产科术后镇痛
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4
Post-Delivery Pain (Mean pain scores for first 24 hours after delivery)
Eisenach JC, et al. Pain 140:87-94 2008
5
剖宫产术后疼痛管理目标：
达到术后疼痛评分保持小于3分（总分10分） 临床现实工作中和研究显示这些镇痛方面的目标在剖腹产 手术通常没有达到 按照现行疼痛管理条例来进行术后疼痛管理通常（只能够） 达到不完全缓解（程度）
25
切口用药
切口用药可能比全身用药更有效 双氯芬酸：剖腹产伤口滴注（300mg/48h） 可较大程度的 减少阿片类药物用药且比静脉用同等剂量药物术后镇痛更 有效 酮络酸：低剂量（30mg/24h）用于手术伤口显示出巨大 的镇痛作用和抗炎作用（减少剖腹产术后的白介-6和白介 -10的升高）
23
在手术时实行腹横肌平面阻滞可减少全麻下，以及没有鞘 内注射吗啡的椎管内麻醉下剖腹产患者的疼痛和镇痛 在已接受鞘内注射吗啡和多模式镇痛的妇女，腹横肌平面 阻滞有最低限度额外镇痛效果 有研究显示TAP阻滞的剖腹产术后镇痛较鞘内注射吗啡效 果差
24
用于治疗性镇痛的TAP阻滞，可处理剖腹产椎管内麻醉减 退后的爆发性疼痛也降低逐步增加的阿片类药物剂量和阿 片类药物相关的副作用 TAP阻滞弱点：只对躯体痛有效， 内脏痛无效 单剂量罗哌卡因和布比卡因TAP阻滞的有效时间在12小时 以内
早期下床活动、愉快的心情等，能促进其分泌
• 疼痛、焦虑、疲劳会抑制PRL分泌
镇痛效果良好的产妇术后血浆PRL分泌水平较镇痛差者增 多，良好的镇痛能改善血浆PRL的分泌；从而缩短初乳时 间、增加乳量，促进早泌乳，提高母乳哺乳率
9
小结
• 良好的剖腹产术后镇痛提高产妇的活动能力、利于早
期哺乳增加其与新生儿的交流
6
剖宫产术后疼痛产生机理
7
剖宫产术后镇痛益处
• 泌乳： 乳汁的产生与分泌是受内分泌、生理、环境
及遗传等诸多因素影响的神经内分泌调节过程
•产后乳汁分泌主要是由于垂体泌乳素、糖皮质激素、
雌激素等对乳腺细胞上泌乳素受体的作用，血浆催乳素（PRL) 是促进乳腺发育、引起并维持泌乳的最主要因素
8
• 产后PRL水平受到诸多因素的影响，如睡眠、新生儿吸吮
•镇痛的有效性 •药物对新生儿的影响（乳汁透过情况） •药物选择根据有效性和其与母乳喂养的兼容
性来选择
12
新生儿药物接触的表示
新生儿药物接触用绝对剂量或相对剂量来表示:
绝对剂量是乳汁药物浓度 × 每天乳汁摄入体积 ( ml/kg/day)
相对剂量是绝对剂量除以母亲药量(mg/kg/day)，是标准 的将母亲和新生儿药量联合起来的方法
17
产科镇痛药物的选择
吗啡： 有很高的乳汁血浆比率(1-4 %)，但其低生物利用率 (~25%)限制了新生儿对其的暴露量 哌替啶： 在很长的半衰期(t ½ ±70 h)内代谢生成活性哌替啶对新生 儿行为有影响。哌替啶最好限制，小剂量使用（12.525mg治疗寒战）或者不用
18
芬太尼： 极少向乳汁转移(RID of 0.9-1.7%)，半衰期很短且很快再 分布，被认为可用于哺乳，且是母乳喂养情况下首选的静 脉阿片类药物 羟考酮和氢可酮： 已广泛用于哺乳妇女而未见母乳喂养的新生儿发生严重不 良反应的报道，因此，相对于可待因而言是一种更好的口 服阿片类制剂
百度文库21
局部麻醉药较少进入乳汁。罗哌卡因可能是最适合的长效 局部麻醉药，其蛋白结合率高，极少进入乳汁
22
剖宫产术后镇痛方式
腹横肌平面阻滞（TAP)： 侧腹壁由三层肌肉组成腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其 筋膜鞘。支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之 间的神经筋膜层。在此神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前 腹壁神经，提供良好的腹壁镇痛，此腹壁区域阻滞新方法， 称为腹横肌平面阻滞
相对剂量>10%则应该得到关注
大多数术后镇痛药小于这个限值
13
新生儿体内药物照射取决于母亲、药物和新生儿本身的一些因素 药物单剂量或者重复常规使用、母亲和新生儿的药代动力学、乳汁-血 浆含量比率、生物利用率
14
新生儿药物代谢特点
新生儿由于血浆蛋白结合率低，肝脏氧化还原能力低，肾 清除功能低，因此对药物很敏感 早产儿的药物清除能力有很大程度的下降，而且个体差异 很明显
