代谢性脑病

代谢性脑病多发生于急性与慢性肾功能不全患者，若不及时处理，后果严重。其具体发生机理尚清楚。分析其病因如下：①毒素潴留：由于各种原因造成肾功能衰竭,导致循环系统内毒素得堆积，如H瓜类、肌酸、肌酹等。上述毒素可抑制线粒体得呼吸作用，干扰氧化磷酸化反应，使脑组织氧耗异常、葡萄糖代谢障碍,从而引起精神、神经症状。另外，肾功能衰竭患者血胺类浓度增高，导致周身特别就是脑组织血液循环障碍,酸碱平衡紊乱，水、电解质代谢失调，脑内毛细血管通透性增加，引起神经细胞与胶质细胞膜得特性改变，使脑内毒性物质包括有机酸等大量蓄积，从而阻断胶质细胞得神经传导作用。毒物综合作用致使脑及周围神经发生代谢紊乱而致病;②内分泌活动得异常：肾功能衰竭会引起继发性甲状旁腺功能亢进,JllLPTH升高,PTH被认为就是一种重要得毒素，可以促使细胞钙离子内流，使脑以及外周神经组织钙离子含量增高，改变细胞内外钙离子比例失衡，从而使组织得正常功能受到影响;③电解质紊乱及酸中毒：肾功能不全患者生物膜上Na — K 一ATP酶与钙泵异常，可通过影响神经信息在突触部位得传递而影响脑功能，当低钠血症致脑水肿时，机体又处于代谢性酸中毒与高钾血症得内环境中，即产生大脑功能障碍.昏迷也会进一步加重

（七）失衡综合症

就是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身与神经系统症状为特征得一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动•重者出现抽搐、意识障碍其至昏迷。

1、病因发病机制就是由于血液透析快速清除溶质•导致患者血液溶质浓度

快速下降，血浆渗透压下降•血液与脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转移•从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、透前血肌酢与血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。

2、治疗

（1）轻者仅需减慢血流速度•以减少溶质清除•减轻血浆渗透压与pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖,并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。

⑵重者（出现抽搐、意识障碍与昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起得昏迷一般于24小时内好转。

3、预防针对高危人群采取预防措施，就是避免发生透析失衡综合症得关键。

（1）首次透析患者:避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%〜40%以内。建议采用低效透析方法•包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2〜3小时内）、应用而积小得透析器等。

⑵维持性透析患者:采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合得发生率。另外，规律与充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。

人体得绝大数细胞并不直接与外界环境相接触,它们直接接触得就是细胞外液。因此细胞外液成为体内细胞直接接触得环境，在生理学中称之为内

环境。内环境得各种物理得与化学得因素就是保持相对稳定得,称为内环境得稳态。在髙等动物中，内环境得稳态就是细胞能维持正常生理功能得必要条件,也就是整个机体能维持正常生命活动得必要条件。内环境稳态得保持•就是机体各个细胞、器官与系统得活动. 以及机体与环境相互作用得结果。

代谢障碍

一、代谢性脑病得定义与原因

在意识障碍得原因中，除颅内病变外，还有由颅外病变而致者。颅外病变主要就是由于脑神经细胞得代谢障碍引起机能低下。因为神经细胞得主要能量就是葡萄糖与0：,所以低氧状态，低血糖，由此引发得脑循环障碍（脱水、血压低下、心律不齐等）所致得脑缺血、呼吸障碍就是最重要得。胰岛细胞瘤、酒精中毒、胰岛素注射、降血糖药、抗心律不齐药等为低血糖得原因。此外，使脑细胞代谢障碍得因素，包括使有害物质产生增加得肝、肾疾病，内分泌异常（甲状腺、垂体、肾上腺皮质系统、甲状旁腺、胰疾病）、电解质异常（低Na血症＜125mEq/L、高Na血症＞

170mEq / L、高Ca血症〉13. 5mg / dl,低P血症〈1. 5mg / dl）、

酸碱平衡障碍（酸中毒、碱中毒）、血浆渗透压异常（非酮性高血糖性高渗性昏睡等），维生素B】、烟酸缺乏、热射病、低体温等，以这些为原因而继发性地产生机能障碍时，称为代谢性脑病。

一、诊察要点

代谢性脑病得诊断，首先要除外脑得器质性病变。有意识障碍得患者无神经学定位体征（共同偏视、运动瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等）。出现

震颤、扑翼样震颤、肌阵挛等不随意运动，但对光反射存在时,可否定器质性脑疾病，而考虑代谢性脑病。代谢性脑病通过治疗原因性疾病而使病情得到改善，但即使不能治疗原因疾病，也可通过各个代谢异常得机制来治疗，也会使其改善,可见原因诊断就是重要得。

1.问诊听取基础疾病与既往史极为重要，因为慢性代谢性疾病往往会成为意识障碍得原因，所以通过问诊（包括家族史）可获得关于基础疾病得其重症度得情报，也有时只靠问诊便可诊断。其中勿忘询问发病年龄、发病方式、经过、使用得药物以及饮洒史也很重要。

2.主要症状

（1）意识障碍意识障碍可分为意识水平低下（意识混浊）与意识经验

得变化（意识变貌）。前者可获得意识清晰度得变化，后者表现为轻度得意识混浊。对外界变得不能正确认识、思考歪曲、混乱、言行也可被抑制得异常状态。代谢性脑病就是两者混在而出现得结果,根据脑机能障碍程度，意识障碍得重症度也发生变化。轻度时，注意力、定向力、记忆力均障碍，中等度以上时，出现兴奋或请妄等，进而恶化呈昏睡。在意识障碍得评价中，除日本昏睡打分法（Japan a Scale, jcs）得3. 3-9度方式外，还有加进意识变貌得肝性脑病得昏睡度分类

（犬山学术讨论会）等。轻度意识障碍有时与痴呆、抑郁症得鉴别困难。（2）生命体征与身体所见确认血压、脉搏、体温之外。应注意呼吸异常。低体温就是指身体中心温度（直肠温度）34°C以下得状态。可在低血糖、Wemicke脑病、糖尿病性酮性酸中毒等时见到，身体中心体温

26°C以下得意识障碍提示预后不良。有呼吸异常时，通常为过度呼吸状