CX780航空事故分析以及对策研究

CX780航空事故分析以及对策研究

本文分析导致CX780事故的各种因素，总结了教训和经验，提出了了建立全链条适航管理的建议。

标签：CX780事故；风险油料；安全管理体系；安全模型适航性

1 引言

飞机发动机的动力来源于持续燃烧的航空油料，但是不合格的航空油料会对飞机发动机的工作造成不良影响。统计表明飞行事故的三分之一为发动机故障引起，发动机故障一半以上是燃料质量问题导致。近年来，全球因航空燃料的质量隐患所导致的飞行安全事故时有发生，如2010年4月13日，从印度尼西亚泗水朱安达飞往香港的国泰航空的CX780航班就发生了双发停车事故，经调查发现，是由于供油中断，发动机停车，最终调查报告确认是由于机场加油地井进行过扩建和升级，但未按照既定的程序清洁加油管网，导致管道内存在得大量含盐水分使得过滤监控器吸水性树脂脱落，都塞了飞机油路，导致双发停车。

2 安全理念的转变

在民用航空起步阶段，没有建立合理的管控体系，对管理理念和技术手段尚不健全，航空运行所隐含的风险缺乏了解，民航业往往通过事后的事故调查来总结经验形成制度，达到预防的目的。

这时的事故调查实际上是一种对标的活动，事故调查会寻根求源，找寻整个作业活动的关键节点，如果不存在明显的技术故障，调查则会重点查找作业人员的不安全行为，一旦查明某种行为和安全事故相关联，则会把事故的原因归咎给人为因素。但实际上，造成事故很多行为往往不是作业人员主动为之，这些偶然性的差错和失误总是和作业系统其他隐患相互作用，从而导致事故。在组织内，即使是最优秀最能胜任的员工也会犯错，如果不去消除管理体系的系统和环境隐患，事故发生也只是时间问题，现代安全理论承认人的差错永远存在，并把它当作安全管理体系的一部分进行管理。因此安全的管理从事后处置，走向事前预防，把安全作为一个对象，通过一系列的制度和规范，持续进行危险识别和风险管理，降低对人员或财产的伤害风险，将风险减低和保持在可接受的水平。

3 CX780事故的风险分析

人为因素：在本案例中，经过调查发现，加油员缺乏对质量风险的感知，可能造成一线员工对压差偏高的情况习以为常，在作业记录缺失情况下，也没有管理人员做出反应，并做出适当的处置；加油时的震动现象也没有上报。

基础设施：在硬件上，整个机场加油地坪管网的过滤设备虽然符合API/EI 1583标准，但地坪加油管网经过扩建，卻没有按照标准程序对管网进行清洁，

管网内集聚了大量含盐水分，超出了清洁过滤设备的处理能力。

周边环境：印尼朱安达位于爪哇岛东北角，毗邻泗水海峡，从程序设计和作业过程上应考虑到海洋环境对机场油料设备所能造成的影响，特别是在机场地坪加油管网经过扩建后，应保持基础设施不被环境影响。然而调查却发现，地坪管网发现了很多含盐的水分。

管理系统：目前航空公司依靠机场的航空燃油供应商提供供油服务，质量控制和作业过程的监管很大程度上也是依靠航空燃油供应商和机场员工，行业内缺乏统一的标准来规范作业过程，航空公司也未主动关注航油工作，在对燃油供应商控制上，航空公司的规章制度是存在缺陷的。

4 适航对策

目前在民航业，各国适航当局均将航空油料作为航空发动机型号设计的一部分进行批准，航空油料同其他航空器零部件一样，都应当在航空器上完成预定的功能，而不对航空器产生不利影响。油料是更换最为频繁的“零部件”，航空油料从生产、运输、储存、加注等过程中，必须通过质量和安全管理，保持其适航状态，才能进一步保证航空器安全。

图1：在油料的供应链中，不合格油料往往穿过了全部的风险防护机制导致事故

整个作业过程是各方共同努力的结果，风险洞穿了各方的管理体系，进而引发安全事故。在一个基于共同管理对象、需多方协作的过程中，尤其需要建立共通的安全管理文化和体系，遵守共同的良好约束力的行业标准规则，这样才能保证整个流程的安全，进而保证油料处于安全的、适航的状态。

正是基于对该事故的分析总结，国际民航组织IACO也在2012年发布了DOC9977标准，督促各国的民航业建立覆盖整个油料供应链的质量管理体系。2013年，英国能源协会（EI）和联合检查集团（JIG）也成立了工作组，制定和通过了覆盖航空燃料生产、储运和加注全链条的EI/JIG 1530标准。持续保持油料的适航性需要生产商、储运、中转、加注等多个环节的参与方的共同努力，通过（下转第页）（上接第页）建立统一的适航管理体系，使航空燃料供应体系每一个参与方遵守统一的管理标准，从而保障航空安全。

参考文献：

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