基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理

生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。
➢高危人群的定义:具有以下1项及1项以上的危险因素，即可
视为高危人群（体检表中可体现）：（1）血压测量为高值范
围（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）；（2）
超重或肥胖：BMI≥24kg/m2和/或腰围男男性≥85cm，女性
≥80cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期
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（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头 痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘 憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危 急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后 紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以 采用电话随随访的方式，但需记录随访的情况。
• 分类干预符合国家规范要求。
•
•
血压控制达标
• 90mmHg
收缩压＜140mmHg并舒张压＜
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高血压患者规范管理要求—随访评估
• 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访 （按每季度随访1次进行考核，要求是面对面的随访，在4 次期间开展的随访可以是电话随访，但必须保证四次面对 面的随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上 本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随 访，完善相关的记录表）。
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高血压患者规范管理要求—分类干预
Baidu Nhomakorabea
➢对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新 发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
➢对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现 用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访（可电话随访，但要 记录随访的情况）。
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高血压患者规范管理要求—健康体检
•对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随 访相结合。 •内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视 力、听力和运动功能等进行粗测判断。 •高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，肝肾功能， 血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查、心电图、大便潜 血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛 检查。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健 康体检表。
• 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接 受医务人员的生活方式指导。
• 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张
压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的
因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，
可初步诊断为高血压。
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高血压高危人群管理
➢建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的
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高血压患者规范管理要求—转诊
1．社区初诊高血压转出条件， 符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服 务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：（1）合并严重的临床情况或靶器官 的损害；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患 者；（4） 妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊 断者；（6）因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管 理
一、高血压/糖尿病患者健康管理 总体要求
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高血压患者健康管理
• 服务对象
• 辖区内35岁及以上原发性高血压患者
• 35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。
• 服务内容
• 高血压筛查
• 辖区内35岁及以上居民初诊（每年至少1次） 测量血压。 发现异常，复查或转诊。
➢对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并 发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊 情况（可电话随访，但要记录随访的情况）。
➢对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
象，应就近做紧急处理，将血压降至160／100 mmHg或在原血压基础上降低20%—
25%后尽快转诊；（8）其他难于处理的情况。
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高血压患者规范管理要求—转诊
3.转入条件：综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填 写综合医院高血压患者转诊单，转回社区卫生服务机构， 由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确； （2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控 制稳定。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症 状。
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（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（6）评估高血压患者的危险分层。根据高血压患者的血压 分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临 床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估 计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危 四层。
2．社区随诊高血压转出条件：（1）规律药物治疗2—3个月，降压效果不满意者；
（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较
大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；
（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症；（6） 重度
高血压（收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg）的患者；（7） 高血压危
过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）
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高血压患者规范管理要求
• 按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访（每季 度至少1次）和1次健康体检，年内新建档案患者按 照相应要求次数随访。
• 居民健康档案、随访表与健康体检表设计与记录符 合规范要求，三者相关个人信息保持一致，无逻辑 错误。