原发性肝癌课件

1.诊断明确，病变在一叶或半肝者 2.肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%， 无明显黄疸、腹水、远处转移 3.心肺、肾功能好，能耐受手术
晚期：（综合治疗）目的:再手术或长期带瘤生存
放射治疗：钴60、直线加速器 肿 化疗5FU. MMC. ADM. DDP. FT20 7 块 二期手术 肝动脉插管灌注+栓塞： 缩 5年成活率50% 肝动脉结扎： 小 超声介入治疗: 酒精注射、射频消融、氩气刀、激光、 高功率超声骤焦、电化学疗法(高温、低温、凝固坏死) 生物及免疫治疗:白介素2、干扰素、肿瘤坏死因子等 中医中药： 并发症治疗
5.转移症状 (转移到相应部位，产生相应症状）
(1)血行转移： 最早最常见肝内血行转移，形成门静脉瘤栓，引起多发 转移灶、门脉高压表现、顽固性腹水 肝外转移 肺约50%>肾上腺、骨、肾、脑 (2)淋巴转移：肝门淋巴结最多， 其次胰、脾、主动脉旁、锁骨上 (3)种植转移：少见 腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水 盆腔——卵巢形成肿块
小肝癌组织学及生物学特性
1. 2. 3. 4. 5. 肝癌细胞分化较好，恶性程度低 癌周有较多淋巴细胞浸润，包膜多完整 癌栓发生率低 肝硬化程度轻 DNA倍体分析66.7%为二倍体 大肝癌多为异倍体，异倍体易发生转移
细胞分型 Celled classification
1. 肝细胞型 多角或圆形，血窦丰富，占90% 2. 胆管细胞型 立方、 柱状、 纤维多，5-30% 3. 混合细胞型 同存、过度状态，两者都不象 4. 特殊类型：纤维板层型、透明细胞癌
阳性结果判断： 1.原发性肝癌 2.继发性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤 3.肝硬化活动，重症肝炎（20~45%低浓度阳性） 4.孕妇 假阳性：一过性，波动性，低浓度<200ng/ml 假阴性：10%，与细胞类型、分化程度、纤维化 程度、坏死程度有关 AFP对发现早癌，断定病情、疗效、术后，估计 预后具有重要意义
肝动脉插管灌注+栓塞 肝动脉结扎
原理：
肝癌的血供主要来自肝动脉，肿瘤周边来自门 静脉，肝动脉扎后肿瘤血供可减少90-95%，治 疗有效。肿瘤周边血供是复发的主要原因，需 要重复治疗。
原发性肝癌 （Primary Carcinoma of the Liver)
中南大学湘雅二医院 霍继荣
肝脏肿瘤(Neoplasms of the liver)
良性 benign 血管瘤 腺 瘤 纤维瘤
肝脏肿瘤
恶性 malignant
原发性 Primary 继发性 Second or metastasize
病因病机尚未完全肯定 （一）病毒性肝炎 Hepatitis of virus(主要因素) 1. 乙肝标记阳性率可达90% (我国约1.2亿) 2. 10%——20%患者抗HCV阳性(双重感染) 3. 部分丁型病毒肝炎参与发病
HBV病毒可能致癌机制
通过与生长调控基因相互作用诱导癌变，致癌基因 激活，生长因子和生长因子受体基因异常表达， 抗癌基因失活 1.肝癌细胞中有HBsAg存在，病毒可整合到 宿主肝细胞DNA中，整合型占51.5%。 肝细胞基因丧失稳定性，导致DNA重排、缺失， 使激活、抑制细胞生长调控基因的表达引起细胞 恶变
四、并发症 Complications
1.肝昏迷 1/3死亡原因 2.上消化道出血 占15% (食破、溃疡、糜烂、凝血机制障碍) 3.癌结节破裂 占9-14%可自发破或外力破 大破裂——休克 小破裂——血性腹水 包膜下破裂——肝脏迅速增大，疼痛 4.继发感染
五.实验室

Laboratory
肿瘤标记物 癌细胞所产生和释放的某种物质， 常以抗原、酶、激素代谢产物的形成存在于肿 瘤细胞内和宿主体液中，根据其生化或免疫特 征可识别或诊断肿瘤
AFP异质体：鉴别良性、恶性肿瘤
异质AFP 肝癌所产生的AFP糖链结构与肝炎所产生的 AFP糖链结构不一致，运用植物凝集素来区分 不同糖链或蛋白质等电点不同的AFP被称之异 质AFP 用于肝癌AFP<400ug/L 或良性病变>400ug/L时鉴别
AFP异质体： 扁豆凝集素亲和双向放射免疫电泳 方法检测（LCA-Aff_RIEP） LCA结合型 人体血清AFP分为 LCA非结合型 LCA结合型：肝癌 >25% 良性<25% 诊断率 87.2% 假阳性 2.5%
体征
1. 肝脏肿大 肝脏肿大 进行性，质硬，结节，触痛 2. 脾肿大 3. 腹水 4. 黄疸 5. 其他：肝病体征，肝区血管杂音等
2001年广州八届全国肝癌会议制定临床分期 ：
Ia期 Ib期 单个结节<=3cm、无癌栓，无转移; 肝功能ChildA级 单个或两个最大直径之和<=5cm,在半肝，无癌栓,无转移; 肝功 能ChildA级 IIa期 单个或两个最大直径之和<=10cm，在半肝，或多个最大直径 之 和>=5cm，在左、右两半肝，无癌栓,无转移; 肝功能ChildA级 IIb期 单个或两个最大直径之和>=10cm，或多个最大直径之和 >=5cm，在左、右两半肝无癌栓,无转移; 肝功能ChildA级，或 肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildB IIIa期 肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处 转移之一,肝功能ChildA或B级 IIIb期 肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能ChildC级
