临床诊断技术——以神经症为例

假如我们当时的分析精彩、迷人的话，谢华的症状的确 会有少数几天内得到轻度的缓解。但是，治愈的可能性 极小。其治疗都会障碍重重，遥遥无期。
2、视其为一个由于不合理认知导致焦虑性躯 体障碍的尿急案例
从认知情绪疗法的视角出发，该案例可以诊断为由于不 合理认知导致过敏焦虑情绪，过敏焦虑情绪导致神经性 尿急的案例。
括了以下几种类型：恐怖症、焦虑症、强迫症、躯 体形式障碍、神经衰弱和其他神经症。
二、神经症诊断治疗技术的 高效化与标准化建设
㈠标准化建设的含义
标准化（standardization）的基本含义是在某一个 领域需要达到的统一的标准要求。在辽宁师范大学 应用心理学科在心理治疗临床基地上进行了多年的 心理学临床技术标准化建设实验研究工程。这里的 心理诊断治疗技术标准化建设，其基本含义是指为 了避免临床心理专业人员低效诊断和低效干预，要 求临床技术 人员避免学派思维定势，全面理解构成 心理障碍的因素及其联系，找到高效层面的理论解 释和实施高效层面技术干预的统一标准工作过程。
所以，我们还是要去寻找解决问题的效果 最快的临床解释层面。
3、视其为一个错误条件性情绪行为学习的神 经性尿急案例
最后，我们选择了一个被认为是见效最迅速、最彻底、最 不容易复发的理解解释和技术干预层面——条件性情绪行 为学习层面。
我们解释：她的神经性“尿急”反应是经过后天习得的一 种潜意识的条件性的情绪反应。而这种情绪是伴随着一种 膀胱胀满紧张的躯体体验。即患者大脑中储存着一套对许 多排尿不方便场合的条件性焦虑反应，即后来我用S-E-R解 释的条件性情绪反射系统。所谓“尿急”不是膀胱本身的 问题，而是人们的消极情绪可以表现为各种各样的躯体化 症状，例如心慌、心跳、胸闷、排汗、胃痛、腿颤等等， 谢华的焦虑情绪的躯体反应则是膀胱神经呈现一种涨满时 才有的那种紧张性的兴奋体验。由于它是患者在长途公共 汽车上带着膀胱真的胀满时的焦虑与乘公共汽车没有厕所 的不方便条件相结合，便后天性地形成了条件性情绪反射， 所以它是容易通过行为训练解决的。
从临床高效治疗需要出发，对各类心理障碍和问 题，逐一进行理论和技术上的澄清，即从审视各 个学派理论与技术视角的局限和优势，澄清误解， 扬长避短，择其可以进行高效临床干预的理论和 技术，扬弃低效的理论解释和技术，逐步汇成一 套标准化的理论、标准化的技术和标准化的临床 操作程序、标准化的临床技术操作管理程序。
前3天进行了认知辅导兼行
为临床训练，最后一天做
了一次回学校如何自我调
பைடு நூலகம்
适的指导性谈话。患者完
《当代认知学习技术运
全消除了所有的社会功能 缺陷——能够正常进教室
用于学生心理治疗的效 听课，乘公共汽车，还参
果与理论基础──兼评
加了从来不敢参加的活 动——新年联欢晚会……。
“弗洛伊德热”背后的 2007年3月中旬，在新学
这番理论解释也让她大为兴奋，大受鼓舞。表示如果短 期能够完成治疗，能够使她勉强上课和考试的话，她就 可以赶紧返校上课，参加学期末复习，可以不必休学 了……。对于这样的患者，她的这种愿望和事关前途的 动机，是不能不考虑的。
于是，我们决定采用让她加大学习强度的办法，用最短 时间完成治疗。她很高兴地积极配合。
将精神分析、认知疗法、行为疗法、催眠疗法、人 本主义治疗理念、当代认知学习论原理……都一齐 放在治疗方案的考虑范围之内，制定了一个不属于 任何一派心理治疗方法的方案，在一星期内便完成 了治疗过程。
实际上只用了16、17、18、
19日共4天时间。每次实施
谈话和行为训练时间在
90—120分钟之间。其中
症状形成与治疗过程
该生是在一次乘长途公共汽车途中，要求停车上厕 所，被司机粗暴拒绝，从此形成了一乘公共汽车便 产生尿急反应。后来这一过敏性反应泛化到上课和 参加各种考试及参加大型集会。
由于时值学期末面临复习考试，治疗时间只有一周 时间，如果不在一星期内赶回母校参加复习考试就 面临学籍处理的危机，其抑郁症更加难以治愈。