19
NSAIDS类药物
分子量大、蛋白结合率高，半衰期短、已安全使 用很长时间。与阿片类药物相比很少转移到乳汁 所以极少转移到新生儿体内。美国儿科协会和母 乳喂养医学认为NSAIDS类药物可用于哺乳妇女
20
布诺芬：相对剂量为0.6，半衰期为2小时 酮咯酸：相对剂量为0.2-0.4 塞来昔布：很少转移到乳汁（相对剂量是0.3）如果用于 哺乳期妇女，被视为安全的 对乙酰氨基酚：副作用很少的药物，相对剂量为1-2% 目前无对新生儿有害的报道。对乙酰氨基酚被认为适合于 哺乳妇女用药，但在早产儿和肝功障碍的新生儿需要谨慎 加巴喷丁:相对剂量是2.3%可能造成新生儿镇静 常规用量尤其是高剂量用加巴喷丁需要谨慎
• 产后早期行走避免长时间制动，有利于降低产后血栓
形成
• 有效的术后疼痛管理也是优质护理必不可少的一部分
10
产后早期选择母乳喂养，母婴双方受益 母亲的益处在于： 可降低血浆皮质醇，降低血压，增强宫缩，促进子宫恢 复，增加泌乳 新生儿： 提供更好的营养，增加母子交流，增强免疫力和提高 认知水平
11
产科术后镇痛用药关注点
产科术后镇痛进展
1
前言 术后镇痛药物对新生儿影响 剖宫产术后镇痛药物选择 剖宫产术后镇痛方式 椎管内阿片类药物镇痛 不同国家术后镇痛方式 不同镇痛方式比较
2
前言
剖宫产术后疼痛是产妇关心的重点 中国的剖宫产率是世界第一达46.2%
3
VAS术后疼痛评分程度分级
1-3分为轻度疼痛 4-6分为中度疼痛 7分以上重度疼痛
15
降低新生儿药物接触的措施：
通过最有效用药途径（椎管内、口服阿片类药物） 使用药物的最低有效剂量 了解母乳喂养生理和药物转移（避免在血药浓度峰值时刻 哺乳，在用药前哺乳或者短时间不进行母乳喂养） 选择低乳汁转移的药物 选用有长时间安全使用记录的药物
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阿片类药物产科术后镇痛概要
所有阿片类药物均进入乳汁进而喂给新生儿，都 有可能引起新生儿镇静和阿片类药物相关副作用
Post-Delivery Pain (Mean pain scores for first 24 hours after delivery)
Eisenach JC, et al. Pain 140:87-94 2008
5
剖宫产术后疼痛管理目标：
达到术后疼痛评分保持小于3分（总分10分） 临床现实工作中和研究显示这些镇痛方面的目标在剖腹产 手术通常没有达到 按照现行疼痛管理条例来进行术后疼痛管理通常（只能够） 达到不完全缓解（程度）
25
切口用药
切口用药可能比全身用药更有效 双氯芬酸：剖腹产伤口滴注（300mg/48h） 可较大程度的 减少阿片类药物用药且比静脉用同等剂量药物术后镇痛更 有效 酮络酸：低剂量（30mg/24h）用于手术伤口显示出巨大 的镇痛作用和抗炎作用（减少剖腹产术后的白介-6和白介 -10的升高）
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在手术时实行腹横肌平面阻滞可减少全麻下，以及没有鞘 内注射吗啡的椎管内麻醉下剖腹产患者的疼痛和镇痛 在已接受鞘内注射吗啡和多模式镇痛的妇女，腹横肌平面 阻滞有最低限度额外镇痛效果 有研究显示TAP阻滞的剖腹产术后镇痛较鞘内注射吗啡效 果差
24
用于治疗性镇痛的TAP阻滞，可处理剖腹产椎管内麻醉减 退后的爆发性疼痛也降低逐步增加的阿片类药物剂量和阿 片类药物相关的副作用 TAP阻滞弱点：只对躯体痛有效， 内脏痛无效 单剂量罗哌卡因和布比卡因TAP阻滞的有效时间在12小时 以内
早期下床活动、愉快的心情等，能促进其分泌
• 疼痛、焦虑、疲劳会抑制PRL分泌
镇痛效果良好的产妇术后血浆PRL分泌水平较镇痛差者增 多，良好的镇痛能改善血浆PRL的分泌；从而缩短初乳时 间、增加乳量，促进早泌乳，提高母乳哺乳率
9
小结
• 良好的剖腹产术后镇痛提高产妇的活动能力、利于早
期哺乳增加其与新生儿的交流
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剖宫产术后疼痛产生机理
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剖宫产术后镇痛益处
• 泌乳： 乳汁的产生与分泌是受内分泌、生理、环境
及遗传等诸多因素影响的神经内分泌调节过程
•产后乳汁分泌主要是由于垂体泌乳素、糖皮质激素、
雌激素等对乳腺细胞上泌乳素受体的作用，血浆催乳素（PRL) 是促进乳腺发育、引起并维持泌乳的最主要因素
