病历书写规范ppt
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护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
最新病历书写基本规范ppt课件
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定
案科病历管理规定 ……….
4
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
评析 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应 该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右 上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既 往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后， 即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二 指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为 好。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准， 可以立即实施相应的医疗措施。
本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。
7
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到 与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任
评析
详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例 主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外 乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为 错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。
27
主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹 探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。
案科病历管理规定 ……….
4
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
评析 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应 该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右 上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既 往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后， 即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二 指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为 好。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准， 可以立即实施相应的医疗措施。
本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。
7
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到 与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任
评析
详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例 主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外 乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为 错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。
27
主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹 探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。
病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写规范培训ppt课件
04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。
病历书写规范版 ppt课件
▪ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
▪ 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
▪ 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿 童”字样。
附： 十问歌赋（中医）
一问寒热二问汗， 三问头身四问便。 五问饮食六胸腹， 七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因， 再兼服药参机变。 妇女尤必问经期， 迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。
▪ 第十八条 入院记录的要求及内容。
▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。
▪ （十）书写入院记录的医师签名。
▪ 疾病诊断填写要求：
• 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； • 主要疾病放在前，次要疾病放在后； • 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； • 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； • 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； • 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； • 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； • 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
▪ 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同 一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 ；
▪ 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。
▪ 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（ 不能写为“同第一次入院记录”）。
病历的书写规范补充PPT课件
疼痛评估
定期评估患者疼痛程度，采取 相应措施缓解疼痛。
并发症预防措施介绍
感染预防
严格执行无菌操作，合理使用抗生素，加强 伤口护理等措施，降低感染风险。
出血预防
手术过程中精细操作，彻底止血，术后密切 观察伤口出血情况，及时处理。
血栓形成预防
鼓励患者早期活动，使用抗凝药物等措施， 降低血栓形成风险。
其他并发症预防
手术结果记录
详细记录手术完成情况、 切除组织或器官的名称、 数量、大小等，为后续治 疗提供依据。
术后观察指标设置和监测
生命体征监测
包括体温、心率、呼吸、血压 等指标的监测，确保患者生命
体征平稳。
伤口观察
观察伤口有无渗血、感染等情 况，及时处理并记录。
