妇科子宫肌瘤教学查房新

鉴别诊断：
妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病 子宫恶性肿瘤 卵巢子宫内膜异位症 子宫畸形
治疗方案：
可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长 部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。 治疗的 适应征 1.随访观察：每3~6个月随访一次
肌瘤小无症状 近围绝经期年龄
2.药物治疗
3.手术治疗
GnRH-a 米非司酮片
肌瘤在2个月妊娠大小 症状不明显、无生育要求 围绝经期年龄 肌瘤大于2.5个月妊娠大小 症状明显导致继发性贫血
肌瘤摘除术
子宫切除术
治疗方案
• 适应证
• 方法 • 手术途径
ຫໍສະໝຸດ Baidu
手术治疗
患者47岁，阴道不规则出血已 导致重度贫血，子宫肌瘤直径 大于5CM。
※全子宫切除 ※次全切
※经腹 ※经阴道 ※腹腔镜
查房目标
下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转 时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧 烈且伴发热、恶心。 压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留 5.压迫症状 压迫输尿管：肾盂积水 压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅 6.不孕和流产。 7.贫血。 二、体征 多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。
【诊断】
✿了解子宫肌瘤的病因、病理； ✿了解子宫肌瘤的常见变性； ✿掌握子宫肌瘤的分类； ✿掌握子宫肌瘤的临床表现； ✿熟悉子宫肌瘤的处理原则。
子宫肌瘤
概述
• 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿 瘤。 • 好发年龄：30岁-50岁，20岁以下少见。 • 组织学结构:子宫平滑肌（主要）和纤维 结缔组织增生。
3.手术治疗
肌瘤摘除术
子宫切除术
治疗原则
手术治疗
适用于子宫肌瘤超过2.5月妊娠 子宫大小，或症状明显导致严 重并发症者，肌瘤生长较快怀 疑有恶变等。 ※肌瘤切除 ※全子宫切除 ※次全切
• 适应证
• 方法 • 手术途径
※经腹 ※经阴道 ※腹腔镜
治疗原则
新的治疗观念及方法
促性腺激素释放激素类似物（ GnRH-a） 介入治疗：子宫动脉栓塞、射频 消融刀 高强度超声聚焦刀
【病因】
确切病因尚不清楚 • 雌激素长期刺激 • 孕激素 • 神经中枢活动
【病理】
巨检：实质性球形结节，表面光滑，呈白色 ，质硬，切面呈漩涡状结构。 外面有假包膜
镜检：平滑肌纤维呈皱纹状排列。
自然发展结局： 变性 ----肌瘤失去其原有典型结构时称为
肌瘤变性。 常见五种 玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化
术中剖视子宫见：子宫后壁肌瘤直径约 6.0cm,宫腔内见直径约3.0cm凸起。 术后病检：符合子宫内膜息肉伴不规则增生 ，未见异型增生；子宫肌壁间富细胞平滑 肌瘤伴水肿变性，子宫颈内膜慢性炎。 术后给予抗炎，补液等对症处理。
进行查房
查房后的讨论
诊断依据：
1、月经量多，淋漓不尽十余天； 2、妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，粘膜光滑 ，中等量血液，暗红色；宫颈：肥大，光滑；宫体：中 位，增大如孕2+月大，后壁突起一质硬结节，直径约6CM ，无压痛，活动度可。附件：右侧附件无异常，左侧附 件区触及一直径约4.0CM囊性包块，无压痛 ； 3、血常规:红细胞计数:2.64 *10^12/L↓、血红蛋白:58 G/L↓、红细胞压积:19.2 %↓； 彩超提示子宫大小：85×80×65 MM，宫内回声欠均匀 ，内膜线居中，厚10MM,子宫后壁见60*47MM的低回声 ，境界清，内部回声分布不均匀，CDFI见周边环状血流信 号。双侧附件：右侧卵巢显示不清，左侧卵巢内见大小 41×34MM液性暗区，境界清。盆腔未见液性暗区。
【处理原则】
可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长 部位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。 治疗的 适应征 1.随访观察：每3~6个月随访一次 2.药物治疗
