作用。两药合用有可能导致呼吸麻痹。

4.3 低血糖反应

口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类，水杨酸类、保泰松、呋喃苯胺酸等合用。这些药物与血浆结合率高，可将与血浆相结合的甲苯磺丁脲置换出来，使血中游离型D860浓度升高，降血糖作用明显增强，从而引起低血糖反应。保泰松还能抑制肝微粒体酶对D860的代谢，可能增强药效。降血糖药不宜与心得安合用，两者合用除可加重低血糖反外，并可使降血糖病引起的急性低血糖先兆掩盖起来，因而危险性更大，胍乙啶也能加强降血糖药的降血糖作用，合用时降血糖药应减量，否则易引起低血糖反应。

4.4 心律失常

强心甙不宜与排钾利尿药或糖皮质激素合用，后两者均可促进钾排出，使血钾降低，如失钾不予纠正。由心脏对强心甙的作用更为敏感，易发生心律失常。静滴葡萄糖溶液与两性霉素亦可使血钾降低，应加注意。强心甙不宜与利血平合用，因两药均可使心动过缓，易诱发心律失常。强心甙不宜与钙盐合用，特别禁忌注射钙盐。因为血钙升高可使心脏对强心甙敏感性增强，易发生心律失常。奎尼丁不宜与氯丙嗪合用，氯丙嗪对心脏具有奎尼丁样作用，两药合用可致室性心动过速。奎尼丁不宜与氢氯噻嗪等碱化尿液的利尿药合用，由于尿液碱化，可促进奎尼丁由肾小管重吸收，提高血浓度，引起心脏毒性反应。维拉帕米不宜与β肾上腺素受体阻滞药合用，因用过β受体阻滞药患者，静脉注射维拉帕米易引起心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏。

5 随着中药注射剂在临床上的使用越来越广泛，中西药注射剂混合配伍应用也逐渐增多，由于中药注射剂成分复杂，与其他药物配伍引起的PH值的变化、溶媒的改变使有效成分或杂质析出、配伍浓度及配伍条件的影响都可能产生不溶性微粒。这些微粒沉积在毛细血管中可造成局部循环障碍，引起血管栓塞，产生静脉炎、肉芽肿并可引起过敏和热原样反应。故联用的中西药注射剂静脉输注后的稳定性应引起临床上的重视。

5.1穿琥宁注射液与庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星配伍：产生沉淀，不宜配伍。

5.2 双黄连注射液与氢化可的松、诺氟沙星．环丙沙星、氧氟沙星、维生素C、硫酸卡那霉素配伍：与维生素C、氢化可的松配伍后紫外线吸收度大幅降低、可能发生了化学反应，与诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、硫酸卡那霉素配伍后有沉淀生成，故不宜配伍。

5.3 复方丹参注射液与环丙沙星、氧氟沙星配伍：配伍后产生大量棕色黑色絮状沉淀，应分别静滴。

5.4 清开灵注射剂与青霉素、林可霉素，维生素C，维生素B6，丁胺卡那霉素配伍影响疗效：与丁胺卡那霉素、维生素B6配伍沉淀生成，与青霉素、林可霉素、维生素C分别配伍8h内pH呈下降趋势，配伍2h时紫外线吸收度在276nm处有不同程度下降，故不宜配伍。

6 对中药使用中的安全性问题作以分析，为临床合理用药提供参考。

6.1 有效成分不清楚，重复用药

有关杂志报道了口服中成药与中药注射剂是医院内科不合理用药医嘱中比例最大的一类，其中含有相同成分的口服中成药与中药注射剂同时使用(如复方丹参滴丸与丹参川芎嗪注射液等)，由于药物剂量过大和合并过多用药，均可加重肝脏代谢和肾脏排泄的负担，其潜在的危害都大大提高。