8
• 产后PRL水平受到诸多因素的影响，如睡眠、新生儿吸吮
•镇痛的有效性 •药物对新生儿的影响（乳汁透过情况） •药物选择根据有效性和其与母乳喂养的兼容
性来选择
12
新生儿药物接触的表示
新生儿药物接触用绝对剂量或相对剂量来表示:
绝对剂量是乳汁药物浓度 × 每天乳汁摄入体积 ( ml/kg/day)
相对剂量是绝对剂量除以母亲药量(mg/kg/day)，是标准 的将母亲和新生儿药量联合起来的方法
17
产科镇痛药物的选择
吗啡： 有很高的乳汁血浆比率(1-4 %)，但其低生物利用率 (~25%)限制了新生儿对其的暴露量 哌替啶： 在很长的半衰期(t ½ ±70 h)内代谢生成活性哌替啶对新生 儿行为有影响。哌替啶最好限制，小剂量使用（12.525mg治疗寒战）或者不用
18
芬太尼： 极少向乳汁转移(RID of 0.9-1.7%)，半衰期很短且很快再 分布，被认为可用于哺乳，且是母乳喂养情况下首选的静 脉阿片类药物 羟考酮和氢可酮： 已广泛用于哺乳妇女而未见母乳喂养的新生儿发生严重不 良反应的报道，因此，相对于可待因而言是一种更好的口 服阿片类制剂
百度文库21
局部麻醉药较少进入乳汁。罗哌卡因可能是最适合的长效 局部麻醉药，其蛋白结合率高，极少进入乳汁
22
剖宫产术后镇痛方式
腹横肌平面阻滞（TAP)： 侧腹壁由三层肌肉组成腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其 筋膜鞘。支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之 间的神经筋膜层。在此神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前 腹壁神经，提供良好的腹壁镇痛，此腹壁区域阻滞新方法， 称为腹横肌平面阻滞
相对剂量>10%则应该得到关注
大多数术后镇痛药小于这个限值
13
新生儿体内药物照射取决于母亲、药物和新生儿本身的一些因素 药物单剂量或者重复常规使用、母亲和新生儿的药代动力学、乳汁-血 浆含量比率、生物利用率
14
新生儿药物代谢特点
新生儿由于血浆蛋白结合率低，肝脏氧化还原能力低，肾 清除功能低，因此对药物很敏感 早产儿的药物清除能力有很大程度的下降，而且个体差异 很明显
19
NSAIDS类药物
分子量大、蛋白结合率高，半衰期短、已安全使 用很长时间。与阿片类药物相比很少转移到乳汁 所以极少转移到新生儿体内。美国儿科协会和母 乳喂养医学认为NSAIDS类药物可用于哺乳妇女
20
布诺芬：相对剂量为0.6，半衰期为2小时 酮咯酸：相对剂量为0.2-0.4 塞来昔布：很少转移到乳汁（相对剂量是0.3）如果用于 哺乳期妇女，被视为安全的 对乙酰氨基酚：副作用很少的药物，相对剂量为1-2% 目前无对新生儿有害的报道。对乙酰氨基酚被认为适合于 哺乳妇女用药，但在早产儿和肝功障碍的新生儿需要谨慎 加巴喷丁:相对剂量是2.3%可能造成新生儿镇静 常规用量尤其是高剂量用加巴喷丁需要谨慎
• 产后早期行走避免长时间制动，有利于降低产后血栓
形成
• 有效的术后疼痛管理也是优质护理必不可少的一部分
10
产后早期选择母乳喂养，母婴双方受益 母亲的益处在于： 可降低血浆皮质醇，降低血压，增强宫缩，促进子宫恢 复，增加泌乳 新生儿： 提供更好的营养，增加母子交流，增强免疫力和提高 认知水平
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产科术后镇痛用药关注点
产科术后镇痛进展
1
前言 术后镇痛药物对新生儿影响 剖宫产术后镇痛药物选择 剖宫产术后镇痛方式 椎管内阿片类药物镇痛 不同国家术后镇痛方式 不同镇痛方式比较
2
前言
剖宫产术后疼痛是产妇关心的重点 中国的剖宫产率是世界第一达46.2%
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VAS术后疼痛评分程度分级
1-3分为轻度疼痛 4-6分为中度疼痛 7分以上重度疼痛
15
降低新生儿药物接触的措施：
通过最有效用药途径（椎管内、口服阿片类药物） 使用药物的最低有效剂量 了解母乳喂养生理和药物转移（避免在血药浓度峰值时刻 哺乳，在用药前哺乳或者短时间不进行母乳喂养） 选择低乳汁转移的药物 选用有长时间安全使用记录的药物
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阿片类药物产科术后镇痛概要
所有阿片类药物均进入乳汁进而喂给新生儿，都 有可能引起新生儿镇静和阿片类药物相关副作用