丙酸睾丸酮 甲基睾丸 米非司酮
肌瘤小无症状 近围绝经期年龄
肌瘤在2个月妊娠大小 症状不明显、无生育要求 围绝经期年龄 肌瘤大于2.5个月妊娠大小 症状明显导致继发性贫血
体格检查：T：36.2℃，P：80次/分，R：18 次/分，BP：140/84mmHg，贫血貌，心肺听 诊无异常；腹平软，无压痛及反跳痛，腹部 无异常包块，无移动性浊音。 妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅， 粘膜光滑，中等量血液，暗红色；宫颈：肥 大，光滑；宫体：中位，增大如孕2+月大， 后壁突起一质硬结节，直径约6CM，无压痛 ，活动度可。附件：右侧附件无异常，左侧 附件区触及一直径约4.0cm囊性包块，无压 痛。
思考题：
1、子宫肌瘤的分类？ 2、子宫肌瘤的鉴别诊断？ 3、子宫肌瘤的治疗原则？
教学查房—
子宫肌瘤
新乡市第一人民医院 新乡医学院第五临床学院 妇科：许霄
病例导入：
患者，女，XXX ，47岁； 主诉：月经量多，淋漓不尽十余天。 现病史：平素月经规则，4-5/25天 ，量中，无痛 经，LMP:2018-04-2，量多，伴血块，一直未止 。5年前体检彩超发现子宫肌瘤，直径约2cm， 无月经改变，随访肌瘤呈逐渐增大趋势。2天前 外院复查彩超提示：子宫后壁见52*47mm低回声 团，境界清，左附件处见42*28mm囊性液性暗区 。右附件未见异常回声。 门诊拟“子宫肌瘤、 左卵巢囊肿”收入院，病程中患者无畏寒、发热 ，精神可，饮食睡眠可，二便正常。
• 入院诊断：1.子宫肌瘤2.左卵巢囊肿3.重度 贫血
• 诊疗经过：入院后先予诊刮术，病检：（ 宫颈）极少量浅表破碎的颈管粘膜； （宫 腔）子宫内膜增生紊乱（又称子宫内膜不 规则增生）。排除子宫内膜癌。 输去白细胞悬浮红细胞4u纠正贫血。复查 血常规：血红蛋白:88 g/L。
术前相关检查未见明显异常及手术禁忌 于04-15在全身麻醉下行腹腔镜下全子宫切 除术+左侧卵巢囊肿剥除术。 术中见：子宫居中，增大如孕2+月大小， 形态饱满，后壁见直径约5.0cm凸起，左侧 卵巢囊性增大约5*4*3cm，其内见一囊肿直 径约3.0cm，左侧输卵管及右侧附件外观无 异常。
实验室及其他辅助检查：
血常规( 2018-9-10):红细胞计数:2.64 *10^12/L↓、 血红蛋白:58 g/L↓、红细胞压积:19.2 %↓ 彩超( 2018-9-10)：子宫大小：85×80×65 MM， 宫内回声欠均匀，内膜线居中，厚10MM,子宫后 壁见60*47MM的低回声，境界清，内部回声分布 不均匀，CDFI见周边环状血流信号。双侧附件右 侧卵巢显示不清，左侧卵巢内见大小41×34MM 液性暗区，境界清。盆腔未见液性暗区。
【分类】
按肌瘤生 长部位分
子宫体部 肌瘤(95%) 子宫颈部 肌瘤(5%)
【分类】
按肌瘤与子宫 浆膜下肌 肌层的关系分 瘤占20%.
肌壁间 肌瘤占
60%~70%
黏膜下肌 瘤占10%~15%.
【临床表现】
子宫肌瘤 的临床表 现有哪些？
一、症状 1.月经改变：肌瘤病人最常见的症状。月经周期缩 短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤 和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无 明显月经改变。 2.腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪 及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容 易扪及。 3.白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液擀出。 4.腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有
1.育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等 病史。 2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫 口内或阴道内可见肌瘤。 3.B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。 4.腹腔镜和宫腔镜检查。
【鉴别诊断】
• • • • • • 妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病 子宫恶性肿瘤 卵巢子宫内膜异位症 子宫畸形