6.2 中药注射剂临床使用不当

中医治病讲究辨证论治与辨病施治相结合，采用现代制剂方法研制的中药注射剂仍保留了传统中药的特点，而西医师往往只强调辨病施治，忽略或抛弃辨证论治，如清开灵等清热解毒类中药注射液具有阴寒药性，用于表证有遏制阳气之弊，无论表热、表寒、或表里同病等表证患者，都不易使用，否则违背中医辨证原则的用药会增加不安全情况发生的几率。中药注射剂是我国独创的现代化中药新剂型，改变了传统中药给药途径，化学成分复杂，有效成分不稳定，制剂工艺不成熟，添加剂、杂质均能成为过敏物质而导致机体过敏。由于目前中药注射剂多为复方制剂，成分较为复杂，其中未知成分占有相当比例，很多中药注射剂的有效成分尚不明确，故临床用药过程中应注意联合用药是否有配伍禁忌。医师合理使用中药，特别是中药注射剂，避免与其他药物(溶媒除外)配伍使用，选用恰当的溶媒，配药操作规范，同时注意使用剂量与滴注速度，不宜在同一容器中与其他药物混用，禁止多品种中药注射剂同瓶输注。

中药安全性问题不仅影响患者的生命安全，更为我国大力发展传统中医药医学设置了障碍，为使国药继续焕发生命力，医护人员应提高安全意识，恪守合理用药原则，使中药真正安全、有效。合理的应用中西药及西药联用可提高疗效，减轻副作用，而不合理的应用则会影响药物的疗效，增强已知的或产生新的不良反应。因此在临床联

中国保健营养

2014 · 6(中)CHINA HEALTH CARE & NUTRITION 论 著·3458·

用中西药物时，应特别考虑合理应用及配伍问题，尽量避免使用不明的配伍禁忌，并加强临床观察和监测以达到合理用药的目的。

参考文献

[1] 刘逢芹．中药药源性肾损伤机制概述J．中国药房，中西药2005，16(7)：547～550．

[2] 牟秀珍．中药与抗生素在胃肠道中的作用J．中国药师，1999，2(3)：159～161

[3] 罗敏.不合理用药分级标准在临床药学工作中的应用.中国药房，2010，21(2):183-185.

[4] 郭健，徐国兴，吴建波.中药不良反应的临床特征分析.中国实用医药，4(36):155.

[5] 李焕德，程泽能主编.临床药学[M]第1版.北京：人民卫生出版社，2003，322～326.

[6] 谭正清．浅述几种中医急症必备中成药与西药的配伍禁忌．时珍国医国药，2005，16(3)：255-256．

[7] 吴嘉瑞，张冰，常章富.中药注射剂安全性问题概述.全国执业药师继续教育教材，北京:中国中医药出版社，2009:258.

中西医结合治疗小儿哮喘临床分析

李洪斌 蒋春梅

（四川省江油市中医医院 四川 江油 621700）

【摘 要】目的：分析中西医结合治疗小儿哮喘的实际疗效。方法：分析74例哮喘患者，均分至中西结合组和对照组。对37例中西结合组患者采用中西医结合治疗的手段，对照组患者（氟替卡松气雾剂）普通西医治疗。结果：中西结合组经治疗后的临床效果明显优于单纯普通西医治疗的对照组。总有效率高达94.6%（35/37），且无不良反应、无复发。结论：与普通单纯西医治疗小儿哮喘相比，中西医结合治疗手段总有效率高、副作用小。

【关键词】哮喘治疗；小儿；中西医结合

【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3458-01

【Abstract】Objective: To analyze the actual effect of combination therapy in children with asthma. Methods: 74 cases of asthma patients, divided equally to the WM group and the control group. Group of 37 patients treated with a combination of Chinese and Western Integrative Medicine of the means of control patients (fluticasone aerosol) ordinary western medicine. Results: The clinical effects of Chinese and Western medicine group after treatment was significantly better than ordinary western medicine control group. The total efficiency of up to 94.6% (35/37), and no adverse reactions, no recurrence. Conclusion: Compared with ordinary Western medicine treatment of children with asthma alone, combination therapy means the total effective rate, side effects.