一.定义Definition
发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿 死亡率在恶性肿瘤中列第三位(肺、胃)(美22) 占全球肝癌死亡数的45%(每年25万人) 男>女，高发区3-4：1，低1-2：1 40-49岁 高危人群：35岁以上，HBsAg阳性，慢性肝炎病 史5年以上.(是正常人发病的近35倍)
二.病因病理 (Etiology and pathology)
(三)：环境、化学、物理因素
（1）黄曲霉素 Aflatoxin 黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1(AFB1)有 强烈的致癌作用，AFB1与HBV感染起协同作用 协同始动因子和促发因素 （2）饮用水污染 蓝绿藻 产生 微囊藻毒素 水源污染
（3） 其他化学致癌物 亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药、 华支睾吸虫感染、长期受辐射 (四)、某些遗传病，遗传性血色病、高酪氨酸血症、 a1抗胰蛋白酶缺乏等发展为肝硬化、肝癌 乙肝家庭肝癌聚集可能与垂直及水平传播相关
临床表现：症状
C. 肝硬化征象 脾大，腹水，侧支循环 腹水——漏出液 血性（癌结节破裂，转移） 3. 恶性肿瘤的全身表现：消瘦、乏力、低热…… 恶病质等
4.伴癌综合征(特殊表现)
癌代谢或癌组织对机体产生影响而引起内分泌代谢 或机体代谢紊乱而产生的一系列异常症候群 临床表现 (1)低血糖 占25%，癌产生类胰岛素物质， 胰岛素灭活↓ (2)红细胞增多症 占11% (3)高钙血症 (4)高血脂症 (5)其他类癌综合征、血小板↑、高纤维蛋白原血症
七、鉴别诊断 Distinction of diagnosis
1. 2. 3. 4. 5. 继发性肝癌 活动性肝病： (20-45%低浓度增高) 肝硬化 ：ALT-AFP动态曲线、AFP异质体 肝脓肿 邻近肝区的肝外肿瘤 肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、肝囊肿、 多囊肝
八、治疗 Treatment 早期：手术治疗最好方法〈4.5cm结节 切除5年生成率69.4% 手术指征：
病理分型 Pathological classification
块状型：最常见 癌块直径>5cm，单个或多个 >=10cm称巨块 结节型：大小不等数个，一般不超过5cm左右 弥漫型：米粒、黄豆大小满布 小癌型：孤立的直径小于3cm，或两个相邻结节 直径之和<3cm 微小型：结节直径<2cm，无周围血管浸润
(三）超声显像：（影像定位检查）
无创性〉2cm （彩色血流描绘，彩色多普勒血流成像） 显示肿瘤的大小、形状、部位、血管、癌栓 广泛运用临床及普查
（ 四 ） 电 子 计 算 机 X 线 体 层 显 像 （ CT ） 阳性率〉90%〉2cm; 螺旋 CT 、或结合肝血管 造影 (CTA) ： 1cm 以下检出率〉80%; 经动脉门 静脉成像CT(CTAP)可发现0.3cm小肝癌
AFP单克隆抗体; 选用针对LCA结合型AFP的单克隆抗体，建立 特异性强，敏感性高的方法或抗体用核素标记 （二）其他血清肿瘤标记物 特异性 AFP>γ-GTII>AKPI>SF>A1AT 敏感性 A1AT> γ-GTII >SF>AFP> AKPI SHCS-P、AFU、CEA、异质凝血酶原（AP） ALD-A 遇到困难，联合2-3种，提高肝癌诊断率
B超最常用方法，CT最佳方法
影像定位检查
（五）X线肝血管造影： 1cm 阳性率87%以上 （六）核磁共振 1-2cm 阳性率90%以上 肝穿刺活检(超声或CT引导，细针穿刺，缺点：危 险、局限、易出血、破裂、针道转移)，腹水细 胞检查、剖腹探查
影像定位检查
（七）放射性核素扫描 〉3cm; 正电子发射型计算机断层扫描 (PET)、单子光放射 计算机体层显像(SPECT)正在广泛运用 PET：利用放射性核素标记的配体与相应特异性 受体相结合，对组织器官的代谢分析，能比解 剖影像更早探测出组织代谢异常，从而发现早 期肿瘤，监测肿瘤发生发展，选择治疗方案
乙型肝炎肝硬化发生的原发性肝癌
肝硬化 肝癌
三.临床表现 Clinical features
肝区疼痛，食欲↓，乏力，消瘦，肝肿大 亚临床肝癌——无任何症状，体征， AFP普查检出 症状： 1. *肝区疼痛（相当于肿瘤部位） 原因：肿瘤生长，包膜拉紧 侵犯横膈，肿瘤破裂刺激腹膜
临床表现：症状
2. 消化道症状 A.食欲减退、饱胀、腹胀、恶心、呕吐、腹泻 B.黄疸（多在晚期） 肝细胞损害，癌块压迫，侵犯胆管，癌栓阻 塞
纤维板层型肝癌
1 多见于年青人,肿瘤呈单发,生长慢,手术切除率 高,预后良好,一般不伴有乙型肝炎. 2 AFP 多为阴性(80%)或低浓度增高,血CEA AAT常升高. 3 定位检查常见瘤内钙化灶.