引流管护理
确保引流管通畅，观察引流液 的颜色、量、性质等，并记录 。
对于敏感问题，要尊重患者隐 私，注意询问方式
体格检查结果记录要点
按照系统或部位进行有序记录 记录与诊断相关的关键阴性体征
描述异常体征时要具体、准确，使用医学术语 注意记录体格检查过程中的患者反应和合作程度
辅助检查报告整合策略
汇总各类辅助检查报告，如实 验室检验、影像学检查等
分析检查结果，提取与诊断相 关的信息
病历应及时书写和更新，确保 诊疗信息的实时性和有效性。
病历书写应符合医学术语和规 范，避免使用非专业用语和缩 写，保持字迹清晰、易读。
常见问题分析及改进建议
问题一
病历不完整。改进建议：加强医生 培训，提高医生对病历完整性重要 性的认识；建立病历质控小组，定 期抽查病历并反馈问题。
问题二
病历记录不准确。改进建议：加强 医生与患者的沟通，确保获取准确 信息；提高医生临床技能和诊断水 平，减少误诊和漏诊。
定期评估患者疼痛程度，采取 相应措施缓解疼痛。
并发症预防措施介绍
感染预防
严格执行无菌操作，合理使用抗生素，加强 伤口护理等措施，降低感染风险。
出血预防
手术过程中精细操作，彻底止血，术后密切 观察伤口出血情况，及时处理。
血栓形成预防
鼓励患者早期活动，使用抗凝药物等措施， 降低血栓形成风险。
其他并发症预防
手术结果记录
详细记录手术完成情况、 切除组织或器官的名称、 数量、大小等，为后续治 疗提供依据。
术后观察指标设置和监测
生命体征监测
包括体温、心率、呼吸、血压 等指标的监测，确保患者生命
体征平稳。
伤口观察
观察伤口有无渗血、感染等情 况，及时处理并记录。
引流管护理
确保引流管通畅，观察引流液 的颜色、量、性质等，并记录 。
对于敏感问题，要尊重患者隐 私，注意询问方式
体格检查结果记录要点
按照系统或部位进行有序记录 记录与诊断相关的关键阴性体征
描述异常体征时要具体、准确，使用医学术语 注意记录体格检查过程中的患者反应和合作程度
辅助检查报告整合策略
汇总各类辅助检查报告，如实 验室检验、影像学检查等
分析检查结果，提取与诊断相 关的信息
病历应及时书写和更新，确保 诊疗信息的实时性和有效性。
病历书写应符合医学术语和规 范，避免使用非专业用语和缩 写，保持字迹清晰、易读。
常见问题分析及改进建议
问题一
病历不完整。改进建议：加强医生 培训，提高医生对病历完整性重要 性的认识；建立病历质控小组，定 期抽查病历并反馈问题。
问题二
病历记录不准确。改进建议：加强 医生与患者的沟通，确保获取准确 信息；提高医生临床技能和诊断水 平，减少误诊和漏诊。
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
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过敏史
入院时间
年-月-日-时-分
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
病历记录时间
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
主诉
症状（或体征）（增加内容）及 持续时间。（≤20个字）
已确诊的慢性病复诊病例，无症 状体征时，主诉可写作：确诊 ××病×个月，为复诊再次入院。
现病史
（本次疾病的发生、演变、诊疗、一 般情况。）
移动度
四肢
心脏 ： 位于左侧锁骨中 肺脏 线内2-3cm，
神经系统
专科检查
从上到下、 左到右
视触扣听
突出专科特 色、精炼
2
首次病程
时间*****
首次病程记录（8h）
患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断（诊断分析）： ≥ 3个
诊疗计划：
1.护理:
住院病历书写规范
骨伤科：谢静萍
What time?
入院记录：24小时内
主任、副主任医师查房：72小时内
首次病程：8小时内
会诊记录：48小时内
主治医师首次查房：48小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：即刻 交接班记录：接班后24小时内
死亡记录：24小时内 出院记录：24小时内 抢救记录：6小时内
谢谢大家的观看
• 若患者存在两个以上不相关的未 愈疾病时，虽与本次疾病无紧密 关系，但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以 记录。
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分， 头部
血管
血压：mmHg
一般情况
眼部、耳部、鼻 腹部 部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结 ：大小、边界、质地、 颈部、胸部
2.饮食：普食
3.化验：
4.检查：
5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范
措施。
6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案
与患者或家属沟通，表示同意。
医生签名***
3
病程记录
目录
1 •病程记录的书写要求 2 •三级医生查房记录 3 •主治医师查房记录 4 •住院医生查房记录 5 •抢救记录
准确 及时
真实
完整
客观
基本 要求
规范
目录
入院记录 首次病程 病程记录 出院记录
1
入院记录
基本信息
入 院 记 录（ 24h ）
家族史
体格检查
主诉
婚育史
专科情况
现病史
既往史
辅助检查
月经史
个人史
初步诊断，最后诊断
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 名族 住址
省+市/县
工作单位
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和 出院当天的病程记录
三级查房记录书写要求
一 病情的分析意见
三 预后的判断
二
重要医嘱及更改医 嘱的理由
主治医师查房记录书写要求 (48h)
首次查房记录时间要求
病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内
主治医师查房记录书写要求
病危者 ：至少每天一次 病重者：每日一次或隔日一次 一般病人：每周1−2次
主任医师查房记录书写要求(72h)
首次查房记录时间要 求天 病 重 者——48小时以 内 病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
•病情变化情况 •抢救时间及措施 •参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属 姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 •抢救记录时间具体到分钟 •如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明
与手术相关病历的书写要求 手术前一天
• 主管医师查看病人的病程记录 • 第一术者查看病人的记录
• 麻醉师查看病人的记录 • 术前小结
• 术前讨论（中等以上的手术） • 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名
与手术相关病历的书写要求 手术后
•手术记录（24h） •术后首次病程（即刻） •术后连记三天病程 •术后三天内有上级医师查看病人的记录
病程记录书写要求
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别 诊断、诊疗计划。 病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次 一般病人每天或隔日一次
病情稳定的慢性病患者每周2次
病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意 见
病程记录书写要求
记录诊治过程中须向患者及家属交待的 病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈 话情况）
术后首次病程
1、手术的时间 2、术中的诊断 3、麻醉方式 4、手术方式 5、手术简要经过 6、术后处理措施 7、引流物情况 8、术后当特别注意观察的事项 9、患者返回病房的情况
4
出院小结
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