【Key words】asthma treatment; children; Integrative Medicine

近年来，由于工业的不断发展、尾气排放的不断增加，空气污染、雾霾等导致越来越多的人患有呼吸道感染疾病。尤其是儿童患者，由于其免疫力低下，越来越多人儿童患有小儿哮喘等疾病[1]。传统的西医治疗由于其副作用大、易复发等原因，一直以来临床效果不尽人意。随着中医的不断发展，中西医结合治疗小儿哮喘已成为现阶段最有效的治疗手段之一[2]。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

随机选取过去一年来我院儿科就诊的74例小儿哮喘患者，系统分析采用中西医结合治疗手段与普通西医治疗手段对该病的临床疗效。所有小儿患者男女人数分别为40、34人。年龄最小的仅为1岁，平均（5.2±3.1）岁。病史20d~2年，平均体重（30±7）Kg。所有患者均伴有不同程度的咳嗽、咳痰、哮喘等病症。且身高、年龄及病史不存在差别，无统计学意义。

1.2 治疗方法

两组患者在接受必要常规治疗如补液，注射抗生素以及进行抗过敏等治疗后，对对照组患者仅进行服用氟替卡松气雾剂的单纯西医治疗，遵照医嘱进行服药。而对中西结合组则采用中西医结合手段，即在常规治疗和服用氟替卡松气雾剂的基础上，服用以党参、桂枝、陈皮、白术、黄芪、芍药、茯苓、五味子、甘草为主治疗哮喘的小青龙口服液、参苓白术散等中药，根据不同患者的具体情况予以加减药剂。每日一剂，两周一个疗程。

74例患者均经过4个疗程的治疗，观察记录两组患者治疗后的病情改善情况以及治疗中的不良反应和病情反复等问题。疗程结束后观察时间为1年。

1.3 疗效标准

根据《儿童支气管哮喘防治常规》（2002年修订）的诊断标准，分为显效、有效、无效3种标准。其中，小儿哮喘几乎不发作或小于三次，哮喘症状基本消失则为显效；患者哮喘还会发作但较治疗前比明显减少，哮喘症状减轻则为有效；患者病症未改变甚至发病次数增加则为无效。

1.3 统计学处理

对以上两组的研究数据应用 SPSS19.0 进行处理，采用t检验和卡方检验对两组治疗后的效果实行检测分析，资料录入以±均值标准差表示，,P<0.05有差别，具有统计学意义。

2 结果

通过4个疗程的治疗与治疗前患者的临床情况相比可知，采用中西医结合治疗手段的中西结合组经治疗后的临床效果明显优于单纯普通西医治疗的对照组。其总有效率高达94.6%，而且没有不良反应、无复发。而对照组的总有效率仅为75.7%。

见表1.

表1 中西结合组与对照组两组总体疗效比较

组 别 人数 显 效 有 效 无 效 总有效率/%

中西结合组 37 24 11 2 94.6

西 医 组 37 16 12 9 75.7

*P〈0.05，可比，具有统计学意义。

3讨论

哮喘主要是由于人体的气道慢性炎症病变以及与T淋巴细胞、肥大细胞等相互作用引起[3]。咳嗽胸闷、呼吸困难，肺部有哮鸣音等为小儿哮喘主要特征。长期以来，单纯的西医治疗哮喘主要以激素和抗生素进行，虽然见效快，但易复发，且长期使用激素和抗生素等又会导致较多的副作用，使患者十分痛苦。随着中医的不断发展，中西医结合治疗小儿哮喘已成为一种新的有效的治疗手段。

中医将哮喘归于喘证范畴。外邪入侵，痰壅于肺，脾肾虚弱，肺气郁闭导致哮喘。因此，中医治疗主张补肾益脾，清肺去热，开胸化痰，宣肺止咳。结合西医能够快速改善控制呼吸道症状，以及抗感染、抗过敏等优势能够很好的治疗小儿哮喘。上述研究也表明，采用中西医结合治疗手段的中西结合组经治疗后的临床效果明显优于单纯普通西医治疗的对照组。其总有效率高达94.6%，而且没有不良反应、无复发。而对照组的总有效率仅为75.7%。

总之，对于小儿哮喘的治疗，采用中西医结合治疗的手段明显优于单纯的西医治疗手段，而且无复发，副作用小，值得推广。

参考文献:

[1] 闫仲超.中西医结合治疗小儿哮喘临床缓解期 48 例疗效观察[J].中国医药导报，2010.7(13):79.

