骨科常见病诊疗规范

骨科常见病诊疗规范

股骨骨折

【病史采集】

1. 24小时内必须完成病史采集。

2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

【检查】

1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。

2. 辅助检查：

（1）摄伤侧X线片。

（2）血常规、血型及凝血四项检查。老年病人查心电图、血糖。

【诊断】

1. 具有外伤史。

2. 肢体疼痛，功能障碍。

3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。

4. 合并症体征。

5. X线片骨折征象。

【治疗原则】

1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。

适应证：

（1）儿童。

（2）病人体质差，不能耐受手术。

（3）骨折可疑，复查X线片前宜外固定。

2. 急症手术适应证：

(1) 开放性骨折。

(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。

(3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。

3. 择期手术适应证：

(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。

(2) 没有急症手术客观条件。

(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。

(4) 关节内骨折。

(5) 骨折不愈合或延迟愈合。

(6) 对儿童慎重考虑。

4. 手术方法选择：

(1) 股骨粗隆间骨折：可选用DHS、“γ”钉、锁定板等。

(2) 股骨干中段以上骨折：选用髓内针、钢板等。

(3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉、锁定板等器械。

(4) 股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、“T”型钢板、DCS等。

5. 辅助性治疗：

(1) 抗生素。

(2) 抗休克：止痛、输血、补液。

(3) 预防、防止并发症，老年患者术后及时应用低分子肝素，预防下肢深静脉血栓形成。

(4) 针对其它器官、组织损伤应用药物。

(5) 物理治疗。

(6) 功能锻炼可用辅助设备、器械。

【疗效标准】

1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。

2. 未愈：未达到上述标准。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

颈椎病

颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。

【病史采集】

1. 年龄：多发生于40岁以上。

2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。

3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。

【体格检查】

1. 颈、肩部压痛点。

2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3. 旋颈试验阳性。

4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。

5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。

6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。

【辅助检查】

摄颈部Ｘ光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。

【诊断和鉴别诊断】

1. 一般原则：

（1）临床症状与影像学表现一致可确诊。

（2）有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。

（3）仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。

2. 分型：

（1）颈型：

（2）主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。

1）Ｘ光片显示颈椎不稳。

2）应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。（3）神经根型：

1）典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。

2）压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3）影像学表现与临床症状相符合。

4）痛点封闭无显效。

5）除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。

（4）脊髓型：

1）出现颈脊髓损害的表现。

2）Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。

3）行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。

4）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。（5）椎动脉型：

1）曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。

2）旋颈试验阳性。

3）Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。

4）多伴有交感神经症状。

5）除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。

6）除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。

7）行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。

（6）交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。

（7）其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。

【治疗原则】

颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。

1. 非手术治疗：

（1）颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。

（2）理疗。

（3）围领或颈托。

（4）药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。

2. 手术治疗：

适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。

（1）前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。

（2）后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。

【疗效及出院标准】

1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。

2. 手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。

腰椎间盘突出症

【病史采集】

1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。

2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。

3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。

4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。

【体格检查】

1．腰椎侧凸。

2．腰部活动受限。

3．压痛及骶棘肌痉挛。

4．直腿抬高试验及加强试验阳性。