农村留守儿童心理健康调查表

农村留守儿童调查问卷

本问卷为无记名调查问卷，只需要被调查者真实勾选相应的问题即可！你的性别：①男②女

年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁

1、你父母打工的情况？

①母亲外出打工②父亲外出打工③父母双方都外出打工

2、你与谁住在一起？

①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑、舅舅等

⑤自己⑥其他

3、父亲（或母亲）不在家的生活，你感觉怎样？

①不适应②孤独无助③无所谓

4、你对父母外出打工是怎么想的

①理解②不希望父母外出打工③不知道

5、在学习上遇到困难，你会选择什么方式解决？

①求助老师②求助同学③求助家人④自己解决

6、你在学校的成绩如何？

①优等②中等③中等以下

7、是否有厌学情绪？

①偶尔②有时③经常④没有

8、课外是否进行学习辅导？

①偶尔②有③经常

9、是否干农活和家务活？

①偶尔②有时③经常④没有

10、当你遇到困难了你告诉谁？

①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他