干眼诊断和治疗课件

特点
• 泪膜破裂时间短 • 泪液蒸发速率高（约0.43ml/分，正常0.14ml/分） • 泪液渗透压高 • 泪液清除迟缓（DTC）
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干眼的诊断
病史
• 引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、 放疗及严重感染
• 用药史 –长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等 –长期应用各种滴眼液
• 药物过敏史 • 工作性质、环境（大楼空调、电脑） • 全身状况、自身免疫性疾病
干眼的诊断和治疗
北京同仁眼科中心
干眼的定义
• 称谓——干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功 能障碍综合征”（dysfunctional tear syndrome）等
膜不稳定和睑裂部眼表损害， 伴随眼部各种不适症状
• International Dry Eye WorkShop (2005)
– 多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视 力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升 高和眼表炎症
Behrens A, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations2. Cornea.
– 浆液腺
• Kruse腺； Wolfring腺 • 副交感神经、性激素、多肽如VIP、 a-MSH、ACTH等调节
– 脂质腺
• 睑板腺；Moll 腺；Zeis腺 • 交感、副交感和感觉神经、ACh, VIP 和神经多肽Y
• 反射泪腺：眶睑部泪腺
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粘蛋白层生理作用
• 构成
– 由粘蛋白和无机盐组成 – 眼表粘蛋白亚型
2006; 25: 900–907. Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am J Ophthalmol, 2005, 104:
• 干眼涉及泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞 和泪道系统
• 作用
– 润湿眼表，维持角膜透明性 – 润滑睑球结膜界面，利于睑球运动 – 构成光滑的光学界面 – 营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖
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泪膜(脂质层)生理功能
• 构成
– 相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、 甘油三酯构成
– 薄的极性内层，主要由磷脂组成
• 作用
– 极性脂质在亲水的水粘蛋白层和 疏水抗蒸发非极性脂质层间构成 一个有效表面活性剂层，防止泪液过度蒸发
–此检查比Schirmer Test刺激小， 故结果更为可靠
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泪液质量（粘蛋白）检查
• 泪液羊齿状物试验(MFT)
– 用毛细滴管从下穹隆部泪河中取2－3µl泪液吹入载 玻片，在室温下干燥10-20分钟，光学显微镜下观察
– 分级标准
• Ⅰ级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间 的空间间隔很小
损害导致蒸发过强也是一种因素
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水液性泪液不足（ATD）
• 伴有Sjogren综合征（SS）ATD
Shirmer Ⅱ/Ⅰ均为低分泌或无分泌 染色（+），重度上皮鳞状化生
• 非SS ATD
Shirmer Ⅰ低分泌或无分泌 Shirmer Ⅱ部分保留 染色（±），轻度上皮鳞状化生
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脂质性泪液不足（LTD）
• 作用
– 角膜上皮具有疏水亲脂的特性 – 粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细
胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面 – 包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除 – 降低泪液的表面张力，使之分布均匀
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泪膜(水液层)生理功能
• 构成
– 水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、 免疫球蛋白、EGF、TGF-β、bFGF 和激素含无机盐、具抗菌和 免疫作用机械性冲洗清洁作用
• 多病因疾病——独立疾病？其它眼表疾病的伴发症状 • 原因——年龄、糖皮质激素/药物应用、感染免疫、营
养缺乏、外伤或手术、神经营养等 • 干眼的危害——降低患者生活质量，一般不致失明
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泪液产生
• 基础泪腺
– 黏液腺
• 杯状细胞；Henle腺；Manz腺 • 神经、细胞因子、维生素A参与调节粘液分泌
– 极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼
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干眼分类
脂质不足型
水液不足型
混合型
特殊型
– 角膜接触镜——角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导 致蒸发提高等
– 维生素A缺乏 ——杯状细胞发育障碍和泪腺损害
– Sjögren综合征——主要是一种水液缺乏，但是meibomian腺
–酚红棉丝试验
• 泪膜稳定性
–BUT>10 sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）
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泪液分泌量的检查
• 酚红棉丝试验
–标准70ｍｍ酚红棉丝置于下睑穹隆 部，被检者前视15s，变红色部分 <9ｍｍ/15s为阳性
–置棉丝120秒钟后取出测湿长
• 美国人正常值为23 .9±9. 5ｍｍ/120 ｓ
• 日本人18 .8±8 .6ｍｍ/120ｓ
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干眼的诊断
• 症状
– 干涩、刺疼、磨砂样感 – 异物感 – 疼痛感 – 痒感 – 眨眼频率增加 – 畏光 – 视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮 – 眼红、粘性分泌物 – 不能耐受角膜接触镜 – 流泪—角膜刺激所致反射泪液
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干眼的诊断
检查
外眼检查：
结膜——色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连
角膜——光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘 性
膜缘新生血管
分泌物和碎屑、角膜血管翳、角
睑缘——充血、变形、腺口分泌物 13
泪河检查
泪河弯曲面的曲率半径 正常（R1）＞干眼（R2） 正常为＞0.5～1.0mm 干眼为 0.35 mm
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临床常用检查方法
• 泪液容量和分泌 –Schirmer Ⅰ (基础）>10 mm/5min –Schirmer Ⅱ (反射）>10 mm/5min（鼻粘膜刺激）
• Ⅱ级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较 小，分支间的空间间隔增大
• Ⅲ级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著 增大，增大的间隔足以形成新的结晶
• Ⅳ级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量 、不定型的结晶
• Ⅰ、Ⅱ级为泪膜功能正常，Ⅲ、Ⅳ级为泪膜功能异常 （提示泪液中粘液成分缺乏）