首先，谢华的心因性尿急（膀胱胀满想去厕所的错觉） 症状被视为焦虑情绪的一种躯体表现。根据詹姆斯-兰格 情绪理论的解释：情绪也是一种生理状态的思想，尿急 这一生理状态亦即情绪的一种体征。接下来，只要诊断 患者的焦虑情绪何来即可。
那么，她的过敏性焦虑情绪何来呢？从认知疗法的角度 看，谢华在日常生活和学习中对各类刺激事件的认知方 式上潜在的问题，足以导致她的焦虑情绪引发尿急等躯 体障碍。如果通过认知指导，使她变成一个积极、乐观、 开朗的大学生，在以下情境中心态总是积极、达观，不 过度焦虑，她的症状就不会形成；形成了迟早也会逐渐 减轻或消失。
例如：
1、她对司机在行车中途没有满足她要上厕所的要求， 她非常明显地绝对化概括为所有的司机都是蛮不讲 理的，是不管别人死活的……这一评价促使她的不 能及时去厕所的焦虑情绪升至极点。在她的这一思 维中明显地潜藏着她童年对哥哥的成见的影子。
2、在回校上课后，她在上合班课时，教室里听课的 人一多，也便会绝对他地概括——完了，今天的课 肯定听不成了，又会一直想着去厕所……。
检验这一工作的标准要求是：临床诊断治疗高效、 避免负性作用、提升技术功能的临床广谱性。
㈡临床诊断标准化的基本过程与原则
——找出同一症状的多层面形成机制
临床心理诊断技术的标准化，是整体临床心理技 术标准化的基本原则和起点，是临床技术干预高 效的关键原因之一。
由于人类心理自身的高度复杂性，也由于人类在 解决物理、生理等自然科学问题过程中取得巨大 成功而形成的自然科学思维定势，导致了人们习 惯于用物理、生理等自然科学领域的成功思维方 式解释和解决心理问题的现象，即对一种心理现 象只做一种层面的解释，而不再去考虑其还可能 同时存在其它层面的意义和联系。于是，在心理 诊断治疗过程中，出现了自然科学领域极少见的 智者智见仁，仁者见仁，各执一说，学派林立的 现象。在物理学世界，如果一个人证明了光是一 种波而另一个则证明了光是一种线，两人中就必 有一伪。
㈢第一个实验案例的来访者
本课题组成员真正完成临床标准化技术处理的第 一个临床案例，是于1996年12月于鞍山师范学院 时就开始尝试的。系辽宁省某高校二年级大学生 谢华（化名），女，在经过丹东、沈阳等两地多 家医院治疗无效后，于1996年12月16日专程来到 辽宁省鞍山师范学院请求治疗。
该生于半年前开始只要上课人一多，或有外班学 生一同上课，或参加考试，或参加大型集会活动， 都会产生欲排尿的紧张感，一心只想着要上厕所， 并且非常焦虑。她经常不得不中断正在进行的重 要学习或考试。该生在本市和省会最大的两家医 院诊断为抑郁症，并长期服药治疗不见效果。由 于大量服抗抑郁药物，每日昏昏欲睡，不能正常 学习日常生活，出现自杀行为。
神经症的一般含义 神经症（neurosis）是对一组精神障碍的总称，
主要表现为焦虑、烦恼、抑郁、恐怖、强迫、 疑病症状或各种躯体不适感，患者深感痛苦且 妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实 的器质性病理基础。病程大多持续迁延或呈发 作性。病程不足3个月或仅有一次短暂发作者 称为神经症性反应（neurotic reaction）。 张伯源《变态心理学》根据CCMD-3，神经症包
技术改造依据的第一个理论假设
心理治疗技术人员常常因为热爱某一学派的诊 断与治疗理论及其技术而形成某种心理定势， 这种心理定势会严重地阻碍临床心理治疗专业 人员临床诊断效果。该种心理定势一般常见于 两个方面：
一是情感定势，即在情感上喜欢一些治疗方法 而排斥另外一些心理治疗方法及其理论。这种 情感倾向就导致了一些深信一派理论和方法的 人，在面临患者的临床表现时，下意识地只在 大脑中检索一种理论与方法解释，避免向相反 方向去检索另一种方法和理论中可能蕴藏的更 可能高效地解决问题诊断答案和技术干预方案。
现在我们把谢华的症状视为一种自动产生的以焦虑情绪 为核心的S-E-R反应系统。
建立新系统：每当刺激（乘坐长途公共汽车、上合班课、 考试、参加大型集会等）情境一出现，便产生一种新的 情绪反应，即心境宁静、轻松、从容。如果她的情绪是 宁静、轻松、从容的，那么她的膀胱涨满的错觉性神经 兴奋也会消失。