[2] 刘玉桂.中西医结合治疗小儿哮喘 118 例[J].中医临床医2013.33(5):119-120.

[3] 张燕.中西医结合治疗小儿哮喘疗效探讨[J].中国实用医药,2012. 7(7):142-143.

青菜对餐后高血糖为主的新诊断2型糖尿病患者糖代谢的影响

罗长青 韩东苗 方 烨 许 露 王晓岳

（湖南省岳阳市一人民医院内分泌科 湖南 岳阳 414000）

【摘 要】目的：通过改善饮食结构，观察其对餐后高血糖为主的新诊断2型糖尿病患者的糖代谢的影响。方法：将我院内分泌科门诊就诊的明显以餐后血糖控制差为主的新诊断2型糖尿病患者60例，均无严重并发症，且肝肾功能正常，随机分为青菜组30例和阿卡波糖组30例，数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析。结果：各组患者治疗2月后FPG、2hPPG、HbA1c与本组治疗前比较均有统计学意义（p＜0.01），但两组之间治疗2月后FPG、2hPPG、HbA1c相比较均无统计学意义（p＞0.05）。结论：每餐加用青菜可以改善餐后高血糖为主的新诊断2型糖尿病患者的糖代谢。

【关键词】糖尿病；蔬菜；阿卡波糖；血糖、糖化血红蛋白

【中图分类号】R581.2 【文章编号】1004-7484（2014）06-3458-02

【Abstract】Objective :To evaluate the influence of the changes in the dietary structure on the glycometabolism of the type 2 diabetic patients with increased postprandial blood glucose. Methods:60 type 2 diabetic patients with increased postprandial blood glucose in the endocrinology department,with no serious complication and normal hepatorenal function, were divided into vegetable group and Acarbose group randomly. The data were analyzed statistically with the help of SPSS19.0 software.Results:With two months’ treatment, the fasting plasma glucose (FPG),2h postprandial plasma glucose (2hPPG),and HbAlc of the patients of every group differ statistically(p<0.01), compared with the data from the same one collected before the treatment. But the FPG, 2hPPG and HbAlc of the patients of the two groups differ statistically,compared with the data collected after the two months’ treatment(p>0.05).Conclusion:Adding vegetables to meals can improve the glycometabolism of the type 2 diabetic patients with increased postprandial blood glucose.

【Key words】diabetes mellitus；vegetables；Acarbose；plasma glucose；glycosylated hemoglobin

2型糖尿病目前尚没有根治的办法，需采取饮食、运动、药物、监测、教育五种治疗方案，其中饮食治疗是最基本的措施。饮食是否合理，直接影响到血糖控制的好坏。我们通过改善糖尿病患者的每餐饮食结构，取得了满意的效果，汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象 按1999年WHO诊断标准，将2013年8月-2014年3月在我院内分泌科门诊就诊的未用胰岛素或单一采取甘精胰岛素（来得时，Aventis Pharma Deutschland生产）使空腹血糖控制在5.5-8.0mmol/L之间，而餐后血糖控制差的新诊断2型糖尿病患者60例，均无严重并发症，排除孕产妇、感染、使用糖皮质激素以及心、肝、肾等脏器功能不全者。

40例患者随机分为2组：阿卡波糖组30例（男16例，女14例），年龄40～65岁；青菜组30例（男15例，女15例），年龄43～64岁。两组患者的性别、年龄均相似（P＞0.05）。