3、在参加考试的时候，她绝对地概括：今天的监考 老师一看就是个不通情达理的家伙……想在考试中 间去厕所可能难了……。
4、参加大型集会时，她总是埋怨学校的礼堂太破旧， 去厕所要排队等许久，太不方便；自己倒霉，没能 够坐到离厕所近的座位上……。
尽管上述分析中提到的原因只是引起问题 的一部分原因，而不是导致她产生尿急躯 体反应的全部原因，但是，如果有足够时 间，一直把治疗耐心地做下去，谢华也是 可以被治愈的。只是从时间上计算，改变 谢华的这些“信念”，不是一个星期内所 能够完成的。
第七讲 神经症诊断治疗技术的标准化与高效化
不能只满足于知道世界什么 样；还要知道如何表征它更有 效： 七百年前，在欧洲能够完成百 万位数字除法工作任务的，只 有极少数几位极其著名的数学 家才能办到。 当阿位伯数字传到欧洲并被使 用以后,一名小学三年级学生 便可以轻松完成这一任务。
一、神经症及其治疗的低效性
该来访者的家庭背景、早期生活经历等使 我们看到了其症状、成长背景中间蕴藏着 一个可做精彩精神分析的联系和思路—— 用弗洛伊德学说解释临床案例，其临床领 悟效果常常是非常特殊的，可以感动患者， 迷住患者，让患者极其信服。这个临床诊 断的解释是这样的：
精神分析的理论观点是：
神经症是当事人由于童年恋父欲望没有得到充分满足 而产生焦虑。长大成人后一遇到困难，自我调整能力 减弱，童年恋父的挫折焦虑便会伪装成神经症的某种 症状——会表现出“退行”（regression）现象，即 退回到童年阶段才有的不合逻辑的行为。例如谢华一 上课、一乘车或者一开会时就急着想上厕所，就什么 也做不下去，恰恰表现出“退行”回到童年的幼稚行 为。实际上就是一个小女孩退回到早期人生阶段，享 受哪时的利比多……行为表现出婴孩的行为方式：害 怕汽车、害怕陌生人、害怕人多，一到遇到这些困难 的时候，便通过上厕所的方式逃避。接下来的任务便 是使其领悟自己的症状形成的原因，将潜意识中压抑 的早期未满足的欲望浮现在意识中来。
繁琐治疗方法与神奇故 事》的研究报告，发表
期开始两长时期后，谢华 专门发一封信过来，告知 一切均好，只是乘长途公
于《鞍山师范学院学报》 交车还会有一点点不舒服，
1997年第1期（3月版）]。 但是她说自己知道怎么办。
总结起来，一共考虑过以下几个层面的诊 断和治疗：
1、视其为一个由于“童年经验”情结导致 神经性尿急案例
技术改造依据的第一个理论假设
二是思维定势，即在临床诊断思维过程中，一旦 找到了能够解释当前症状或问题的理论假设、干 预思路、处理方案等，就认为这是最后的最佳的 和最后的解释、答案或方案。其实，即使最优秀 的心理治疗人员，也难免至多是找到了一个学派 的最好理解、答案或方案，很难想到用另一学派 的深入理论解释与前者权衡，以找到更高水平的 理论解释、答案和技术干预思路。
我们可以帮助她做如下分析：
谢华家中有经商的父亲和当小学教师的母亲，还有一个 当司机的哥哥。在谢华儿童时代，司机在中国公有制社 会是一种倍受尊重的职业。像谢华这样的家庭里出了一 名司机倍受村里人羡慕。农村那种重男轻女的文化环境 和父母对哥哥的关爱过度，在她的潜意识当中，充满了 当司机的哥哥夺走母爱父爱的创伤。在她的潜意识中， 汽车及其司机是她哥哥地位的象征，是夺走她的父爱母 爱的情敌。她与哥哥争夺母爱父爱的最得力、最现实途 径是尽量博得父母的欢心，功课学习成绩优异。所以她 努力学习，考上了大学。
如果我们能够看到所有的学派所看到的，甚至还 看到了各学派以外的见解和观点的可取之处，那 么，我们就可以择其中最高效的那种心理机制的 解释，并以此为依据制定出最高效的临床干预技 术路线。
放弃或忽视最低效的那种解释，避免在临床中出 现我们已经知道了的低效的临床解释和干预形式。
我们的心理技术标准化，就是要求技术开发者和 临床工作者统一遵循上述基本思想和原则，在临 床上找到一个一个的高效临床干预技术模式，筛 选出一个一个的低效思想和技术模式；并且将这 一思想和原则运用于临床治疗技术培训、管理、 研究和新技术开发。